KASUS

Pada tanggal 20 oktober 2017 Klien L, usia 2 bulan, di bawah ibunya ke rumah
sakit dengan keluhan mengalami pembesaran kepala sejak lahir. Orang tua klien
mengatakan, klien lahir di bidan secara normal. Pada saat lahir memang kepala
klien terlihat agak besar, namun bidan mengatakan klien normal. Tidak ada
kejang. Saat masuk RS, berat badan klien 6,7 kg. Panjang badan 58 cm. Lingkar
kepala klien 49,8 cm. Klien telah dilakukan operasi pemasangan VP shunt. Pada
saat pengkajian awal, kesadaran klien compos mentis dan keadaan umumnya
sedang. Di kepalanya tampak balutan luka operasi. Selain itu di abdomen juga
terdapat luka balutan. Tanda-tanda vital klien cukup stabil yaitu N: 110 x/menit,
pernafasan 28 x/menit, dan suhu 36,8OC. Klien terlihat berbaring di tempat tidur.
Klien terlihat sering menangis, terutama pada saat dilakukan prosedur invasif
seperti pemasangan infus dan pengambilan sampel darah. Hasil dari pemeriksaan
cairan otak secara makroskopi didapatkan hasil Tes Nonne (+) dan Tes Pandy (+),
protein total 53 mg/d, glukosa 45 mg/dl, dan klorida 667 mg/dl. Sedangkan hasil
pemeriksaan hematologi semuanya dalam batas normal.
 Asuhan keperawatan pada anak dengan Hidrosephalus

Di ruang bedah anak lantai III RSUP Guna

A. Pengkajian
1. Identitaas Klien
Nama : An.L
Tempat/tgl lahir : Sleman, 29 Agustus 2016
Usia : 2 bln
Identitas orang tua
Nama Ayah : Ibu S
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Ibu
Nama :
Umur “
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Suku /bangsa :\
2. Riwayat kesehatan
 Keluhan Utama:
An. L (2 bulan), perempuan, dengan hidrosefalus. Klien masuk
pada tanggal 2 November 2016 dengan alasan mengalami
pembesaran kepala sejak lahir. Klien direncanakan untuk
operasi pemasangan VP shunt. Orangtua anak mengatakan
anak lahir di bidan secara normal. Pada saat lahir kepala klien
terlihat agak besar, namun bidan mengatakan anak normal. Saat
masuk RS, lingkar kepala anak 49,8 cm.
 Riwayat Penyakit masa lalu
- Penyakit waktu kecil : batuk pilek dan demam
 - Pernah dirawat di RS : belum pernah
- Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
- Tindakan (operasi) : belum pernah
- Alergi : tidak ada alergi
- Kecelakaan : tidak pernah
- Imunisasi : BCG dan polio

Kebutuhan Dasar

1. Makanan yang disukai/tidak disukai : ASI

2. Selera : baik
3. Alat makan yang dipakai : botol susu
4. Pola makan/jam : minum ASI 3 jam sekali
5. Pola tidur : tidur malam hari 9-10 jam
6. Kebiasaan sebelum tidur : benda yang dibawa saat tidur yaitu boneka,
diberi dot
7. Tidur siang : 2 jam
8. Mandi : 2 X sehari, pagi dan sore
9. Aktifitas bermain : terbatas karena kepala membesar
10. Eliminasi :– BAB 1X sehari konsistensi lunak

 BAK 5-6 kali sehari kuning jernih

Riwayat Kesehatan saat ini

1. Diagnosa medis : hidrosefalus

2. Tindakan operasi : Pemasangan VP shunt
3. Status nutrisi : BB 6,7 kg, PB 58 cm
4. Status cairan : rumus 0-10 kg  1000ml
5. Obat-obatan : ketorolac 2×7,5 mg , ceftriaxone 2×200 mg
6. Aktifitas : terbatas karena kepala membesar
7. Tindakan keperawatan : manajemen nyeri nonfarmakologis
8. Hasil laboratorium : hasil lab hematologi dalam batas normal, hasil
pemeriksaan cairan otak secara makroskopi didapatkan hasil tes Nonne (+)
dan tes Pandy (+)
9. Hasil CT scan : tampak dilatasi ventrikel

 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : baik, compos mentis

2. TB/BB : PB= 58cm, BB= 6,7 kg
3. Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, “sunset eyes”
4. Hidung : jalan nafas tidak ada sumbatan, tidak terdapat sekresi
sputum
5. Mulut : mukosa lembab berwarna merah muda
6. Telinga : tidak ada sekresi dan tidak ada gangguan pendengaran
7. Tengkuk : tidak ada sakit tengkuk
8. Dada : simetris
9. Jantung : BJ 1 dan BJ2 (+),
10. Paru-paru : bunyi nafas vesikuler, ronchi (-)
11. Perut : datar, bising usus (+), tidak ada distensi dan tidak ada nyeri tekan,
terdapat balutan luka op
12. Punggung : normal, lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-)
13. Genitalia : tidak ada kelainan
14. Ekstremitas : akral hangat CRT<3
15. Kulit : turgor baik
16. Tanda vital : HR 110 x/mnt , RR 28 x/mnt, S= 36,8 OC
  Pemeriksaan tingkat perkembangan

1. Kemandirian dan bergaul :

Anak bermain dengan ibunya di tempat tidur. Anak jarang digendong. 2.

Perkembangan

2. Kognitif (piaget) dan bahasa:

Anak belum bisa berbicara, hanya menangis.

3. Perkembangan Psikososial (erikson)

Anak hanya bersosialisasi dengan orangtua.

4. Perkembangan Spiritual

Belum dapat dikaji

1. Pemeriksaan Penunjang
2. Pemeriksaan Laboratorium
3. Pemeriksaan penunjang lain

 CT scan
 Makroskopi cairan otak
No Data subyektif Data obyektif
Ibu klien mengatakan, Anak tampak meringis
klien rewel dan menangis dan sering menangis

Ibu klien mengatakan, – Pengkajian nyeri

kepala klien membesar neonatus 6 dari 7
sejak lahir
– Terpasang
balutan luka op di kepala
dan abdomen

– Terpasang balutan
luka op di kepala dan
abdomen

– Leukosit 10.000
uL

– Suhu 36,8 oC

Kepala tampak
membesar, lingkar kepala
49,8 cm terlihat “sunset
eyes” pada anak

– Hasil CT Scan
tampak dilatasi ventrikel

– Hasil pemeriksaan
makroskopi cairan otak:
tes Nonne (+), tes Pandy
(-
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Gangguan rasa
nyaman; Nyeri
Ibu klien
mengatakan, klien
rewel dan
menangis.

DO :

Anak tampak
meringis dan
sering menangis

– Pengkajian
nyeri neonatus 6
dari 7

– Terpasang
balutan luka op di
kepala dan
abdomen Resiko infeksi

DS :

DO :

Terpasang balutan
luka op di kepala
dan

– Leukosit
12.000 uL

– Suhu 36,8
o
C
DS : Resiko gangguan
perfusi serebral
Ibu klien
mengatakan,
kepala klien
membesar sejak
lahir

DO :

Kepala tampak
membesar, lingkar
kepala 49,8 cm
terlihat “sunset
eyes” pada anak

– Hasil CT
Scan tampak
dilatasi ventrikel

– Hasil
pemeriksaan
makroskopi cairan
otak: tes Nonne
(+), tes Pandy (-).
Diagnosa Keperawatan

 Resiko gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

peningkatan TIK (tekanan intrakranial).
 Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan luka post operasi
 Risiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi

Rencana keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

keperawatan hasil
1 Risiko 1. Tidak terjadi
gangguan peningkatan
perfusi TIK
serebral (ditandai
berhubungan dengan nyeri
dengan kepala hebat,
peningkatan kejang,
TIK (tekanan muntah, dan
intrakranial penurunan
kesadaran)
2. Tanda-tanda
vital dalam
batas normal
(nadi: 60-
120x/menit ,
suhu: 36,5-
37,5 oC, RR:
20-
40x/menit)
3. Klien akan
mempertaha
nkan atau
 meningkatka
n kesadaran

1. Skala nyeri
berkurang
menjadi 3
2. Klien
tampak
tenang dan
ekspresi
wajah tidak
menyeringai
3. Klien
mampu
berpartisipasi
dalam
aktifitas dan
istirahat

1. Suhu dan a. Kaji a. Mengetahui

tanda-tanda kondisi apakah
vital dalam luka terjadinya
batas normal pasien tanda-tanda
(nadi: 60- b. Bersihkan infeksi
120x/menit , daerah b. Mencegah
suhu: 36,5- pemasang infeksi
37,5oC, RR: an VP dengan
20- shunt mencegah
40x/menit) secara pertumbuha
2. Luka insisi berkala n bakteri di
operasi c. Berikan daerah
 bersih, tidak antibiotik pemasanga
ada pus sesuai n
3. Tidak ada dengan c. Pemberian
tanda-tanda indikasi antibiotik
infeksi pada dapat
luka post mencegah
operasi terjadinya
(kemerahan, infeksi
panas, dan
bengkak)
4. Hasil lab:
leukosit
dalam batas
normal
(9.000-
10.000/uL )