BERITA ACARA

TIM PENERIMA BARANG DAN JASA

RSUD TELUK KUANTAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
TAHUN ANGGARAN 2017

BERITA ACARA TIM PENERIMA BARANG DAN JASA

NOMOR : 198/BA-TPB/RSUD/VIII/2017

A. Berita acara ini dibuat pada hari Senin tanggal dua puluh delapan bulan Agustus
tahun dua ribu tujuh belas oleh Tim Penerima Barang dan Jasa pada Kegiatan
Pengadaan Alat Kesehatan Rumah Sakit Tahun Anggaran 2017, yang dibentuk
berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Teluk Kuantan Kab. Kuantan Singingi
Nomor : 008.a/SK/RSUD/I/2017 tanggal 30 Januari 2017 dalam rangka serah terima
untuk Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Umum (E-Katalog)
sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : 800/SP/PPK/RSUD/10
B. 1. Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan dengan baik
2. Yang bersangkutan dalam hal ini menyerahkan barang dalam keadaan baik
dan cukup dengan bobot 100% (seratus persen)
3. Jenis barang telah memenuhi criteria dengan spesifikasi teknis dalam
pesanan

C. Demikian Berita Acara Pemeriksa/ Penerima ini dibuat dan ditandatangani untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENERIMA BARANG DAN JASA

PENYEDIA BARANG DAN JASA 1. DWIRAH YULISPARTI, SE (Ketua) :

PT. QUANTUM INTI AKURASI Nip. 19810704 200701 2 003

2. MASRIAN (Sekretaris) :
Nip. 19740501 201407 1 003
Ir. FRANSISCUS SUPRIADI RIZAL
Direktur Utama 3. WENDRA GUSRIADI (Anggota) :

Nip. 19751201 200701 1 003

 KEGIATAN : PENGADAAN ALAT KESEHATAN BERITA ACARA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PEKERJAAN : BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT- NOMOR : 199/BA-PHP/RSUD/VIII/2017

ALAT KEDOKTERAN UMUM (E-
KATALOG)
LOKASI : TELUK KUANTAN TANGGAL : 28 Agustus 2017
Pada hari ini Senin tanggal dua puluh delapan bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Dwirah Yulisparti, SE
Jabatan : Ketua Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang/ Jasa Kegiatan Rumah
Sakit Umum Daerah Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi
Alamat : Komplek Perkantoran Pemda Kab. Kuantan Singingi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Ir. Fransiscus Supriadi Rizal

Jabatan : Direktur Utama PT. Quantum Inti Akurasi
Alamat : Gedung Cahaya Palmerah Utara III No.9

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

a. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Umum (E-katalog)
b. Lokasi : Kabupaten Kuantan Singingi
c. Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kab. Kuantan Singingi
d. Pelaksana : PT. Quantum Inti Akurasi
e. NPWP :
f. Nomor Rekening :
g. Surat Pesanan : Nomor 800/SP/PPK/RSUD/10, Tanggal 11 Agustus 2017
h. Waktu Pelaksanaan : 99 (Sembilan puluh sembilan) hari kalender
i. Harga Borongan : Rp.65.133.000,- (Enam puluh lima juta seratus tiga puluh tiga ribu
rupiah)
1. Berdasarkan Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 199/BA-PHP/RSUD/VIII/2017 pada
tanggal 28 Agustus 2017. Yang bersangkutan telah menyelesaikan pekerjaan dengan baik dan dalam
jumlah yang cukup.
2. Berdasarkan pemeriksa tersebut, pelaksana yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan dengan
bobot 100% (seratus persen) dan semua kekurangan-kekurangan pekerjaan telah dilengkapai oleh
kontraktor sesuai dengan dokumen pelaksana pekerjaan dengan segala perubahan dan
kelengkapannya seperti dimaksud dalam surat pesanan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. QUANTUM INTI AKURASI KETUA TIM PENERIMA BARANG DAN JASA

Ir. FRANSISCUS SUPRIADI RIZAL DWIRAH YULISPARTI, SE

Direktur Utama Nip. 19810704 200701 2 003
 KEGIATAN : PENGADAAN ALAT KESEHATAN BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

PEKERJAAN : BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT- NOMOR : 200/BA-PP/VIII/2017

ALAT KEDOKTERAN UMUM (E-
KATALOG)
LOKASI : TELUK KUANTAN TANGGAL : 28 Agustus 2017
Pada hari ini Senin tanggal dua puluh delapan bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Aswandi,SKM
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknik Kegiatan Rumah Sakit Umum Daerah Teluk
Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi
Alamat : Komplek Perkantoran Pemda Kab. Kuantan Singingi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Ir. Fransiscus Supriadi Rizal
Jabatan : Direktur Utama PT. Quantum Inti Akurasi
Alamat : Gedung Cahaya Palmerah Utara III No.9
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan :
a. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Umum (E-katalog)
b. Lokasi : Kabupaten Kuantan Singingi
c. Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kab. Kuantan Singingi
d. Pelaksana : PT. Quantum Inti Akurasi
e. NPWP :
f. Nomor Rekening :
g. Surat Pesanan : Nomor 800/SP/PPK/RSUD/10, Tanggal 11 Agustus 2017
h. Waktu Pelaksanaan : 99 (Sembilan puluh sembilan) hari kalender
i. Harga Borongan : Rp.65.133.000,- (Enam puluh lima juta seratus tiga puluh tiga ribu
rupiah)
1. Berdasarkan Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 199/BA-PHP/RSUD/VIII/2017 pada
tanggal 28 Agustus 2017. Yang bersangkutan telah menyelesaikan pekerjaan dengan baik dan dalam
jumlah yang cukup.
2. Berdasarkan pemeriksa tersebut, pelaksana yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan dengan
bobot 100% (seratus persen) dan semua kekurangan-kekurangan pekerjaan telah dilengkapai oleh
yang bersangkutan sesuai dengan dokumen pelaksana pekerjaan dengan segala perubahan dan
kelengkapannya seperti dimaksud dalam surat pesanan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. QUANTUM INTI AKURASI PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Ir. FRANSISCUS SUPRIADI RIZAL ASWANDI,SKM

Direktur Utama NIP. 1975

DIKETAHUI OLEH :
PENGGUNA ANGGARAN

dr. H. FAHDIANSYAH, Sp.OG

NIP. 19751212 200501 1 002
 KEGIATAN : PENGADAAN ALAT KESEHATAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

PEKERJAAN : BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT- NOMOR : 201/BA-STB/RSUD/VIII/2017

ALAT KEDOKTERAN UMUM (E-
KATALOG)
LOKASI : TELUK KUANTAN TANGGAL : 28 Agustus 2017
Pada hari ini Senin tanggal dua puluh delapan bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : dr. H. Fahdiansyah, Sp.OG
Jabatan : Pengguna Anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi
Alamat : Komplek Perkantoran Pemda Kab. Kuantan Singingi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Ir. Fransiscus Supriadi Rizal
Jabatan : Direktur Utama PT. Quantum Inti Akurasi
Alamat : Gedung Cahaya Palmerah Utara III No.9
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak berdasarkan :
1. Surat Pesanan Nomor : 800/SP/PPK/RSUD/10
2. Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 199/BA-PHP/RSUD/VIII/2017 pada tanggal 28
Agustus 2017.
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Barang Pekerjaan Pelaksanaan
dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA
seluruh hasil pekerjaan untuk :
Dengan ini menyatakan :
a. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Umum (E-katalog)
b. Lokasi : Kabupaten Kuantan Singingi
c. Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kab. Kuantan Singingi
d. Pelaksana : PT. Quantum Inti Akurasi
e. NPWP : 03.093.783.3-031.000
f. Nomor Rekening :
g. Surat Pesanan : Nomor 800/SP/PPK/RSUD/10, Tanggal 11 Agustus 2017
h. Waktu Pelaksanaan : 99 (Sembilan puluh sembilan) hari kalender
i. Harga Borongan : Rp.65.133.000,- (Enam puluh lima juta seratus tiga puluh tiga ribu
rupiah)
Pasal 2
Penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 berupa : Pengadaan Alat Kesehatan
Pasal 3
Sebagaimana kelengkapan berita acara serah terima barang ini dilampirkan berita acara tim penerima
barang dan jasa
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas dalam rangkap 8
(delapan) untuk dapat dipergunakan seperlunya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PENGGUNA ANGGARAN PT. QUANTUM INTI AKURASI

dr. H. FAHDIANSYAH, Sp.OG Ir. FRANSISCUS SUPRIADI RIZAL

NIP. 19751212 200501 1 002 Direktur Utama
 KEGIATAN : PENGADAAN ALAT KESEHATAN BERITA ACARA PERSETUJUAN PEMBAYARAN

PEKERJAAN : BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT- NOMOR : 202/BA-PP/RSUD/VIII/2017

ALAT KEDOKTERAN UMUM (E-
KATALOG)
LOKASI : TELUK KUANTAN TANGGAL : 28 Agustus 2017
Pada hari ini Senin tanggal dua puluh delapan bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : dr. H. Fahdiansyah, Sp.OG
Jabatan : Pengguna Anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi
Alamat : Komplek Perkantoran Pemda Kab. Kuantan Singingi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Ir. Fransiscus Supriadi Rizal

Jabatan : Direktur Utama PT. Quantum Inti Akurasi
Alamat : Gedung Cahaya Palmerah Utara III No.9

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

a. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Umum (E-katalog)
b. Lokasi : Kabupaten Kuantan Singingi
c. Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kab. Kuantan Singingi
d. Pelaksana : PT. Quantum Inti Akurasi
e. NPWP : 03.093.783.3-031.000
f. Nomor Rekening :
g. Surat Pesanan : Nomor 800/SP/PPK/RSUD/10, Tanggal 11 Agustus 2017
h. Waktu Pelaksanaan : 99 (Sembilan puluh sembilan) hari kalender
i. Harga Borongan : Rp.65.133.000,- (Enam puluh lima juta seratus tiga puluh tiga ribu
rupiah)
Berdasarkan Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 199/BA-PHP/RSUD/VIII/2017 pada tanggal
28 Agustus 2017. Yang bersangkutan telah menyelesaikan pekerjaan dengan baik dan sempurna serta
cukup, dengan bobot 100% (Seratus persen).
Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : 201/BA-STB/RSUD/VIII/2017 tanggal 28 Agustus
2017 maka kepada PT. Quantum Inti Akurasi akan dilakukan pembayaran sebagai berikut:
Pembiayaan ini PIHAK KEDUA berhak dibayarkan sebesar Rp. 65.133.000,-
Terbilang : Enam puluh lima juta seratus tiga puluh tiga ribu rupiah
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas dalam rangkap 8
(delapan) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PENGGUNA ANGGARAN PT. QUANTUM INTI AKURASI

dr. H. FAHDIANSYAH, Sp.OG Ir. FRANSISCUS SUPRIADI RIZAL

NIP. 19751212 200501 1 002 Direktur Utama
 HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN

Kegiatan : Pengadaan Alat Kesehatan

Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Umum (E-Katalog)

No URAIAN VOLUME BOBOT (%) KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 24000000-ASK-000403109 Fluke 1 unit 100 Baik dan baru

Biomedikal (USA) ECG Simulator
PS410

2 24000000-ASK-000403109 Fluke 3 unit 100 Baik dan baru

Biomedikal (USA) Pressure Meter
DPM4-1G

Keterangan Spesifikasi Pekerjaan sesuai dengan Dokumen Pengadaan dan Dokumen Penawaran
serta Baik dan Cukup.

TIM PENERIMA BARANG DAN JASA

PENYEDIA BARANG DAN JASA 1. DWIRAH YULISPARTI, SE (Ketua) :

PT. QUANTUM INTI AKURASI Nip. 19810704 200701 2 003

2. MASRIAN (Sekretaris) :
Nip. 19740501 201407 1 003
Ir. FRANSISCUS SUPRIADI RIZAL
Direktur Utama 3. WENDRA GUSRIADI (Anggota) :

Nip. 19751201 200701 1 003