Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. RSR
No RM : 03.30.15
Tanggal Lahir : 24 Desember 1968
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA
Alamat : Air Putri
Pekerjaan : Wiraswasta
Status pernikahan : Sudah menikah
Ruangan : Akut
Tanggal masuk RS : 14 Juni 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Diperoleh dari :
 Autoanamnesis pada tanggal 15 Juni 2017 dilakukan secara langsung
dengan pasien di ruang akut.
 Alloanamnesis pada tanggal 14 Juni 2017.
A. Keluhan Utama
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang perempuan diantasr masuk RSKD untuk pertama kali dengan
keluhan mengamuk sejak 4 hari yang lalu, marahmarah, memaki keluarga dan
mamu memukuli keluarganya. Pasien terlihat sering berbicara sendiri,
mengatakan dirinya sering mendengar suara-suara gaib, serta bisiskan yang
berbicara kepada pasien. Pasien tidak tidur pada malam hari, beroda terus-
menerus sampai subuh. Perubahan perilaku dialami sejak april 2017, pasien
sering merasa diganggu kuasa kegelapan di badannya.
Selain itu menurut keluarga bila pasien telah terpisah jauh dari suami dan
menurut kabar, 2 tahun yang lalu suami pasien sudah menikah lagi. Pasien juga
memiliki sebuah CV yang menurut keluarga CV tersebut telah di tutup. Saat
ditanyakan kepada pasien, pasien tidak ingin membahas tentang suaminya karena
menurut pasien itu adalah masalah pribadi pasien yang tidak perlu diketahui oleh
orang lain. Pasien juga mencium bebauan yang tidak sedap ketika berada di
ruangan. Pasien juga menjelaskan bahwa pasien peduli dengan keponakan pasien
yang jumlahnya 16 orang yang semua tinggal serumah dengan pasien.

1
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat penyakit fisik dan psikiatri: Pasien tidak pernah mengalami
kecelakaan yang membuat pingsan dan muntah-muntah. Pasien tidak pernah
dirawat sebelumnya dengan keluhan psikiatri.
2. Riwayat penggunaan obat dan zat kimia: diketahui tidak memiliki riwayat
merokok dan konsumsi alkohol. Riwayat penggunaan NAPZA tidak ada,
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal Dan Perinatal
Pasien lahir pada tanggal 24 Desember 1968, pasien lahir di rumah di bantu
oleh bidan tetangganya, tidak diketahui apakah cukup bulan atau tidak.
2. Riwayat Masa Bayi
Riwayat pemberian ASI tidak di ketahui. Pertumbuhan dan perkembangan
pasien sama seperti anak sebayanya.
3. Riwayat Masa Kanak
Pasien menamatkan pendidikan SD. Prestasi di sekolah cukup berprestasi.
Hubungan dengan saudara yang lain baik.
4. Riwayat Masa Remaja
Pasien merupakan anak yang ramah dan pandai berteman. Pasien melanjutkan
sekolah SMA dengan prestasi belajar yang biasa-biasa saja. Setelah selesai
SMA.
5. Riwayat Dewasa
 Riwayat pekerjaan: Pasien saat ini bekerja sebagai wiraswasta
 Riwayat pernikahan: Pasien sudah menikah dan belum memiliki anak.
 Riwayat kehidupan beragama: Pasien memeluk agama Kristen protestan.
6. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA
7. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari 4 bersaudara (P,P,P,P). Adik pasien juga
memiliki keluhan yang sama.
8. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama kakak dan keponakan pasin.
9. Persepsi pasien tentang diri dan Kehidupannya
Pasien ingin membahagiakan membahagiakan keponakan pasien karena pasien
merasa bertanggung jawab.
E. Evaluasi Keluarga/Genogram

2
Keterangan :

1. = Laki-laki

2. = Pasien

3. = Wanita

F. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang


Pasien adalah seorang wiraswasta.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Seorang perempuan raut muka tampak sesuai usia, kulit sawo matang
berperawakan agak kurus sedang, memakai baju berwarna coklat
muda dan celana pendek kain, perawatan diri kurang.
2. Kesadaran
Berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien tampak gelisah saat awal kedatangan, dan banyak bicara saat
diwawancarai, kontak (+).
4. Sikap terhadap pemeriksa
Cukup kooperatif
5. Pembicaraan
Spontan, lancar, intonasi biasa, menjawab pertanyaan dengan bahasa
yang dapat dimengerti.
B. Mood dan Afek
1. Mood : Terbatas
2. Ekspresi Afektif : Terbatas
3. Keserasian : Tidak Serasi
4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan : cukup sesuai dengan
taraf pendidikan
2. Daya konsentrasi : cukup
3. Orientasi tempat, waktu dan orang : cukup

3
4. Daya ingat
 Daya ingat jangka panjang : Cukup
 Daya ingat jangka pendek : Cukup
 Daya ingat segera : Cukup
5. Pikiran abstrak : Terganggu
6. Bakat kreatif : -
7. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan Ilusi
Halusinasi auditorik (+) pasien mendengar suara-suara gaib, serta
bisiskan yang berbicara kepada pasien, hausinasi olfaktorius (+)
pasien mencium bau tidak sedap ketika di ruangan.
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran
 Produktivitas: ide cukup
 Kontinuitas: Kadang asosiasi longgar
 Hendaya berbahasa: tidak ada

2. Isi pikiran
 Preokupasi : tidak ada
 Gangguan pikiran:
- Waham : Tidak ada
- Gagasan mirip waham : Tidak ada
F. Pengendalian impuls : Terganggu.
G. Daya nilai :
1. Daya nilai sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Terganggu.
3. Daya Nilai Realistis: Terganggu
H. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan
Pasien menyangkal jika dirinya sakit.
I. Tilikan
Tilikan 1. Pasien menyangkal dirinya sakit.
J. Taraf dapat dipercaya :
Dapat dipercaya

IV. RESUME
Seorang perempuan diantasr masuk RSKD untuk pertama kali dengan
keluhan mengamuk sejak 4 hari yang lalu, marahmarah, memaki keluarga dan
mamu memukuli keluarganya. Pasien terlihat sering berbicara sendiri,
mengatakan dirinya sering mendengar suara-suara gaib, serta bisiskan yang
berbicara kepada pasien. Pasien tidak tidur pada malam hari, beroda terus-

4
menerus sampai subuh. Perubahan perilaku dialami sejak april 2017, pasien
sering merasa diganggu kuasa kegelapan di badannya.
Selain itu menurut keluarga bila pasien telah terpisah jauh dari suami dan
menurut kabar, 2 tahun yang lalu suami pasien sudah menikah lagi. Pasien juga
memiliki sebuah CV yang menurut keluarga CV tersebut telah di tutup. Saat
ditanyakan kepada pasien, pasien tidak ingin membahas tentang suaminya karena
menurut pasien itu adalah masalah pribadi pasien yang tidak perlu diketahui oleh
orang lain. Pasien juga mencium bebauan yang tidak sedap ketika berada di
ruangan. Pasien juga menjelaskan bahwa pasien peduli dengan keponakan pasien
yang jumlahnya 16 orang yang semua tinggal serumah dengan pasien.
Riwayat keluarga ada yang memiliki keluhan yang sama yaitu adik pasien.
Penyalahgunaan zat untuk alkohol dan rokok tidak ada, NAPZA (ganja) tidak
ada, penyakit umum lainnya disangkal.
Status Mental yang bermakna: Kesadaran berubah, afek terbatas, pikiran
abstrak terganggu. Ada halusinasi auditorik dan olfaktorius, kontiniutas arus pikir
kadang asosiasi longgar. Daya nilai terganggu dan tilikan 1 yaitu pasien
menyangkal bahwa dirinya sakit.

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Internus : dalam batas normal
2. Status neurologis : tidak terdapat kelainan

VI. PEMERIKSAAN LAINNYA


1. Laboratorium :-
2. EEG :-
3. CT-Scan kepala :-
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis, ditemukan adanya pola
perilaku sering mengamuk sejak 4 hari yang lalu, marah-marah, memaki keluarga
dan mamu memukuli keluarganya. Pasien terlihat sering berbicara sendiri,
mengatakan dirinya sering mendengar suara-suara gaib, serta bisiskan yang
berbicara kepada pasien. Pasien tidak tidur pada malam hari, beroda terus-
menerus sampai subuh. Perubahan perilaku dialami sejak april 2017, pasien
sering merasa diganggu kuasa kegelapan di badannya.
Selain itu menurut keluarga bila pasien telah terpisah jauh dari suami dan
menurut kabar, 2 tahun yang lalu suami pasien sudah menikah lagi. Pasien juga
memiliki sebuah CV yang menurut keluarga CV tersebut telah di tutup. Saat

5
ditanyakan kepada pasien, pasien tidak ingin membahas tentang suaminya karena
menurut pasien itu adalah masalah pribadi pasien yang tidak perlu diketahui oleh
orang lain. Pasien juga mencium bebauan yang tidak sedap ketika berada di
ruangan. Pasien juga menjelaskan bahwa pasien peduli dengan keponakan pasien
yang jumlahnya 16 orang yang semua tinggal serumah dengan pasien.
Pada status Mental didapatkan kesadaran berubah, afek terbatas, pikiran
abstrak terganggu. ada halusinasi auditorik dan olfaktorius, kontiniutas arus
pikir kadang asosiasi longgar. Daya nilai terganggu dan tilikan 1 yaitu pasien
menyangkal bahwa dirinya sakit
Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan fisik. Dari temuan ini
berdasarkan buku PPDGJ III dapat dipastikan bahwa pasien ini didiagnosa
sebagai depresi berat dengan gejala psikosis.

Berdasarkan PPDGJ-III dapat disimpulkan pada aksis 1 berdasarkan


alloanamnesis, autoanamnesa dan pemeriksaan status mental didapatkan adanya
gejala klinis yang bermakna yaitu bicara sendiri, keadaan ini disabilitas dalam
aktivitas kehidupan sehari-hari terutama hendaya sosial, dan penggunaan waktu
senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan
Jiwa.

Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak ditemukan


adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang
menimbulkan gangguan otak, sehingga penyebab organik dapat disingkirkan,
sehingga pasien di diagnosis sebagai gangguan jiwa psikotik non organik.

Dari hasil alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status


didapatkan pasien mempunyai halusinasi olfaktorius, mencium bebauan tidak
menyenagkan dan halusinasi auditorik berupa suara suara-suara gaib, serta
bisiskan yang berbicara kepada pasien, sehingga berdasarkan PPDGJ III, Pasien
ini memenuhi kriteria depresi berat dengan gejala psikosis.

Pada aksis II, ciri kepribadian tidak khas karena tidak memenuhi syarat
ciri kepribadian tertentu.

Dengan demikian pada aksis III tidak ditemukan diagnosis klinis karena
tidak ditemukan manifestasi klinis yang mengarah ke gangguan organik.

Pada aksis IV ditemukan masalah dengan “primary support group”


(keluarga) karena pasien tinggal dengan keponakan pasien dan pasien merasa
bertanggung jawab atas keponakan pasien dan CV pasien juga sudah di tutup.

6
Pada aksis V, GAF scale 60-51 karena pasien mengalami gejala sedang
(moderat), disabilitas sedang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL


Aksis I : F32.3. depresi berat dengan gejala psikosis
Aksis II : Ciri kepribadian tidak khas
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Primary support group dan masalah ekonomi
Aksis V : GAF scale 60 – 51

IX. DIAGNOSIS BANDING


 Gangguan waham menetap

X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

XI. PENATALAKSANAAN
A. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Psikoterapi suportif
b. Modifikasi perilaku
2. Terhadap keluarga
a. Penjelasan terhadap keluarga tentang kondisi pasien
b. Psikoedukasi terhadap anggota keluarga pasien untuk
memperhatikan jadwal minum obat pasien secara teratur setelah
pasien keluar dari RS.
c. Memberi penjelasan tentang efek samping obat.
B. Psikofarmaka
1. Lodomer amp/8jam/IM
2. Diazepam amp/8jam/IV

XII. FOLLOW UP

Tanggal Hasil pemeriksaan, analisa dan tindak lanjut


pemeriksaan

7
14/06/2017 KU: mengamuk  Lodomer/amp/8j/IM
Seorang perempuan diantasr masuk  Diazepam/amp/8j/IV
RSKD untuk pertama kali dengan
keluhan mengamuk sejak 4 hari Selanjutnya
yang lalu, marahmarah, memaki  Risperdone 2 mg 2x1
keluarga dan mamu memukuli tab
keluarganya. Pasien terlihat sering  Chlorpromazine 100
berbicara sendiri, mengatakan mg 0-0-1
dirinya sering mendengar suara-
suara gaib, serta bisiskan yang
berbicara kepada pasien.
Status mental: pasien wanita,
gelisah, memakai baju coklat muda
celana pendek, perawakan agak
kurus kesan kurang terawat.
Kontak mata dan verbal ada.
Psikomotor: tenang
Verbalisasi: spontan, lancar, intonasi
meninggi
Afek: hostile
Gangguan persepsi da nisi pikir:
observasi
Arus pikir: irrelevan, inkoheren
Dx: F32.3. depresi berat dengan
gejala psikosis

15/06/2017 S: pasien cukup tenang, tidur baik,  Risperdone 2 mg 2x1


H-2 makan cukup. tab
O : Psikomotor : cukup tenang  Nopres 20 mg 1-0-0
Verbalisasi: spontan, intonasi biasa  Chlorpromazine 100
Afek: hipotimia mg 0-0-1
Gangguan persepsi: halusinasi
auditorik (+), Halusinasi olfaktorius
(+)
Gangguan isi pikir : Observasi
Arus piker: cukup relevan, asosiasi
longgar
A: F32.3. depresi berat dengan
gejala psikosis
17/06/2017 S: pasien cukup tenang, tidur baik,  Risperdone 2 mg 2x1
H-4 makan cukup. tab
O: Psikomotor: cukup tenang  Nopres 20 mg 1-0-0
Verbalisasi: spontan, intonasi biasa  Chlorpromazine 100
Afek: hipotimia mg 0-0-1
Gangguan persepsi: halusinasi
auditorik (+), Halusinasi olfaktorius
(+)
Gangguan isi pikir : Observasi

8
Arus piker: cukup relevan, asosiasi
longgar
A: F32.3. depresi berat dengan
gejala psikosis
18/06/2017 S: pasien cukup tenang, tidur baik, 1. Risperdone 2 mg 2x1
H-5 makan cukup. tab
O: Psikomotor: cukup tenang 2. Nopres 20 mg 1-0-0
Verbalisasi: spontan, intonasi biasa 3. Chlorpromazine 100
Afek: hipotimia mg 0-0-1
Gangguan persepsi: halusinasi
auditorik (+) berkurang
Gangguan isi pikir : Preokupasi (+)
masalah keluarga.
Arus piker: cukup relevan, asosiasi
longgar
A: F32.3. depresi berat dengan
gejala psikosis
19/05/2017 S: pasien cukup tenang, tidur baik,  Risperdone 2 mg 2x1
H-6 makan cukup. tab
O: Psikomotor: tenang  Nopres 20 mg 1-0-0
Verbalisasi: spontan, intonasi biasa  Chlorpromazine 100
Afek: hipotimia mg 0-0-1
Gangguan persepsi: halusinasi
auditorik (+), Halusinasi olfaktorius
(+)
Gangguan isi pikir : Observasi
Arus piker: cukup relevan, asosiasi
longgar
A: F32.3. depresi berat dengan
gejala psikosis

XIII. DISKUSI
Dalam diagnosis depresi harus menggunakan urutan diagnosis yang
mencerminkan urutan prioritas yang diberikan untuk ciri utama dari gangguan
ini. Urutan prioritas yang dipakai adalah :

Gejala utama pada gangguan depresif ringan, sedang dan berat :


- Afek depresi
- Kehilangan minat dan kegembiraan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah

dan menurunnya aktivitas


Gejala lainnya :
- Konsentrasi dan perhatian berkurang
- Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
- Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
- Pandangan masa depan yang suram dan pesimistik

9
- Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri
- Tidur terganggu
- Nafsu makan terganggu.
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa

sekurang kurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode

lebih pendek dapat dibenrkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
Untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik digunakan pedoman diagnosis

PPDGJIII yaitu

Episode Depresi Berat Dengan Gejala Psikotik

 Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas

Disertai waham, halusinasi atau stupor. Waham biasanya melibatkan ide tentang

dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan penderita merasa

bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfatorik biasanya

berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging

membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor


Jika diperlukan, waham atau halusisnasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak

serasi dengan afek (mood congruent)

10
DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku saku diagnosis jiwa rujukan ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta:
bina rupa aksara. 2001. Hal 47-47.
2. Hadisukanto G. Buku ajar psikiatri. Edisi kedua. Jakarta: Badan penerbit FKUI.
2013.
3. Maslim R. Panduan praktis penggunaan obat klinis obat psikotropik. Jakarta:
bagian ilmu kedokteran jiwa FK Unika Atma Jaya. 2007
4. Kaplan HI, Saddock BJ,et al. Kaplan and Saddock Comprehensive of psychiatry.
8 th Ed. 2007. Philadelpia: Lippincott William and Walkins.
5. Perry EK, Marshall E, Kerwin J, Smith CJ, Jabeen S, Cheng AV, Perry RH (2011)
Evidence of a monoaminergic-cholinergic imbalance related to visual
hallucinations . J Neurochem 55(4):1454–1456
6. Rodrı´guez-Violante M, Cervantes-Arriaga A, Vela´zquez-Osuna S, Llorens-
Arenas R, Caldero´n-Fajardo H, Pin˜a-Fuentes D, Martinez- Martin P (2014)
Schizofrenia 2014:260485. doi

11
BAGIAN ILMU PSIKIATRI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN JULI 2017


UNIVERSITAS PATTIMURA

DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOSIS

Disusun oleh :
Widya Ambari
( 2010 – 83 – 048)

Pembimbing

dr. David Santoso, Sp.KJ, MARS

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


PADA BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2017

12