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AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO DE

ENFERMAGEM EM AMPUTAÇÃO DE MEMBRO


INFERIOR: CONDUTA E ACOMPANHAMENTO
DE LESÃO POR ÚLCERA DE PRESSÃO

Estefania da Costa Santana*

Josenira Nascimento Silva**

Maristela Silva Melo Santos***

Thais Freitas Barreto****

Resumo
O Diabetes Mellitus ainda é considerado um grave problema de saúde pública não só no Brasil,
mas, também, no mundo, sendo que há uma crescente incidência em relação à sua complexidade.
O DM é uma situação muito peculiar e a ausência de cuidados específicos, muitas vezes, pode
levar o indivíduo a um agravamento de sua situação. Por ser uma síndrome de etiologia múltipla
e caracterizada por hiperglicemia crônica, suas consequências são em longo prazo e incluem dis-
função e falência de vários órgãos. Nesta perspectiva, o presente estudo teve como objetivo geral
apresentar e discutir, com base em evidências científicas, o tratamento desenvolvido em um pa-
ciente portador de DM amputado por lesões causadas por úlcera de pressão em MMII. Os dados
apresentados foram coletados no município de Simão Dias (SE), na zona urbana, no domicílio
do portador de DM, no Posto de Saúde da Família (PSF) e na Unidade de Pronto Atendimento
(UPA) do referido município. Foi sujeito do estudo um homem que apresentava 51 anos, na épo-
ca das informações coletadas, diabético, hipertenso e com membro inferior amputado. O indiví-
duo aqui analisado apresenta um histórico clínico complexo. Apesar desse complexo andamento
no tratamento medicamentoso, os protocolos de enfermagem utilizados estão condizentes com

* Enfermeira. Especialista em Enfermagem Dermatológica pela Atualiza Cursos. E-mail: stezinhacosta@


hotmail.com
** Enfermeira. Especialista em Enfermagem Dermatológica pela Atualiza Cursos. E-mail: josenirasilva5@
gmail.com
*** Enfermeira. Especialista em Enfermagem Dermatológica pela Atualiza Cursos. E-mail: marys.melo@
hotmail.com
**** Enfermeira. Especialista em Enfermagem Dermatológica pela Atualiza Cursos. E-mail: freitas-
thais1319@gmail.com

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SANTANA, E.C.; SILVA, J.N.; SANTOS, M.S.M.; BARRETO, T.F. | Avaliação da evolução do tratamento de enfermagem em amputação...

os apresentados na literatura e demonstram que, apesar das amputações, o processo infeccioso de


cicatrização sofreu melhora graças a essa intervenção de cuidado.

Palavras-chave: Diabetes Mellitus. Pé Diabético. Cuidados de Enfermagem.

1. Introdução O DM é uma situação muito peculiar e a ausência


de cuidados específicos, muitas vezes, pode levar
Ao longo dos anos, o conceito de saúde sofreu di-
o indivíduo a um agravamento de sua situação.
versas transformações. Atualmente, é consenso
Por ser uma síndrome de etiologia múltipla e ca-
científico que se prevenir de doenças é apresen-
racterizada por hiperglicemia crônica, suas conse-
tar-se em um estado de completo bem-estar físi-
quências são em longo prazo e incluem disfunção
co, biológico, mental e social, e não, como muitos
e falência de vários órgãos. Além disso, as compli-
ainda acreditam, apenas à ausência de doença. Por
cações crônicas podem se relacionar às situações
meio da prevenção, o indivíduo mostrar-se em um
vasculares que podem atingir a retina e os rins,
estado de relativo equilíbrio, resultando em um
bem como a pressão arterial sistêmica, além de
ajustamento dinâmico e satisfatório às forças que
ocasionar dislipidemias e neuropatias, chegando,
tendem a perturbá-lo. Não é um inter-relaciona-
também, a acometer o Sistema Nervoso Periféri-
mento passivo entre a matéria orgânica e as forças co. Esse tipo de neuropatia pode, também, causar
que agem sobre ela, mas, sim, uma resposta ativa alterações na pele e na estrutura osteoarticular dos
do organismo no sentido de um reajustamento. pés, o que, muitas vezes, ocasiona a formação de
Muitas vezes, o nosso organismo pode respon- úlceras nos membros inferiores (MMII).
der de forma a sinalizar a ausência do equilíbrio, A evolução desta situação pode ocasionar com-
principalmente, ao se tratar de patologias especí- plicações, formando, então, uma úlcera tópica em
ficas, como é o caso do Diabetes Mellitus (DM). local de pressão e fricção, lesando a pele e croni-
Esta é uma condição crônica que surge, por exem- ficando a ferida, que tem sua cicatrização com-
plo, quando o pâncreas se torna incapaz de pro- prometida devido a diversos traumas repetidos e
duzir a insulina, caracterizando o tipo 1 da doen- à possibilidade de isquemia. Caso a evolução não
ça ou o diabetes insulinodependente. Há também seja contornável, podem, inclusive, ocorrer com-
a possibilidade, nesta síndrome, de o organismo plicações mais graves, como as amputações. Este
ser incapaz de fazer o uso adequado do hormô- fato é relevante, tendo em vista que o risco que
nio produzido, caracterizando, então, o tipo 2 da portadores de DM apresentam de amputar mem-
patologia ou também chamado de diabetes não bros é cerca de quarenta vezes maior do que em
insulinodependente. O tipo 2 da patologia é pre- indivíduos normais e, após três anos de amputação
dominante na população, atingindo cerca de 90% de MMII, há uma queda na taxa de sobrevida, bem
dos casos e pode-se relacionar diretamente aos como a taxa de mortalidade em cinco anos perma-
hábitos alimentares. nece elevada (ALMEIDA et al., 2013).
O DM ainda é considerado como um grave pro- Sendo assim, pode-se apontar que o pé diabético
blema de saúde pública não só no Brasil, mas, tam- relaciona-se como um dos agravos mais incidentes
bém, no mundo, sendo que há uma crescente inci- em portadores de DM. Entretanto, esta situação
dência em relação à sua complexidade. De acordo pode ser contornada, já que a maioria dos proble-
com Carvalho, Silva e Coelho (2015), no ano de mas ligados ao pé diabético é passível de prevenção,
2000, cerca de 150 milhões de pessoas foram des- através de medidas simples, dentre elas, a educação
cobertas como diabéticas em todo o mundo. do paciente e dos familiares, além da conscientiza-

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ção da equipe de saúde em identificar o pé em ris- b | Dados secundários: pesquisa em documen-


co e intervenção precoce em caso de lesões. Deste tos institucionais, como relatórios, prontuá-
modo, pode-se constatar que o profissional de en- rios e exames do paciente. Esta fonte se pres-
fermagem apresenta um papel fundamental no que tou à caracterização do indivíduo e de forma
tange ao cuidado holístico do paciente, principal- a esclarecer sua situação de saúde, evolução
mente, em casos como nos dos portadores de DM. da doença e procedimentos tomados pela
Nesta perspectiva, o presente estudo teve como ob- equipe de saúde, sempre na tentativa de me-
jetivo geral apresentar e discutir, com base em evi- lhor elucidar sua situação.
dências científicas, o tratamento desenvolvido em A análise dos dados foi realizada de forma a des-
um paciente portador de DM amputado por lesões crever as respostas dadas pelos entrevistados refe-
causadas por úlcera de pressão em MMII.
rentes aos dados sociais do indivíduo pesquisado e
de todas as informações adquiridas de relatórios,
2. Metodologia prontuários e quaisquer outros dados de saúde.
O presente trabalho apresenta-se na forma de es-
Por se tratar de uma continuidade de estudo, o
tudo de caso, com uma abordagem metodológica
presente trabalho contou com o aprofundamento
qualitativa e exploratória. Os dados apresentados
de um projeto anterior, que passou pela avaliação
foram coletados no município de Simão Dias (SE),
na zona urbana, no domicílio do portador de DM, do Comitê de Ética em Pesquisa, da Faculdade de
no Posto de Saúde da Família (PSF) e na Unidade Ciências Humanas e Sociais, sendo registrado sob
de Pronto Atendimento (UPA) do referido municí- o nº 0371-2014 recebendo, então, a permissão para
pio. Além disso, os dados hospitalares e cirúrgicos ser executado.
foram obtidos no Hospital de Urgência de Sergipe
Desta forma, a pesquisa seguiu os padrões éticos
(HUSE), localizado no município de Aracaju (SE)
estipulados pela referida instituição de ensino e
e também no Hospital Regional de Itabaiana, situa-
contou com a aplicação do TCLE para todos os
do no município de Itabaiana (SE).
indivíduos participantes, que, por sua vez, sempre
Foi sujeito do estudo um homem que apresentava foram informados do teor da pesquisa, concordan-
51 anos na época das informações coletadas, dia- do em participar, de forma espontânea.
bético, hipertenso e com membro inferior ampu-
tado. As informações foram coletadas em agosto e Foi dada garantia a todos os envolvidos de que po-
setembro de 2014 e datam a partir do ano de 2002. deriam, a qualquer momento, desistir da partici-
Os dados obtidos advieram de várias fontes, sendo pação sem ônus ou sem interferência de qualquer
classificados pelo pesquisador em dois grupos: da- órgão ou instituição. Também foi assegurado a
dos primários e dados secundários. todos os participantes o sigilo dos dados pessoais,
ficando cientes da possibilidade de publicação dos
a | Dados primários: entrevista estruturada do pa-
dados científicos, mas sempre de forma a preservar
ciente e profissionais da saúde que o assistiram.
o anonimato deles.
A entrevista ocorreu com perguntas que visaram
ao esclarecimento das dúvidas do pesquisador em 3. Resultados e Discussão
relação ao desenvolvimento e cuidado das feridas
apresentadas pelo paciente. Todos os entrevistados 3.1. Estudo De Caso
foram informados do teor da pesquisa e aceitaram,
3.1.1. Identificação
de livre e espontânea vontade, participar da mes-
ma, assinando, para isso, o Termo de Consenti- J. M. S., 52 anos, masculino, pardo, casado, seis fi-
mento Livre e Esclarecido (TCLE). lhos. Natural de Simão Dias/SE, residente no mu-

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nicípio de Simão Dias/SE e, atualmente, aposenta- alterações nas dosagens do hipogliceminante e


do por invalidez, ensino fundamental incompleto. prescrição de atividades físicas e reeducação ali-
Diabético, hipertenso, apresenta amputação no mentar, o desequilíbrio só aumentou.
membro inferior direito, coto de antepé.
Em setembro de 2010, os índices glicêmicos su-
peraram 300 mg/dl novamente, associados a uma
3.1.2. Histórico Clínico
elevação significativa de triglicérides e proteinúria.
Ao primeiro dia de agosto de 2002, o referido indi- O paciente, por conta própria, suspendeu o uso
víduo foi diagnosticado diabético. Na época, apre- dos medicamentos prescritos e, apesar da retoma-
sentava glicemia de jejum em 194 mg/dl. Após o da do tratamento medicamentoso, seus índices gli-
diagnóstico de DM tipo II, o tratamento medica- cêmicos só se elevaram. Até que, no início de 2011,
mentoso determinado foi a utilização de Metfor- o doente apresentou PA em 130x80 mmHg, 86 kg,
mina 850 mg duas vezes ao dia, além de ser indica- glicemia em 336 mg/dl, sem uso de insulina na
da uma nova avaliação da glicemia em jejum e de noite anterior, lesão em membro inferior direito.
sua pressão arterial (PA).
Esta lesão apresentava-se com edema e secreção,
Os registros do paciente na Secretaria de Saúde sendo encaminhado ao clínico geral. Novo atendi-
de Simão Dias apontam para retorno após quase mento registrado data 14 dias após o anterior e o
quatro anos, em junho de 2006, quando o indiví- indivíduo apresentava PA em 110x80 mmHg, gli-
duo apresentava-se com 83 kg, PA 140x80 mmHg cemia em 241 mg/dl, apresentando, ainda, a mes-
e glicemia em jejum de 164 mg/dl. A prescrição ma lesão em membro inferior direito, assim, lhe
medicamentosa não contou com alterações e o fora recomendada alimentação balanceada e ade-
tratamento inicial fora mantido. Apesar disso, por quada a portadores de DM tipo II, além da limpeza
diversos eventos sequenciais de atendimento, neste do ferimento. Desta forma, os cuidados de enfer-
mesmo ano, o paciente apresentava-se com altera- magem foram seguidos.
ções glicêmicas e, certas vezes, com elevações supe-
riores a 300 mg/dl, com gradativa redução de peso. Entretanto, nos primeiros meses do ano de 2011,
após diversas tentativas de esquemas terapêuticos
Em setembro de 2007, o tratamento foi modifica- malsucedidos, o doente apresentava-se em estado
do, sendo prescritos 12 UI de insulina NPH 100 complexo. Relatou que fazia uso de 28 UI de Insu-
em jejum e Metformina 850 mg uma vez ao dia. lina NPH de forma contínua antes do desjejum e
Após esta prescrição, o próximo registro data de 12 UI de Insulina NPH antes do jantar, Anlodipino
fevereiro de 2008, quando o diabético apresentou 5 mg duas vezes ao dia e Losartana 50 mg também
redução do seu peso para 71 kg, PA 120x80 mmHg, duas vezes ao dia, além de meio comprimido de
glicemia em 99 mg/dl e polineuropatia. Sem um Hidroclorotiazida 25 mg duas vezes ao dia.
contínuo atendimento de saúde, o indivíduo ana-
Percebe-se, então, que, mesmo com o esquema
lisado apresentou, nos anos de 2008 e 2009, pa-
terapêutico acima elencado e todas as demais ten-
restesia em mãos e plantas dos pés, AVE, eczema
tativas de tratamento, o doente desenvolveu difi-
marginado de Hebra. Percebe-se também que, por
culdade severa em resposta aos medicamentos
essa ausência de rotina na busca por atendimento
utilizados, apresentando-se com hiperglicemia
especializado, diversos protocolos de tratamento
constantemente. Com o uso de um sapato inade-
medicamentoso foram prescritos, com alterações
quado ao longo de um dia todo, sendo portador de
nas dosagens do hipogliceminante, bem como no
pé diabético mal cuidado, feriu o dedo halux do pé
uso ou desuso de insulina.
direito em sua lateral externa. Inicialmente, o feri-
Com isso, ao final de 2009, o paciente começou a mento apresentou-se como uma lesão leve, atendi-
apresentar descontrole glicêmico e, mesmo com do na UPA de Simão Dias/SE, lhe foi recomendada

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a realização de curativos sob o acompanhamento apresentou-se com febre constante, distensão ab-
da equipe de saúde. dominal, além de um quadro depressivo e anemia
severa, sendo necessária transfusão sanguínea.
Partindo deste pressuposto e após nova avaliação
pela equipe de saúde da UPA de Simão Dias/SE, Mesmo com os cuidados da enfermagem, a utili-
com a evolução do quadro de úlcera, o doente fora zação de tratamento medicamentoso e o acompa-
encaminhado para o HUSE, em Aracaju/SE, onde, nhamento do doente, foi necessária uma terceira
após avaliação do corpo médico, houve liberação amputação, quando retirou-se metade do pé direi-
para cuidados domiciliares. Após quatro dias, no- to. Esta aconteceu em julho de 2011, novamente
vamente, procurou a UPA, quando foi encami- no HUSE, em Aracaju/SE. Havia se instalado no
nhado a uma unidade de maior complexidade, no doente certo comprometimento renal. Nesta ter-
Hospital Regional de Itabaiana, onde, após nova ceira intervenção, houve a realização de sutura e
análise pelo corpo médico, optou-se por amputa- novamente prescrita a utilização de óleo AGE. Os
ção do dedo. Esta cirurgia foi realizada em maio de cuidados de enfermagem foram constantes e coti-
2011, no próprio Hospital Regional de Itabaiana, dianos, com a realização de curativos, além de um
Itabaiana/SE, e não contou com a realização de su- acompanhamento de médico vascular.
tura, ficando o local aberto. Foi prescrito óleo de
Ácidos Graxos Essenciais (AGE). Após a retirada dos pontos, os curativos permane-
ceram nos protocolos de cuidado ao doente e, poste-
Apesar da medida de amputação, o quadro não
riormente, fora prescrita a utilização de Colagenase
evoluiu satisfatoriamente, houve comprometimen-
no local da cirurgia. Apesar destes cuidados, o local
to da circulação e nova demanda de amputação.
permanecia sem a devida cicatrização, sem o neces-
O pé diabético apresentava-se infeccioso grave,
sário fechamento. Fora, então, prescrita a utilização
com secreção e creptações na altura da amputação
de SAF GelTM (BDM) e, após 5 meses de curativos
do halux direito e, após realização de duplex scan
diários com detecção de cicatrização lenta, o doente
(ecodoppler colorido), foi diagnosticada ateroma-
foi encaminhado para oxigenoterapia hiperbárica,
tose severa de artérias distais dos MMII.
entretanto, após avaliação de médico especialista,
Então, por ser detectada a possibilidade de quadro de foi descartada, pois a eficácia do tratamento havia
sepse e de perda do membro à direita, em junho de permitido a cicatrização adequadamente.
2011, ele, em estado de urgência, foi encaminhado a
uma segunda intervenção, quando houve a retirada O doente também fora encaminhado à fisioterapia,
de mais um terço do pé, com a remoção dos dedos pois apresentava problemas circulatórios no mem-
restantes e, novamente, sem sutura. Esta foi realiza- bro operado, já que surgiram dormência e ausên-
da no HUSE, no município de Aracaju/SE. Após três cia de sensibilidade periférica no membro. Houve,
semanas de cuidado, foi prescrito novamente AGE. também, acompanhamento por Assistente Social,
que permitiu a aquisição gratuita do glicosímetro,
Neste momento, os curativos eram realizados dia- suas fitas de leitura e de parte dos medicamentos,
riamente, sendo prescrita papaína 2% e 4%, grada- que passaram a ser fornecidos pela prefeitura do
tivamente, chegando até a 10%. O quadro mante- município de Simão Dias/SE.
ve-se sem evolução satisfatória, já que, à medida
que a cicatrização ocorria, havia exposição óssea. 3.1.3. Discussão
O doente apresentava-se com vasculopatia pe- Então, inicialmente, o tratamento medicamentoso
riférica de origem diabética e fazia uso contínuo determinado foi a Metformina 850 mg, sendo o
de Ácido Acetilsalicílico (AAS), Cilostazol (Va- cloridrato de metiformina (Glifage®) um medica-
sogard®) e Sinvastatina (Zocor®). Neste período, mento antidiabético de uso oral da família das bi-

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guanidas, sendo amplamente utilizado em casos de na corrente sanguínea sejam os responsáveis por
portadores de DM tipo II. Seu uso deve ser asso- um aumento no estresse oxidativo, levando a danos
ciado a uma dieta apropriada, podendo, ou não, ser nos nervos periféricos, atingindo, principalmente,
associado a outros antidiabéticos orais. Sua ação os pés. Assim, consiste em um processo patológico
farmacológica relaciona-se à redução dos níveis de progressivo, sendo o agente causal de amputações,
glicose sanguínea, visto que apresenta atuação de já que, normalmente, está relacionada ao desenvol-
sensibilizador da insulina, aumentando a sensibi- vimento do processo patológico que leva à forma-
lidade dos receptores desta molécula (DIAS, 2014). ção de úlceras (MEDEIROS; ARAÚJO, 2014).
Normalmente, em indivíduos portadores de DM Além disso, a neuropatia periférica, por si só, já pode
tipo II, a doença se evidencia por uma dificuldade ser considerada responsável pelo desenvolvimento
da absorção de glicose pelas células causada por de parestesia dolorosa, ataxia sensorial e deformi-
uma resistência à insulina. A insulina é um hormô- dade de Charcot. Desta forma, pode-se elencar que
nio pancreático que apresenta a função de regular a um dos sintomas sensitivos ligados à neuropatia
glicemia sanguínea, fazendo o papel de sinalizador periférica é a parestesia em pés, situação em que o
da presença de glicose no sangue. Diabéticos do tipo indivíduo percebe agulhadas e picadas nos pés, ca-
I apresentam como causador da dificuldade de ab- racterizando a polineuropatia sensitiva distal.
sorção de glicose uma deficiência ou inexistência da O DM do tipo II apresenta notória relação com o
produção de insulina, por isso, desde o diagnóstico, sobrepeso, já que se acredita que, pelo excesso de
se torna imprescindível a utilização de insulina exó- peso ser caracterizado por um excessivo acúmulo
gena, o que não ocorre com Diabéticos do Tipo II. de gordura corporal, há associação com elevações
Entretanto, de acordo com Gaertner e colaborado- nos índices de ácidos graxos livres (AGL) no san-
res (2014), em doentes com DM tipo II, pode-se gue, que podem, então, dificultar a sensibilidade
pensar no uso de insulinoterapia também, mas ape- dos receptores de membrana plasmática para in-
nas quando não há controle da glicemia por dieta e sulina, levando à resistência insulínica. Sendo as-
medicamentos antidiabéticos orais, com indivíduo sim, muitos estudos tentam propor a relação de
sintomático e com presença de cetonemia ou ceto- uma dieta equilibrada e adequada ao controle da
núria. Então, dentre os tipos de insulina disponíveis, doença. Sabe-se, portanto, que a qualidade dos
há a insulina humana Neutral Protamine Hagedorn carboidratos e a sua vinculação ao excesso de peso
(NPH), insulina recombinante humana, que se potencializam a carga genética de predisposição ao
apresenta como um agente que combate o DM, di- desenvolvimento de resistência à insulina.
minuindo os níveis de glicose sanguínea; após o uso Desta forma, pode-se apontar que dietas com bai-
da injeção, tem um rápido início de ação, cerca de 2 xo índice glicêmico são mais capazes de promover
a 4 horas após administração subcutânea, atingin- sensação de saciedade e distanciando a reincidên-
do seu pico entre 4 e 12 horas, apresentando uma cia de fome, o que reduz, então, o consumo calóri-
duração de 18 a 24 horas (GARTNER et al., 2014; co, já que, ao absorver menos calorias, o organis-
MARQUES; FORNÉ; STRINGHINI, 2011). mo apresenta menor necessidade de liberação de
Assim como ocorrido no presente caso, portadores insulina e os tecidos absorvem apenas quantidades
de DM em longo prazo apresentam, comumente, de glicose necessárias para o metabolismo, não
neuropatia periférica, ou polineuropatia simétrica acumulando o carboidrato em seu interior. Com
distal sensório-motora, de forma complexa. Se- níveis elevados de insulina, o organismo tende a
gundo Medeiros e Araújo (2014), está presente em armazenar mais energia no tecido adiposo, o que
cerca de 8 a 12% dos portadores de DM tipo II e contribui, significativamente, para seu aumento,
em 50 a 60% dos pacientes com doença acima de podendo disparar o mecanismo de resistência in-
20 anos. Acredita-se que os altos níveis de glicose sulínica (SIGWALT; SILVA, 2014).

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Vinculada a uma dieta equilibrada, costuma-se re- tos de trauma físico e térmico, consequentemente,
comendar a realização de atividades físicas a por- isto pode levar à formação de feridas e, até mesmo,
tadores de DM do tipo II. Isto porque o exercício progredir para perda do membro. Desta forma, é
melhora o controle glicêmico e a sensibilidade à imprescindível que o tratamento de feridas nos pés
insulina, diminuindo, também, os riscos cardio- de diabéticos seja realizado de forma multidisci-
vasculares. Apesar de ainda não completamente plinar, evitando, assim, um aumento das compli-
esclarecido, sabe-se que o exercício influencia na cações relacionadas. Muitos são os fatores de risco,
melhora do quadro do diabético, tendo em vista sendo que o controle glicêmico se mostra signifi-
que, durante a atividade física, ocorre uma redu- cativo para que a cicatrização possa ocorrer, desta
ção nos níveis de glicose sanguínea devido a um forma, pacientes com hiperglicemia constante cor-
aumento na captação de glicose pela musculatura. rem mais risco do que os controlados.
Entretanto, apesar disso, o efeito de aumento da
sensibilidade à insulina é potencializado dentro Então, diversas são as complicações que podem as-
de, no máximo, 72 horas. Por isso, as atividades fí- solar um diabético, dentre elas, se tem o pé diabé-
sicas devem fazer parte do cotidiano do diabético tico, condição em que o indivíduo deve apresentar
e, ao menos, três vezes na semana (CARVALHO; uma série de cuidados para não comprometer seu
SILVA; COELHO, 2015). pé. Em indivíduos que apresentam feridas, é im-
prescindível o tratamento destas. Este tratamento
Além disso, outra forma de se controlar crises hi- envolve medidas multidisciplinares e medidas es-
perglicêmicas baseia-se no controle alimentar, ten- pecíficas, como o controle da isquemia, reduzindo-
do em vista que pesquisadores encontraram, em -se, assim, os riscos cardiovasculares. A ferida deve
estudo sobre a influência do índice glicêmico da ser limpa e o material necrótico, desbridado. Caso
dieta em portadores de DM, que indivíduos que ocorram sinais de infecção, o tratamento deverá
realizam dietas com menos quantidades calóricas sofrer complementação de antibioticoterapia após
apresentam maior capacidade de controlar sua gli- identificação do agente infeccioso. O leito da feri-
cemia (FERREIRA, 2013). da deve ser preparado adequadamente para que
Corroborando esse achado, a Sociedade Brasileira de a cicatrização possa ocorrer, facilitando, assim, a
Diabetes (2014) aponta que uma dieta hipercalóri- ação de métodos tópicos de tratamento e dos pro-
ca e com alto índice glicêmico é capaz de aumentar cedimentos cirúrgicos. A depender da situação da
o apetite, o metabolismo de macronutrientes e a li- ferida, o desbridamento cirúrgico é extremamente
pogênese em até 53%, além disso, os ácidos graxos importante e inclui a remoção de tecidos que per-
circulantes aumentam, expressivamente, e há uma deram a vitalidade ou, então, que estão infectados
redução significativa no consumo energético pelo do leito da ferida. Os curativos são imprescindíveis
corpo e dos níveis de leptina. Logo, pode-se eviden- para que ocorra a absorção do exsudato da ferida,
ciar que a dieta inadequada leva o indivíduo a au- permitindo a manutenção da umidade local e os
mentar o armazenamento das reservas energéticas, mecanismos de cicatrização (CÔRTES, 2013).
que influencia no seu ganho de peso e amplia a resis-
Pode ser necessária a utilização de terapia por pres-
tência insulínica, dificultando suas células em absor-
são negativa, sistema a vácuo, em que esponjas são
ver glicose e trabalhar. Então, há também um com-
utilizadas e permanecem em contato com o leito
prometimento no processo de cicatrização e uma
da ferida, isoladas por adesivos plásticos, onde é
maior susceptibilidade a mecanismos infecciosos.
aplicada uma sucção com pressão subatmosférica.
Além das crises hiperglicêmicas, exatamente pelo Esse processo auxilia na diminuição do edema,
quadro clínico de um portador de DM, como o re- melhorando o aporte sanguíneo e na formação de
ferido indivíduo, a diminuição ou perda da sensi- tecido de granulação, fatos estes que auxiliarão na
bilidade protetora o torna mais vulnerável a even- aceleração da resolução da ferida.

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Após esse preparo, as feridas mais simples podem As gazes embebidas devem ser aplicadas sempre de
cicatrizar. Entretanto, as feridas mais complexas forma a manter a ponta da pinça para baixo, as ata-
necessitam de uma complementação do tratamen- duras devem respeitar a circulação venosa e sem se-
to cirúrgico, usando-se enxertos de pele, retalhos rem apertadas excessivamente, e os curativos devem
locais ou microcirúrgicos, com a intenção de pro- ser realizados no leito com técnica asséptica, nunca
mover a cobertura dos tecidos e a proteção de es- se colocando o material a ser utilizado diretamente
truturas nobres, como ossos, articulações, tendões, no leito. É recomendado que o curativo seja reali-
vasos e nervos. Assim como ocorreu com o refe- zado após o banho e nunca em horário de refeição
rido paciente, no intuito de realizar esta preserva- ou em horário de limpeza do ambiente, sendo ideal
ção, curativos foram aplicados. Os curativos são após esta (SIQUEIRA; SANTOS; MELO, 2015).
categorizados em primários e secundários. Além
disso, existem quatro tipos de curativos: semioclu- A avaliação do estado do paciente é fundamental
sivo, oclusivo, compressivo e aberto. Os curativos para que se realize o curativo e não se pode deixar
abertos são realizados em ferimentos sem a neces- de verificar os fatores que interferem na cicatriza-
sidade de oclusão, como, por exemplo, em feridas ção e fatores causais, além do risco de infecção. Há
cirúrgicas após 24 horas, cortes pequenos, suturas, necessidade, também, de se avaliar o curativo a ser
escoriações, entre outros. realizado, bem como orientar sempre o paciente
sobre o procedimento. O preparo do ambiente é
Há, também, a classificação de acordo com o ta- imprescindível, sempre com a preocupação de se
manho da ferida, quando existem quatro classes: fechar janelas próximas, bem como a precaução
curativo pequeno, médio, grande e extragrande. diante de possíveis eventualidades, disponibilizan-
Os curativos pequenos são realizados em feri- do lençóis e vestes ao paciente a fim de se evitar
das pequenas, com, aproximadamente, 16 cm2, que soluções escorram para áreas adjacentes.
é o caso, por exemplo, de flebotomias (SEABRA;
COUTINHO, 2014). Após a realização do curativo, tanto paciente quan-
to ambiente devem ser recompostos, bem como o
Para que se realize o curativo, técnicas específicas material utilizado deve ser destinado ao local ade-
devem ser utilizadas. Faz-se necessária a lavagem quado. A evolução deve ser registrada, desde a ava-
das mãos antes e após cada curativo, mesmo que liação da ferida e anotação de informações sobre
seja com o mesmo paciente. Além disso, é impres- a ferida como: localização anatômica, tamanho e
cindível que se use material esterilizado e que a profundidade, tipo de tecido, presença de secre-
data de validade da esterilização seja verificada, ca- ção/exsudato, borda e pele periulceral, presença
bendo ressaltar que ela só é válida por, no máximo, de crosta, presença de calor, rubor, hiperemia e
sete dias. A ferida deve ser exposta o mínimo pos- edema (SEABRA; COUTINHO, 2014; SIQUEIRA;
sível, a fim de se evitar contaminantes, e as gazes SANTOS; MELO, 2015).
que estiverem aderidas à ferida devem ser umede-
cidas antes da retirada. Entretanto, com as constantes crises hiperglicêmi-
cas e nítidos problemas na cicatrização, os cura-
Não se deve falar ou tossir sobre a ferida ou utilizar
tivos não foram eficazes e o ferimento progrediu
material estéril, todo e qualquer material alocado em
para úlceras classificadas etiologicamente como
ambiente não estéril, mesmo que esterilizado, deve
mistas, ou neuropático-isquêmicas, que se torna-
ser considerado não esterilizado também. É obriga-
ram severas e infeccionadas.
tório o uso de luvas de procedimentos em todas as
etapas do curativo, que deve ser realizado com pin- Segundo Silva e colaboradores (2014), as úlceras
ças, através da técnica asséptica. Em caso de curati- do tipo neuropáticas apresentam-se a partir da alta
vos de cavidade, as luvas devem ser estéreis também. pressão ou por uma pressão constante ou mode-

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rada repetida, comumente localizada na cabeça nização nos bordos da lesão, medidas de remoção
metatarsiana, e as isquêmicas apresentam como devem ser aplicadas para que a base da úlcera seja
origem o uso de calçados inadequados, desenvol- exposta (BRASIL, 2013).
vendo-se mais frequentemente na primeira e quin-
Na área de tratamento de feridas, é comum autores
ta cabeça metatarsiana.
referenciarem a utilização de AGE e sua efetivida-
Ao se receber um indivíduo com DM tipo II, me- de nos problemas relacionados à lesão de pele que
didas de avaliação devem ser estabelecidas, visto vem sendo estudada desde 1929. Estes ácidos gra-
que os fatores de risco deste doente devem ser le- xos promovem quimiotaxia, atraindo leucócitos, e
vados em conta. Como frisam Martin e colabora- angiogênese, além de favorecerem a manutenção
dores (2012), as úlceras nos pés e as amputações da umidade da pele, acelerando, também, o proces-
apresentam-se como as principais causas de mor- so de granulação tecidual. Isso facilitará a migração
bidade entre portadores de DM, então, a avaliação de fatores de crescimento, promovendo mitoses e a
dos pés é fundamental no atendimento de saúde, proliferação celular, aumentando a permeabilidade
já que o risco de seu desenvolvimento é, aproxi- da membrana plasmática das células da pele. Desta
madamente, de15%. forma, a utilização de óleo AGE auxilia o debrida-
mento autolítico, além de apresentar uma função
Desta forma, se preconiza que as UPs devem ser
bactericida para S. aureus. Alguns ácidos graxos,
avaliadas de forma integral, levando-se em conta a
como os ácidos oleico e linoleico, podem ser utili-
condição da pessoa com a lesão, o estado da lesão
zados em feridas como agentes pró-inflamatórios
e os recursos psicossociais-ambientais aos quais o
durante a fase inflamatória do processo de cica-
indivíduo está exposto. Desta forma, além da clas-
trização, desta forma, apresentando-se como uma
sificação de sua etiologia, devem ser considerados,
contribuição na aceleração do processo de reparo
também, aspectos como fatores de risco, avaliação
tecidual (MOTA et al., 2015).
nutricional, avaliação psicossocial e recursos so-
cioambientais. Além disso, a lesão também deve Além do AGE, também fora utilizado papaína, que
ser avaliada, sendo armazenadas informações so- é um composto originário do látex das folhas e dos
bre a localização da lesão, sua classificação no esta- frutos do mamão verde adulto, Carica papaya. É
diamento de UPs, dimensões, volume, tecidos en- uma enzima proteolítica que pode ser utilizada
volvidos, estado da pele, exsudado da úlcera, dor, em diversas patologias, sendo empregada em feri-
sinais clínicos de infecção local, tempo de evolução das sem efeitos colaterais relatados. Essa substân-
e a própria evolução da lesão (BRASIL, 2013). cia promove um apoio na remoção de exsudatos
e células mortas, o que leva à redução do período
Dentre os cuidados, deve-se preconizar o alívio da
necessário para o reparo tecidual, não afetando o
pressão, evitando-se, então, a anóxia, a isquemia
tecido íntegro ao redor da lesão.
tissular, o que aumentará a viabilidade dos tecidos
moles permitindo a cura. No caso de portadores Facilita a cicatrização da ferida, aproximando-a
de DM, a educação permanente deve existir, tendo mais da estrutura original, pois digere os tecidos
em vista que o estímulo ao autocuidado faz parte residuais e constituintes insolúveis do exsudato
das ações de prevenção de úlceras nos pés. Caso o inflamatório, transforma fibrina e material gené-
doente desenvolva ulcerações, o tratamento deve tico em peptídeos quimiotáticos para fibroblastos,
ser imediato. Dentre as medidas para este trata- facilitando a cicatrização (ARAÚJO et al., 2014;
mento, tem-se o cuidado da infecção quando exis- LEITE et al., 2012). A colagenase (Iruxo®Mono) é
tente, redução do apoio no pé doente, limpeza da um fármaco indicado na limpeza de feridas da pele
ferida e a avaliação da necessidade de encaminha- de diferentes tipos, já que é uma enzima proteolí-
mento à atenção hospitalizada. Se houver querati- tica utilizada como agente desbridante em lesões

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superficiais. Desta forma, promove a limpeza enzi- de cicatrização e necessidade de outras intervenções
mática das áreas lesadas, retirando ou dissolvendo cirúrgicas, foi possível preservar a vida do doente.
os tecidos necrosados e as crostas. É uma prepara-
Entretanto, é perceptível que o agravamento da sua
ção liofilizada derivada de filtrados purificados de
situação global de saúde pode levá-lo a compli-
culturas de Clostridium histolyticum e apresenta a
cações mais densas, tendo em vista que há nítida
função de decompor o colágeno em seu estado na-
progressão da doença renal, além da progressão do
tural ou desnaturado. Dentre suas ações, contribui problema de SNC e SNP. Desta forma, recomen-
para a formação de um tecido de granulação com da-se que uma maior/melhor intervenção de pro-
subsequente reepitelização de úlceras da pele. fissionais da saúde seja realizada, a fim de tentar
E, também, SAF GelTM (BDM), que é um gel hidra- preservar a vida deste indivíduo, fornecendo-lhe
boa qualidade de vida.
tante e absorvente para feridas, não estéril, com-
posto por alginato de cálcio e carboximetilcelulose Foi possível conhecer a realidade do indivíduo ana-
sódica. Sua função é criar um ambiente cicatricial lisado e, inclusive, identificar que há uma contradi-
úmido e ideal, favorecendo o processo natural de ci- ção em seu tratamento medicamentoso, que o leva,
catrização da ferida. Ao mesmo tempo em que apre- muitas vezes, ao abandono do tratamento com pio-
senta potencial para hidratar as feridas secas, é capaz ra significativa do seu quadro de saúde. Em relação
de absorver o seu exsudato. É, portanto, indicado no às técnicas utilizadas no tratamento das lesões, po-
tratamento de úlceras de pressão e de perna de estase de-se concluir que a utilização de fármacos especí-
venosa, queimaduras, cortes, abrasões e lacerações. ficos, que facilitem o processo de cicatrização aliada
a um controle glicêmico adequado, é capaz de per-
mitir que o processo de reparo da lesão aconteça,
4. Conclusão caso contrário, a situação de saúde do indivíduo
Conforme o que foi exposto, pode-se perceber que tende a piorar drasticamente, dificultando, ainda
o indivíduo aqui analisado apresenta um histórico mais, os seus cuidados. Diante disso, é importante
ressaltar que faz parte do papel da enfermagem a
clínico complexo. Isto se deve ao fato de ele receber
educação do paciente e dos familiares em relação
indicações de alternadas formas de tratamento me-
ao autocuidado, peça fundamental na recuperação
dicamentoso ao longo desses anos. Sua situação de
adequada e rápida do doente. Entretanto, no caso
saúde agrava-se com o passar do tempo e isto pode
exposto, além da dificuldade em relação ao trata-
se relacionar, inclusive, a essa conduta alternada
mento medicamentoso, já instalada no doente,
de tratamentos que se mostrou ineficaz no contro-
também, a não aceitação dos protocolos de cuida-
le de sua glicemia, já que, com o passar dos anos, do, o que dificultou ainda mais sua melhora.
além de não aderir adequadamente ao tratamento,
o paciente apresentava constantes crises hipergli- Resta-nos a incógnita: se o tratamento medica-
cêmicas, mesmo sob a utilização de medicamentos mentoso fosse realizado através de um protocolo
hipoglicemiantes e da própria insulina NPH. bem estabelecido e baseado em achados da litera-
tura da área, o andamento das amputações poderia
Apesar desse complexo andamento no tratamento ter outro desfecho? Percebe-se aqui, então, a neces-
medicamentoso, os protocolos de enfermagem uti- sidade de ampliação do presente estudo em rela-
lizados estão condizentes com os apresentados na li- ção à área clínica e conduta médica, que não foram
teratura e demonstram que, apesar das amputações, investigadas, permitindo que o acompanhamento
o processo infeccioso de cicatrização sofreu melho- do doente persista e que se possam unir os pro-
ra graças a essa intervenção de cuidado. As medidas fissionais de saúde que o assistem em um cuidado
aplicadas no cuidado do ferimento superaram as integral, permitindo, de fato, a melhora da situação
crises hiperglicêmicas e, mesmo com a dificuldade de saúde do indivíduo.

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ASSESSMENT OF NURSING CARE EVOLUTION IN LOWER LIMB AMPUTATION:


CONDUCT AND MONITORING OF PRESSURE ULCER INJURY

Abstract
Diabetes Mellitus (DM) is still considerate a serious public health problem not only in Brazil but
also around the world, and there is a growing incidence in relation to its complexity. The DM
is a very peculiar situation and the lack of specific care, which often can lead the individual to
a worsening of its situation. Being a multiple etiology and syndrome characterized by chronic
hyperglycemia, its consequences are long term and include dysfunction and failure of various
organs. In this perspective, this study aimed to show and discuss, based on scientific evidence,
the developed treatment in a DM patient with amputation because of injuries caused by pressure
ulcer in the lower limbs. The data presented were collected in the municipality of Simão Dias
(SE), in the urban area, in the person’s house with DM, and in the Family Health Center (FHC)
and Emergency Unit (EU) of that municipality. It was subject of study a man who was 51 years
at the time of the information collected, diabetic, hypertensive and with lower limb amputated.
The individual analyzed here presents a clinical complex history. Despite this progress in com-
plex medical treatment, nursing protocols used are consistent with those ones presented in the
literature and show that, beyond the amputations, the infectious process of healing experienced
improvement thanks to this care intervention.

Keywords
Diabetes Mellitus. Diabetic Foot. Nursing care.

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