LAPORAN PENDAHULUAN

“ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)”

1. Definisi
ARDS merupakan bentuk gagal napas yang berbeda ditandai dengan hipoksemia berat
yang resisten terhadap pengobatan konvensional. ARDS terjai setelah berbagai
penyakit (sepsis, aspirasi isi lambung, trauma serius), yang menyebabkan peningkatan
permeabilitas dan edema paru nonkardiogenik yang berat.
2. Etiologi
ARDS berkembang sebagai akibat kerusakan pada epitel alveolar dan endotel
mikrovaskular yang diakibatkan trauma jaringan paru baik secara langsung maupun
tidak langsung. Faktor resiko penyakit yang berhubungan dengan ARDS :
a. Trauma langsung paru :
 Emboli karena pembekuan darah, lemak, udara atau cairan amnion
 Aspirasi asam lambung
 Terhisap gas beracun
 TBC miliar
 Radang paru difus (SARS)
 Obstruksi saluran napas atas
 Asap rokok yang mengandung kokain
 Keracunan oksigen
 Trauma paru
 Ekspose radiasi
b. Trauma tidak langsung :
 Sepsis
 Shock
 DIC (Dissemineted Intravaskuler Coagulation)
 Pankreatitis
 Uremia
 Overdosis obat
 Idiophatic (tidak diketahui)
 Bedah cardiobaypass yang lama
  Transfusi berulang
 PIH (Pregnand Induced Hipertension)
 Peningkatan TIK
 Terapi radiasi
 Luka bakar dan luka berat
3. Manifestasi Klinis
a. Pirau intapulmonal yang nyata
b. Hipoksemia
c. Keregangan paru yang berkurang secara progresif yang berakibat bertambahnya
pernapasan
d. Dyspnea serta takipnea yang berat akibat hipoksemia
e. Ronki basah
f. Kapasitas residu bertambah
g. Peningkatan P(A-a)O2, penurunan PaO2 dan penurunan PaCO2
h. Sinar-X dada menunjukkan paru yang putih (keputihan) dengan atelektsis kongestif
yang difus
i. Gambaran klinis lengkap dapat bermanifestasi 1 sampai 2 hari setelah cidera
4. Pemeriksaan Penunjang
a. ABGs/analisa gas darah, leukosit, fungsi ginjal dan hati
b. Pulmonary function test
c. Shunt measurement (Qs/Qt)
d. Alveolar-Arterial Gradient (A-a gradient)
e. Lactic acid level
f. Foto thoraks dan CT-Scan thoraks
5. Penatalaksanaan Medis
Walaupun tidak ada terapi yang spesifik untuk menghentikan proses inflamasi,
penanganan ARDS difokuskan pada 3 hal penting yaitu :
a. Mencegah lesi paru secara iatrigenij
b. Menguragi cairan paru
c. Mempertahankan oksigenasi jaringan
Terapi umum

a. Sedapat mungkin hilangkan penyebab dengan cara antara lain drainase pus,
antibiotika, fiksasi bila ada fraktur tulang panjang
b. Sedasi dengan kombinasi opiate benzodiasepin, oleh karena penderita akan
memerlukan bantun ventilasi mekanik dalam jangka lama. Berikan dosis minimal
c. Memperbaiki hemodinamika untuk meningkatkan oksigenasi dengan memberkan
cairan, obat-obatan vasodilator/konstriktor, inotropic atau diuretikum

Terapi ventilasi

a. Ventilasi mekanik dengan intubasi endotrakheal merupakan terapi yang mendasar

pada penderita ARDS bila ditemukan laju napas > 30x/m atau terjadi peningkatan
kebutuhan FiO2 > 60% (dengan menggunakan masker wajah) untuk
mempertahankan PO2 sekitar 70 mmHg atau lebih dalam beberapa jam.
b. Lebih spesifik lagi dapat diberikan ventilasi dengan rasio I:E terbalik disertai
dengan PEEP untuk membantu mengembalikan cairan yang membanjir alveolus
dan memperbaiki atelectasis sehingga memperbaiki ventilasi dan perfusi (V/Q)
c. Tergantung tingkat keperahannya, maka penderita dapat diberi non invasive
ventilation seperti CPAP, BIPAP atau Positive Pressure Ventilatation. Walaupun
penurunan kesadaran atau dijumpai adanya peningkatan kerja otot pernapasan
disertai peningkatan laju napas dan PCO2 darah arteri
d. Pemberian volume tidal 10-15 ml/kg dapat mengakibatkan kerusakan bagian paru
yang masih normal sehingga terjadi robekan alveolaus, deplesi surfaktan dan lesi
alveolar-capillary interface. Untuk menghindari dipergunakan volume tidal 6-7
ml/kg dengan tekanan puncak inspirasi <35 cm H2O, platau inspiratory pressure
yaitu <30 cm H2O dan pemberian positive end expiratory pressure (PEEP) antara 8
sampai 14 cm H2O untuk mencegah atelektase dan kolaps dari alveolus
e. Penggunaan PEEP dan FiO2 tidak ada ketentuan mengenai batas maksimal.

Terapi lain

a. Untuk memperkecil resiko barotrauma dapat dipakai mode Pressure Controlie

b. Pemeriksaan AGD (Analisa Gas Darah)
c. Restriksi cairan/diuresis yang cukup akan mengurangi peningkatan tekanan
hidrostatik di dalam kapiler paru maupun cairan paru (lung water)
d. Prone position akan memperbaiki V/Q karena akan mengalihkan cairan darah
sehingga tidak terjadi atelectasis
e. Inhalasi nitric oxide /prostasiklin akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah di
paru sehingga secara nyata memperbaiki hipertensi pulonum dan oksigenasi arteri
f. Targeted drug treatment : terapi ini difokuskan pada regresi lesi patologi dan
mengurangi jumlah cairan dalam paru. Sayangnya tidak ada bukti objektif akan
keberhasilan metode ini
g. Surfactant sintetik secara aerosol (exosurf) ternyata bemanfaat untuk ARDS pada
neonatus, tetapi tidak ada ARDS. Pada suatu penelitian dengan cara pemberian
langsung pada traktus trakeobronkhial ternyata efektif
h. Kartikosteroid dosis tinggi dimaksudkan untuk mengurangi reaksi inflamasi pada
jaringan paru, tapi sayangnya hasilnya tidak memuaskan, sehingga tidak
direkomendasikan pada ARDS terutama pada fase awal
i. Oleh karena metabolit oksigen mempunyai peran yang penting pada pathogenesis
ARDS melalui aktifasi neutrophil, maka pemberian antioksidan mungkin akan
banyak manfaatnya sebagai terapi yang spesifik pada ARDS
j. Pemberian N-acetylcysteine banyak memberikan harapan dan masih terus
dilakukan penelitian-penelitian
k. Ketoconazole diharapkan dapat menghambat pelepasan TNF oleh makrofag, tetapi
masih diperlukan penelitian dalam jumlah sample yang lebih besar
l. Diuretikum lebih ditujukan untuk meminimalkan atau mencegah kelebihan cairan,
dan hanya diberikan bila eksresi cairan oleh ginjal terganggun, oleh karena itu cara
paling baik untuk mencegah kelebihan cairan adalah dengan mempertahankan
pengeluaran cairan yang adekuat
m. Transfuse darah diperlukan untuk menjaga kadar Hb lebih dari 10 gr%
n. Extracorporeal oxygenation extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) adalah
suatu sistem prolonged cardiopulmonary bypass. Penggunaan EMCO untuk ARDS
hasilnya masih kontroversial. Hasil yang baik diperoleh pada penderita ARDS
karena trauma pada stadium dini yaitu kurang dari 5 hari
6. Masalah yang lazim muncul
a. Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan napas,
peningkatan secret pulmonal, peningkatan resistensi jalan napas ditandai dengan
dispneu, perubahan pola napas, penggunaan otot pernapasan, batuk dengan atau
tanpa sputum, cyanosis
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan
cairan dipermukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai
dengan takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernapasan, cyanosis, perubahan
ABGs dan A-a gradient
c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema pulmonal non kardia
d. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran
balik vena dan penurunan curah jantung, edema, hipotensi
e. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat,
peningkatan sekresi, keletihan otot pernapasan, sindrom hipoventilasi
f. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan, perubahan status
kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh
mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak
berdaya, gelisah
g. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, salah presepsi dari
informasi yang ditandai dengan mengajukan pertanyaan, menyatakan masalahnya
 PATHWAY ARDS

Timbul serangan

Trauma endothelium Trauma type II

paru dan epithelium pneumocytes
alveolar

Peningkatan Kerusakan jaringan Punurunan

premeabilitas paru surfactan

Edema pulmonal Atelectasis

Alveoli terendam Penurunan Abnormalitas ventilasi

pengembangan paru perfusi

Kelebihan volume Hipoksemia Gangguan pertukaran

cairan gas

Ketidakefektifan pola Hipotensi

napas

Ansietas Ketidakefektifan
perfusi jaringan
Defisiensi
perifer
pengetahuan

Ketidakefektifan Peningkatan produksi

bersihan jalan napas secret
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

“ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)”

1. Pengkajian
Pengkajian primer
 Airway : Mengenali adanya sumbatan jalan napas
 Peningkatan sekresi pernapasan
 Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
 Jalan napas adanya sputum, secret, lendir, darah, dan benda asing,
 Jalan napas bersih atau tidak
 Breathing
 Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.
 Frekuensi pernapasan : cepat
 Sesak napas atau tidak
 Kedalaman Pernapasan
 Retraksi atau tarikan dinding dada atau tidak
 Reflek batuk ada atau tidak
 Penggunaan otot Bantu pernapasan
 Penggunaan alat Bantu pernapasan ada atau tidak
 Irama pernapasan : teratur atau tidak
 Bunyi napas Normal atau tidak
 Circulation
 Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
 Sakit kepala
 Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk
 Papiledema
 Disability
 Keadaan umum : GCS, kesadaran, nyeri atau tidak
 Adanya trauma atau tidak pada thorax
Riwayat penyakit dahulu / sekarang
 Pemeriksaan fisik
 Mata
 Konjungtiva pucat (karena anemia)
 Konjungtiva sianosis (karena hipoksia)
 Konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis)
 Kulit
 Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)
 Sianosis secara umum (hipoksemia)
 Penurunan turgor (dehidrasi)
 Edema
 Edema periorbital
 Jari dan kuku
 Sianosis
 Clubbing finger
 Mulut dan bibir
 Membrane mukosa sianosis
 Bernafas dengan mengerutkan mulut
 Hidung
Pernapasan dengan cuping hidung
 Vena leher : Adanya distensi/bendungan
 Dada
 Retraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan aktivitas pernafasan, dispnea,
atau obstruksi jalan pernafasan)
 Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dengan kanan
 Tactil fremitus, thrill, (getaran pada dada karena udara/suara melewati saluran
/rongga pernafasan)
 Suara nafas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)
 Suara nafas tidak normal (crekler/reles, ronchi, wheezing, friction rub, /pleural
friction)
 Bunyi perkusi (resonan, hiperresonan, dullness)
 Pola pernafasan
  Pernafasan normal (eupnea)
 Pernafasan cepat (tacypnea)
 Pernafasan lambat (bradypnea)

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan napas,
peningkatan secret pulmonal, peningkatan resistensi jalan napas ditandai dengan
dispneu, perubahan pola napas, penggunaan otot pernapasan, batuk dengan atau
tanpa sputum, cyanosis
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan
cairan dipermukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai
dengan takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernapasan, cyanosis, perubahan
ABGs dan A-a gradient
c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema pulmonal non kardia
d. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran
balik vena dan penurunan curah jantung, edema, hipotensi
e. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat,
peningkatan sekresi, keletihan otot pernapasan, sindrom hipoventilasi
f. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan, perubahan status
kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh
mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak
berdaya, gelisah
g. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, salah presepsi dari
informasi yang ditandai dengan mengajukan pertanyaan, menyatakan masalahnya
C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Ketidakefektifan bersihan jalan NOC :  Buka jalan napas dengan  Agar mendapat keadekuatan
napas berhubungan dengan  Respiratory status : menggunakan teknik chin lift ventilasi
mucus dalam jumlah ventilation atau jaw thrust
berlebihan  Respiratory status : airway  Berikan O2 dengan  Untuk meningkatkan perfusi
patency menggunakan nasal kanul
Kriteria hasil :  Keluarkan secret dengan  Memperlancar saluran jalan
 Mendemonstrasikan batuk batuk atau suction nafas
efektif dan suara napas yang  Monitor suara napas  Suara napas tambahan dapat
bersih, tidak sianosis dan tambahan menjadi indikator gangguan
dyspnea (mampu kepatenan jalan napas yang
mengeluarkan sputum, tentunya akan berpengaruh
mampu bernapas dengan terhadap kecukupan
mudah, tidak ada pursed pertukaran udara.
lips)  Kaji TTV  Melihat keadaan umum klien
 Munjukkan jalan napas yang  Berikan posisi yang nyaman  Meningkatkan
paten (klien tidak merasa untuk memaksimalkan pengembangan paru
tercekik, irama napas, ventilasi .
frekuesi, pernapasan dlam
 Berkolaborasi dalam  Broncodilator meningkatkan
rentang normal, tidak ada pemberian bronkodilator ukuran lumen percabangan
 suara napas abnormal) trakeobronkial sehingga
 Mampu mengidentifikasi menurunkan tahanan
dan mencegah faktor yang terhadap aliran udara.
dapat menghambat jalan
napas
Kelebihan volume cairan NOC :  Kaji status cairan :  Pengkajian merupakan dasar
 Menunjukkan pemasukan
berhubungan dengan  Timbang berat badan dan data dasar berkelanjutan
dan pengeluaran mendekati
penurunan haluaran urine, diet harian untuk memantau perubahan
seimbang
berlebihan dan retensi cairan  Keseimbangan masukan dan mengevaluasi intervensi
 Turgor kulit baik
serta natrium. dan haluaran
 Membran mukosa lembab
 Turgor kulit dan adanya
 Berat badan dan tanda vital
oedema
stabil
 Distensi vena leher
 Elektrolit dalam batas
 Tekanan darah, denyut dan
normal
irama nadi

 Batasi masukan cairan  Pembatasan cairan akan

menentukan berat badan
ideal, haluaran urine dan
respons terhadap terapi.

 Identifikasi sumber potensial  Sumber kelebihan cairan

 cairan : yang tidak diketahui dapat
- Medikasi dan cairan yang diidentifikasi
digunakan untuk
pengobatan : oral dan
intavena
- Makanan
 Jelaskan pada pasien dan  Pemahaman meningkatkan
keluarga rasional pembatasan kerjasama pasien dan
keluarga dalam pembatasan
cairan
 Bantu pasien dalam
 Kenyamanan pasien
menghadapi
meningkatkan kepatuhan
ketidaknyamanan akibat
terhadap pembatasan diet.
pembatasan cairan
 Hygiene oral mengurangi
 Tingatkan dan dorong
kekeringan membrane mulut
hygiene oral dan sering
 Pantau kreatinin dan BUN  Perubahan ini menunjukkan

serum kebutuhan dialisa segera.

Gangguan pertukaran gas NOC :  Kaji TTV  Untuk mengetahui keadaan

berhubungan dengan ventilasi-  Respiratory status : gas umum pasien
perfusi yang ditandai dengan exchange  Berikan terapi oksigen  Memenuhi kebutuhan
hipoksia  Respiratory status : oksigen dalam tubuh
ventilation  Regulasi intake cairan untuk  Menyeimbangkan cairan
 Vital sign status mencapai keseimbangan tubuh
Kriteria hasil : cairan
 Mendemonstrasikan  Monitor suara napas dan  Suara napas merupkan
peningkatan ventilasidan pola napas indicator yang mempengaruhi
oksigenasi yang adekuat pola napas
 Memelihara kebersihan  Pantau gas darah arteri  Untuk mengetahui tekanan
paru-paru dan bebas dari (AGD), serum dan tingkat gas darah (O2 dan CO2)
tanda-tanda distress elektrolit urine. sehingga kondisi pasien tetap
pernapasan dapat dipantau.
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara napas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspnea (mempu
mengerluarkan sputum,
mampu bernapas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
 TTV dalam rentang normal
NOC :  Kolaborasi dengan tim  Mengkaji setiap aspek klien
 Energy conservation kesehatan lain untuk terhadap terapi latihan yang
 Activity tolerance merencanakan , monitoring di rencanakan
 Self care : ADLs program aktivitasi klien. .
Kriteria hasil :  Bantu klien memilih  Aktivitas yang teralau berat
 Berpartisipasi dalam aktivitas yang sesuai dengan dan tidak sesuai dengan
aktivitas fisik tanpa disertai kondisi. kondisi klian dapat
peningkatan tekanan darah, memperburuk toleransi
nadi dan RR terhadap latihan.
 Mampu melakukan aktivitas  Bantu klien untuk  Melatih kekuatan dan irama
sehari-hari (ADLs) secara melakukan aktivitas/latihan jantung selama aktivitas.
mandiri fisik secara teratur.
 Tanda-tanda vital normal  Monitor status emosional,  Mengetahui setiap
 Energy psikomotor fisik dan social serta spiritual perkembangan yang
 Level kelemahan klien terhadap muncul segera setelah
 Mampu berpindah : dengan latihan/aktivitas. terapi aktivitas.
atau tanpa bantuan alat  Tentukan pembatasan  Mencegah penggunaan
 Status kordiopulmonari aktivitas fisik pada klien energy yang berlebihan
adekuat karena dapat menimbulkan
 Sirkulasi status baik kelelahan.
 System respirasi :  Monitor intake nutrisi yang  sMengetahui sumber
 pertukaran gas dan ventilasi adekuat sebagai sumber asupan energy klien.
adekuat energy.

Ketidakseimbangan nutrisi NOC :  Kaji status nutrisi pasien  Pengkajian penting dilakukan
kurang dari kebutuhan  Nutritional status untuk mengetahui status
berhubungan dengan mual-  Nutritional status : food and nutrisi pasien sehingga dapat
muntah fluid menentukan intervensi yang
 Intake diberikan.
 Nutritional status : nutrient  Jaga kebersihan mulut,  Mulut yang bersih dapat
intake anjurkan untuk selalu meningkatkan nafsu makan
 Weight control melalukan oral hygiene.
Kriteria hasil  Delegatif pemberian nutrisi  Untuk membantu memenuhi
 Adanya peningkatan berat yang sesuai dengan kebutuhan nutrisi yang
badan sesuai dengan tujuan kebutuhan pasien : diet dibutuhkan pasien.
 Berat badan ideal sesuai pasien diabetes mellitus.
dengan tinggi badan  Berian informasi yang tepat
 Informasi yang diberikan
 Mampu memgidentifikasi terhadap pasien tentang
dapat memotivasi pasien
kebutuhan nutrisi kebutuhan nutrisi yang tepat
untuk meningkatkan intake
 Tidak ada tanda-tanda dan sesuai.
nutrisi.
malnutrisi  Anjurkan pasien untuk
 Zat besi dapat membantu
 Menunjukkan peningkatan mengkonsumsi makanan
 fungsi pengecepan dari tinggi zat besi seperti tubuh sebagai zat penambah
menelan sayuran hijau darah sehingga mencegah
 Tidak terjadi penurunan terjadinya anemia atau
berat badan yang berarti  Kaji frekuensi mual, durasi, kekurangan darah
tingkat keparahan, faktor  Penting untuk mengetahui
frekuensi, presipitasi yang karakteristik mual dan faktor-
menyebabkan mual. faktor yang menyebabkan
mual. Apabila karakteristik
mual dan faktor penyebab
mual diketahui maka dapat
menetukan intervensi yang
 Anjurkan pasien makan diberikan.
sedikit demi sedikit tapi  Makan sedikit demi sedikit
sering. dapat meningkatkn intake
 Diskusikan dengan keluarga nutrisi.
dan pasien pentingnya intake  Membantu memilih alternatif
nutrisi dan hal-hal yang pemenuhan nutrisi yang
menyebabkan penurunan adekuat.
berat badan.
 Timbang berat badan pasien
jika memungkinan dengan  Dengan menimbang berat
 teratur. badan dapat memantau
peningkatan dan penrunan
status gizi.

Ketidakefektifan pola napas NOC :  Pemantauan pernapasan  Untuk memastikan kepatenan

berhubungan dengan  Respiratory status : mengumpulkan dan jalan napas dan pertukaran
bronkospasme ventilation menganalisis data pasien. gas yang adekuat. Kecepatan
 Respiratory status : airway Evaluasi frekuensi dn dan upaya mungkin
patency kedalaman pernapasan meningkat karena nyeri,
 Vital sign status seperti dyspnea, penggunaan penurunan volume sirkulasi.
Kriteria hasil : otot bantu pernapasan. Pengenalan dini dan
 Mendemonstrasikan batuk pengobatan ventilasi
efektif dan suara napas yang abnormal dapat mencegh
bersih, tidak sianosis dan komplikasi.
dyspnea (mampu  Manajemen jalan napas.  Memfasilitasi kepatenan jalan
mengeluarkan sputum, Tinggikan kepala tempat napas. Merangsang ekspansi
mampu bernapas dengan tidur letakkan pada posisi paru, efektif pada pencegahan
mudah, tidak ada pursed tinggi bila tidak ada dan perbaikan kongesti paru.
lips) kontraindikasi
 Munjukkan jalan napas yang  Bantuan ventilasi, berikan  Menigkatkan pola pernapasan
paten (klien tidak merasa oksigen dengan head box spontan yang optimal
tercekik, irama napas, atau sesuai indikasi sehingga memaksimalkan
 frekuesi, pernapasan dlam pertukaran oksigen dan
rentang normal, tidak ada karbondioksida di dalam
suara napas abnormal) paru. Meningkatkan
 Tanda-tanda vital dalam pengiriman oksigen ke paru
rentang normal (tekanan untuk kebutuhan sirkulasi.
darah, nadi, respirasi)  Kaji ulang laporan foto dada  Untuk memantau keefektifan
dan pemeriksaan terapi pernapasan dan
laboratorium (AGD) mencatat terjadinya
komplikasi
 DAFTAR PUSTAKA

Kapita Slekta Penyakit Nurse’s Quick Check. Edisi 2, alih bahasa Dwi Widiarti, 2011. Jakarta
: EGC

Muttaqin, Arif, 2008. “Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ganggua Sistem Pernapasan.”
Jakarta: Salemba Medika.

Smeltzer, S.C. 2013. “Keperawatan Medika Bedah Brunner nd Suddarth, edisi 12”. Jakarta :
EGC.

Somantri, Irma, 2008. “Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem
Pernapasan”. Jakarta: Salemba Medika.

Sudoyo dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi IV. Jakarta: FKUI.