CEK LIST PERSIAPAN CEK LIST PERSIAPAN

LOMBA KAMPUNG PHBS LOMBA KAMPUNG PHBS

NAMA RUMAH : NAMA RUMAH :

NAMA PETUGAS : NAMA PETUGAS :

KETERSEDIAAN
NO KATEGORI NO
ADA TIDAK

PROGRAM INOVASI
1 SERIBU RUPIAH U PERSALINAN 1
2 ADA AREA BEBAS ROKOK 2
ATAU TIDAK MEROKOK DI DALAM RUMAH
TIDAK MEROKOK DI DEKAT IBU HAMIL DAN BALITA
3 TERSEDIA KARUNG U SAMPAH KERING 3
TERSEDIA LUBANG PEMBUANGAN SAMPAH BASAH
4 TERSEDIA EMBER DAN SABUN DI DEKAT KANDANG SAPI 4
5 ADA KENTONGAN 5
6 CEK BUKU KIA DI RUMAH YG TERDAPAT BUMIL & BALITA 6
SURVEY YANG DILAKUKAN
6 SURVEY PHBS 6
7 SURVEY KADARZI 7
8 SURVEY SANITASI 8
INTERVENSI YANG DILAKUKAN
9 PEMBERIAN ABATE 9
10 PEMERIKSAAN JENTIK (+/-) 10
11 PEMASANGAN STIKER DILARANG MEROKOK 11
12 PEMBERIAN GARAM YODIUM 12
CEK LIST PERSIAPAN
LOMBA KAMPUNG PHBS

NAMA RUMAH :
NAMA PETUGAS :

KETERSEDIAAN
KATEGORI
ADA TIDAK

PROGRAM INOVASI
SERIBU RUPIAH U PERSALINAN
ADA AREA BEBAS ROKOK
ATAU TIDAK MEROKOK DI DALAM RUMAH
TIDAK MEROKOK DI DEKAT IBU HAMIL DAN BALITA
TERSEDIA KARUNG U SAMPAH KERING
TERSEDIA LUBANG PEMBUANGAN SAMPAH BASAH
TERSEDIA EMBER DAN SABUN DI DEKAT KANDANG SAPI
ADA KENTONGAN
CEK BUKU KIA DI RUMAH YG TERDAPAT BUMIL & BALITA
SURVEY YANG DILAKUKAN
SURVEY PHBS
SURVEY KADARZI
SURVEY SANITASI
INTERVENSI YANG DILAKUKAN
PEMBERIAN ABATE
PEMERIKSAAN JENTIK (+/-)
PEMASANGAN STIKER DILARANG MEROKOK
PEMBERIAN GARAM YODIUM