Cinta ibu
No. RM : ______________________________________
ASESMEN AWAL Nama : ______________________________________
Umur : ______________________________________
KEPERAWATAN RAWAT INAP Tgl Lahir : ______________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada
BAGIAN I
PENGKAJIAN FISIK
GLASGOW COMA SCALE
Spontan Orientasi Baik R Mengikuti Perintah
4 R 5 6
E
B E
U Rangsang Verbal 3 S Bingung 4 S Melokalisasi nyeri 5
K
A
Rangsang Nyeri 2 V
Kata Tidak Beraturan 3 M Menarik anggota badan 4
O
M E
A
Tidak Ada 1 R
Suara Tidak Jelas 2 T Fleksi ( nyeri ) 3
O
T B
Tidak Ada 1 R Ekstensi ( nyeri ) 2
A A
I
L
K Tidak ada 1
Total :
Pupil : Kanan ____, Kiri ____Reaksi Cahaya : Kanan : ____ ___ Kiri : ____ ____
Suhu : _____ ° C Nadi : ____ x/mnt Teratur / Tidak teratur, Pernafasan : ____ x/mnt Teratur / tidak
teratur
Tekanan Darah : _____ / _____ mmHg, BB : _____ Kg, TB : ______ cm
Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolent □ Sopor □ Koma
Kepala : □ Mesosefa □ Asimetris □ Hematoma □ Tidak ada Masalah □ ________________
Rambut : □ Kotor □ Berminyak □ Kering □ Rontok □ Tidak ada masalah □ _______________
Muka : □ Asimetris □ Bells Palsy □ Tic Fasialis □ Kelainan Kongenital □ Tidak ada masalah
□ ___________________________________________________________ _______
Mata : Gangguan Penglihatan □ Sklera Anemis □ Konjungtivitis □ Anisokor
□ Midriasis / MiosiS □ Tidak ada reaksi cahaya □ Tidak ada Masalah
□ Ada Alat Bantu, Lokasi : ______________
Telinga : □ Berdengung □ Nyeri □ Tuli □ Keluar cairan □ Tidak ada masalah □ ___________
Hidung : □ Tidak ada masalah □ Asimetris □ Epitaksis □ Tidak ada Masalah □ ___________
Mulut : □ Simetris □ Asimetris □ Bibir pucat □ Kelainan kongenital □ Tidak ada masalah
Gigi : □ Karies □ Goyang □ Tambal □ Gigi Palsu □ Tidak ada masalah □ _________
Lidah : □ Kotor □ Mukosa kering □ Gerakan asimetris □ Tidak ada masalah □ __________
Tenggorokan : □ Faring merah □ Sakit menelan □ Tonsil membesar □ Tidak ada kelaianan
Ada Luka : □ Ya □ Tidak
AP.RI/RM.38a/6/2017
Bila ada diarea : ________________________ Lanjutkan ke Formulir pengkajian luka
Faktor Persepsi
KelembapanAktivitas Mobilitas Nutrisi Gesekan Total Score
Resiko Sensoris
Score
□ Resiko Rendah 15 – 16 untuk usia > 60 tahun dan 16 – 18 untuk usia < 660 tahun
□ Resiko Sedang branden Score 12 – 14
□ Resiko Tinggi Branden Score < 11
BAGIAN II
RIWAYAT KESEHATAN
1. Diagnosa Dokter saat masuk : ___________________________________________________________
2. Uraian penyakit pasien ( Sebutkan alasan masuk RS ) :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3. Riwayat kesehatan yang lalu : Rawat Inap
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4. Riwayat pengobatan saat di rumah : □ Tidak □ Ya
BAGIAN III
KENYAMANAN
Nilai nyeri / Pain Score :
AP.RI/RM.38a/6/2017
□ NUMERIK □ WONG □ CRIES □ FLACC □ COUFORT
Usia > 7 tahun Usia > 3 tahun Usia 0 – 6 bulan Usia 2 bln – 7 Pasien tdk KETERANGAN
thn sadar
0 Tidak Nyeri
1-3 Nyeri Ringan
4-7 Nyeri Sedang
8-10 Nyeri Berat
Aktifitas / Aktifitas / Aktifitas / Aktifitas / Aktifitas / Coufort Pain Scale
Istrahat Istrahat Istrahat Istrahat Istrahat
9-8 Nyeri terkontrol
19-25 Nyeri Ringan
27-35 Nyeri sedang
> Nyeri berat
NUTTRISI
Intake nutrisi lewat □ Oral □ NGT □ TPN / PPN □ Gastrostomi □ Lain-lain
_________________________
Masalah yang berhubungan dengan Nutrisin: □ Mendapat Chemotherapy □ Hamil/Menyusui
□ Pasien Operasi usia ≥ 65 tahun □ Nausea □ Vomitus □ Malnutrisi □ Obesitas □ Sulit Menelan
□ Disfagia , Lama Masalah Nutrisi : ___________________ □ BB Menurun / Meningkat dalam 1 Bulan
Terakhir
Diet Saat ini : __________________Makanan Kesukaan : ___________________ □ Tidak ada masalah
ELIMINASI
BAB : □ Normal □ Konstipasi □ Diare □ Frekwensi BAB/Hari :__________________________
□ Inkontinensia alvi □ Ileostomy □ Colonostomy Jelaskan : ____________________________
BAK : □ Normal □ Inkontinensia Urine □ Hematuria □ Frekwensi □ Urostomy □ Disuria
□ Urine Menetes □ Nocturia / Sering kencing malam hari □ Kateter / Tipe : ________________
Keterangan : ___________________________________________________________________________
SEKSUAL / REPRODUKSI ( DEWASA )
Wanita : Hamil □ Tidak □ Ya □ Tidak diketahui Laki – laki :
Tanggal Haid terakhir : ___________________________________ Masalah Prostad : □ Tidak □ Ya
Pemeriksaan Servix Terahir ( Pap Smear ) : __________________ Pemeriksaan Testis sendiri □ Tidak □
Ya
Pemeriksaan Payudara Sendiri : □ Tidak □ Ya Mamografi terakhir tanggal : _________________
Penggunaan alat kontrasepsi : □ Tidak □ Ya Jenis : _____________________________
KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Bicara : □ Normal □ Serangan Awal gangguan awal bicara kapan ?
Bahasa Sehari hari : □ Indonesia, Aktif / Pasif □ Daerah Jelaskan :
□ Inggris, Aktif / Pasif □ Lain lain, Jelaskan :
Perlu Penterjemah : □ Tidak □ Ya, Bahasa :
Hambatan Belajar : □ Bahasa □ Cemas □ Menulis □ Lain lain : ________________
: □ Audio – Visual / Gambar □ Diskusi □ Lan lain : __________________
Tingkat Pendidikan : □ TK □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lain lainnya :
Potensial kebutuhan pembelajaran : □ Proses Penyakit □ Pengobatan / Tindakan □ Terafi / Obat
□ Nutrisi □ Lain – lain Jelaskan :
RESPON EMOSI
□ Takut terhadap therafi / Pembedahan / Lingkungan RS □ Marah / Tegang □ Sedih
□ Lain – lain : _____________
RESPON KOGNITIF
Pasien / Keluarga menginginkan Informasi tentang :
AP.RI/RM.38a/6/2017
□ Tindakan pemeriksaan Lanjut□ Tindakan / Pengobatan dan perawatan yang diberikan
□ Perubahan Aktifitas sehari hari □ Perencanaan diet dan menu □ Perawatan setelah di rumah
SISTEM SOSIAL
Pekerjaaan : □ Wiraswasta □ Swasta □ Pegawai Negeri □ Pensiun □ Lain lain
: ____________________________________________________________________________________
Tinggal Bersama □ Suami / Istri □ Orang Tua □ Anak □ Teman □ Sendiri
□ Lain lain ___________________________________________________________________________
Kondisi lingkungan dirumah : □ 1 Lantai □ 2 Lantai, Kamar Mandi di Lantai 1 □ Ya □ Tidak
□ Masuk ke rumah ada tangga □ Ya □ Tidak
Orang yang membantu perawatan setelah dirumah : ___________________________________________
Bantuan yang dibutuhkan setelah di Rumah : □ Mandi □ BAB / BAK □ Makan □ Berjalan /
Ambulans□ Perawatan luka □ Pemberian obat
SPRITUAL
Agama : ____________________________ Perlu Pastoral Care □ Ya □ Tidak
BAGIAN IV
PENGKAJIAN KHUSUS PAEDIATRIK ( DIISI PADA HAL NO. 6 )
BAGIAN V DAFTARNMASALAH KEPERAWATAN
□ Integritas kulit □ Keselamatan pasien / Injuri □ Nyeri □ Pola tidur
□ Penangannutrisi □ Jalan Nafas / Pertukaran gas □ Perawatan diri □ Suhu tubuh
□ Mobilitas / Aktivitas □ Tumbuh kembang □ Konflik peran □ Perfusi jaringan
□ Pengetahuan / Komunukasi / Informasi □ Keseimbangan cairan & Elektrolit □ Eliminasi
□ Cemas □ Lain – lain ______________________________________________________
Tanggal & Pukul Selesai Pengkajian : _________________________________________
Perawat yang mengkaji
Perawat I Perawat II Dokter RMO
AP.RI/RM.38a/6/2017
PENGKAJIAN KHUSUS PEDIATRIK
Diagnosa Medis :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
AP.RI/RM.38a/6/2017