Pedoman Penyusunan Regulasi BARU

PEDOMAN
PENYUSUNAN REGULASI
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PRIMA
VISION
Jln. Pabrik Tenun No.51A - 53 Medan 20118
Pedoman Penyusunan Regulasi 1

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Mata

Prima Vision diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah
Sakit Khusus Mata Prima Vision. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision adalah administrasi
umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Mata

Prima Vision sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang Tata Naskah yaitu jenis, penyusunan, penggunaan
lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik
dan benar dalam naskah serta pengelolaan regulasi (kebijakan dan prosedur
internal RS).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Khusus Mata

Prima Vision sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Khusus Mta Prima Vision secara
berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Penyusunan
Regulasi di lingkungan Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision sebagai
acuan dalam melaksanakan tata naskah dan pengendalian di lingkungan
Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Prima Vision dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan, pembuatan dan

pengendalian naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Khusus Mata
Prima Vision.
2. Tujuan
Prima Vision bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang
berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan
fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam

penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Mata
Prima Vision;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Khusus Mata Prima Vision yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna.

Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan berhasil
guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.

3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu dan
tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit

Khusus Mata Prima Vision meliputi :
 pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
 Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan,
pengesahan, pengidentifikasian, penertiban, penggandaan,
pendistribusian, pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi, dan
pemusnahan dokumen.
 Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian,
pemeliharaan dan pendistribusian dokumen.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan

yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media
pendukungnya (bisa berupa kertas, file elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi

yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Khusus Mata
Prima Vision, secara vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang

dilakukan oleh Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision dengan pihak lain
di luar lingkungan Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk

redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan
stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang

ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam

naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.

11. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki Rumah Sakit Khusus
Mata Prima Vision.
12. Dokumen EKSTERNAL merupakan dokumen yang berasal dari luar

Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision sebagai pendukung kegiatan yang
berupa standar, pedoman dan peraturan.
13. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut

diperbaharui secara berkala sesuai perubahan yang terjadi selama
pemakaiannya. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah
ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/ revisi terhadap dokumen
tersebut, maka SEKRETARIAT BERKEWAJIBAN untuk memberikan
revisi yang terbaru dan memastikan dokumen yang lama telah ditarik.
14. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut

sejak diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan
sebagai acuan kerja. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang
sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/ revisi pada dokumen
tersebut, maka Sekretariat Tidak Berkewajiban untuk memberikan revisi
yang terbaru dan juga untuk menarik dokumen yang lama.
15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang

bersangkutan.
16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision terdiri dari
dua jenis, yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision adalah
naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Rumah
Sakit Khusus Mata Prima Vision untuk mewujudkan kebijakan dan
kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah
Sakit Khusus Mata Prima Vision.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja
Instalasi Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;

Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja. Berdasarkan UU No 29 tahun 2009
tentang Praktik Kedokteran dan UU No 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, SPO adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;

Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/ pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/
pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/ Badan Hukum/ Swasta/ Perorangan,
guna diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/ persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah internal yang dibuat oleh
seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna
menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat
lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan
ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat
langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Khusus Mata
Prima Vision.
j. Laporan;

Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/ dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar
disposisi dibuat diatas kertas ukuran ½ A4.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan
lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan/ penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
o. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
p. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
q. Notulen.

Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
r. Data Pribadi pada Surat Elektronik.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Khusus Mata Prima Vision yang dicetak dengan logo berwarna
emas tidak timbul (untuk internal) atau yang timbul (untuk
eksternal).
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan
menggunakan huruf kapital dan dicetak tebal (bold).
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan. Penomoran Naskah Peraturan Direktur :
XXX/PER/DIR/RSKMPV/IX/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSKMPV
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen

d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center)
dengan menggunakan huruf capital dan dicetak tebal (bold).
e) Judul peraturan ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf capital dan dicetak tebal (bold).
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah
margin (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
1. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di
bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang-
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang.
2. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua;

(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan
peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Khusus Mata Prima Vision dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Sekretaris Direksi. Ditulis do sebelah kanan margin.
6) Tembusan
Tembusan merupakan bagian surat yang menunjukkan pihak atau
orang lain yang juga berhak mendapatkan surat tersebut. Ditulis
di sebelah kiri margin, sejajar dengan Batang Tubuh,
menggunakan huruf awal kapital, dan diberi penomoran dengan

angka standar. Tembusan menggunakan huruf ukuran 10 dan
dicetak tebal.
Format Naskah Peraturan Direktur
Jl. Pabrik Tenun No. 51A-53 Medan – 20118 Sumatera Utara – Indonesia
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PRIMA VISION
NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMM
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur,
Nama Jelas
Tembusan :
1. Mmmmmmm
2. Arsip

Peraturan Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision berupa :
1. Pedoman atau Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan
hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
meliputi 1 (satu) kegiatan. Walaupun format baku sistematika
pedoman/ panduan tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang
lazim digunakan sekurang–kurangnya memuat sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nila dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Instalasi Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Instalasi Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan RS :
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
2. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur RS pada tataran strategis

atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat
garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu
disusun Pedoman/ Panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan
langkah–langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur RS. Kebijakan

dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam Peraturan tersebut,
atau merupakan lampiran dari Peraturan.
b. Keputusan Direktur

Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Khusus Mata Prima Vision dengan warna emas tidak timbul
(untuk internal) atau yang timbul (untuk eksternal).
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital dan
cetak tebal (bold).
c) Nomor keputusan ditulis simetris di tengah halaman (center)
dengan menggunakan huruf kapital serta cetak tebal (bold)
dan diakhiri dengan titik dua. Penomoran Surat Keputusan
Direktur :
XXX/SK/DIR/RSKMPV/IX/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditulis di tengah margin (center)

dengan menggunakan huruf kapital dan cetak tebal (bold).
e) Judul keputusan ditulis di tengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital dan cetak tebal (bold).
f). Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah dengan huruf kapital dan cetak tebal (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal

kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri. Setiap
poin diberi penomoran dengan huruf abjad kecil, seperti
a, b, c, lalu poin/kalimat diawali dengan huruf kecil.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan
dan keputusan yang memerintahkan pembuatan
keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Huruf awal kata mengingat ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri. Setiap poin diberi penomoran
dengan angka standar, seperti 1, 2, 3 lalu poin/kalimat
diawali dengan huruf kapital.
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di
tengah margin tanpa tanda baca titik dua.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, kata menetapkan ditulis
dengan huruf kapital serta cetak tebal (bold) dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital serta cetak tebal
(bold) dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA:

Dst.
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap
pembuat keputusan. Ditulis di sebelah kanan margin. Khusus
nama jelas menggunakan huruf cetak tebal.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Khusus Mata Prima Vision dan keabsahan salinan dilakukan
KEPUTUSAN
oleh Sekretaris DIREKTUR
Direksi. Ditulis di sebelah kanan margin.
6) Tembusan NOMOR: …………………
TENTANG
Menimbangmenggunakan
: huruf awal kapital, dan diberi
a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; penomoran dengan
dicetak 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
tebal.
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMM
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KETIGA :Format
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Naskah Surat Keputusan
Direktur,
Nama Jelas
Tembusan :
1. Mmmmmmm
2. Arsip
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala

a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Khusus Mata Prima Vision dengan warna emas tidak timbul
(untuk internal) atau yang timbul (untuk eksternal).
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital dan
cetak tebal (bold).
c) Nomor instruksi ditulis simetris di tengah margin dengan
huruf kapital dan cetak tebal (bold). Penomoran naskah
instruksi :
XXX/INS/DIR/RSKMPV/IX/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSRP
Singkatan unit yang
bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen

Nomor urut dokumen
d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis
simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf
kapital dan cetak tebal (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan peraturan. Setiap poin diberi penomoran
dengan huruf abjad kecil, seperti a, b, c, lalu poin/kalimat
diawali dengan huruf kecil.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan

yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Setiap poin
diberi penomoran dengan angka standar, seperti 1, 2, 3 lalu
poin/kalimat diawali dengan huruf kapital.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan
huruf kapital.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
Diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa
instruksi ditujukan. Bila yang dituju lebih dari satu, maka
diberi penomoran angka standar.
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir sejajar dengan kata
Kepada.
(5) Kata Untuk diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang
harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk kesatu, kedua, dan seterusnya. Kata
kesatu, kedua, ketiga, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan pada bagian pinggir sejajar dengan letak kata
Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, tahun, nama jabatan,
tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
Ditulis disebelah kanan margin. Khusus nama jelas menggunakan
huruf cetak tebal (bold).
7) Penandatanganan

Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Sekretaris Direksi. Ditulis disebelah kanan margin.
8) Tembusan
dicetak tebal.

Format Naskah Instruksi
INSTRUKSI DIREKTUR
NOMOR: …………………
TENTANG
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
Untuk :
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : dst.
Direktur,
Nama Jelas
Tembusan :
1. Mmmmmmm
2. Arsip

d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Khusus Mata Prima Vision dengan logo berwarna emas
tidak timbul (untuk internal) atau yang timbul (untuk
eksternal).
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
Khusus Mata Prima Vision, ditulis simetris di tengah margin
dengan huruf kapital dan cetak tebal (bold).
c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan
huruf kapital dan cetak tebal (bold) di bawah surat edaran.
Penomoran surat edaran
XXX/SE/DIR/RSKMPV/IX/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Singkatan unit yang
bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis

dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan
huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap mendesak;

3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf cetak
tebal;
e) Stempel Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision.
4) Penandatanganan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Sekretaris Direksi.
5) Tembusan
dicetak tebal.

Format Naskah Surat Edaran
SURAT EDARAN
NOMOR:
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dikeluarkan di.…………
Pada tanggal…………….
Direktur,
Nama Jelas
Tembusan :
1. Mmmmmmm
2. Arsip

e. Standar Prosedur Operasional (SPO)
- Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,

konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
- Manfaat SPO
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/ Akreditasi RS.

2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3. Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannnya.
- Tanggung Jawab
1. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung
jawab dalam mengawasi penyusunan dan atau perubahan SPO
Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision .
2. Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat
rancangan awal prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
3. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Kepala Unit
Kerja yang terkait dan ditujukan kepada Panitia Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien untuk melakukan pengecekan
keterkaitan SPO yang diajukan tersebut dengan SPO sudah ada.
- Syarat Penyusunan SPO :

1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada
agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di Unit Kerja tersebut atau alur

kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan
untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di Unit Kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu Unit
Kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus
dibuat/ disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO
dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian
pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja
yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian
adalah SPO minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan
identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses
bisnis di Unit Kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang
harus ada di Unit Kerja tersebut.
3. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau Unit Kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien diminta memberikan tanggapan.
4. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan dan mengapa.
5. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat
dan obyek harus jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan
kata : atau, mungkin, dan kata lain yang menimbulkan makna
ganda.
6. SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
7. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.

8. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan
di RS.
PEMILIHAN
PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN
PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA
BARANG
MENEMPATKAN DI
GUDANG
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-

masing kotak dan dibuat alurnya.
- Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO

1. Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
2. Ada fasilitator/ petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan
aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO

5. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit
maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan
pelatihan.
- Proses Penyusunan SPO

1. Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Instalasi Kerja, bila
melibatkan Instalasi Kerja lain, harus melibatkan Kepala Instalasi
Kerja terkait tersebut.
2. Kepala Instalasi Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan
atau Perubahan Dokumen (01/F/PMKP/RSRP/05/2013) dan
disampaikan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dengan melampirkan rancangan awal SPO.
3. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan
analisa SPO yang diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi
atau bertentangan dengan regulasi RS yang telah ditetapkan
sebelumnya.
4. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan
dengan regulasi yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit
Kerja yang mengajukan untuk dilakukan revisi atau pembatalan
usulan SPO.
5. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mengajukannya
kepada Direktur RS.
6. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
menyampaikan duplikat SPO yang telah disahkan kepada
Instalasi Kerja terkait.
- Pengesahan
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan
mulai berlaku setelah ditanda-tangani oleh Direktur Rumah Sakit
Khusus Mata Prima Vision.

2. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur Rumah Sakit
Khusus Mata Prima Vision, dikemudian hari ada duplikasi atau
bertentangan dengan SPO yang sudah ada sebelumnya, maka
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien segera
melakukan kajian dan mengajukan ketetapan terhadap SPO
tersebut kepada Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Prima
Vision.
- Tata Cara Penyimpanan SPO

1. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur Rumah Sakit
Khusus Mata Prima Vision disimpan dan didokumentasikan di
Sekretariat RS.
2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
3. Duplikat SPO disimpan di masing-masing Instalasi Kerja dimana
SPO tersebut dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO
adalah Sekretariat RS dengan membubuhkan cap ”Duplikat”
disertai tanggal pembuatan duplikat dan paraf staf Sekretariat
yang melakukan penggandaan disesuaikan dengan panduan
pengendalian dokumen.
4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan lagi karena di revisi atau hal lainnya, maka Instalasi
Kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku
tersebut ke Sekretariat RS melalui Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien, sehingga di Instalasi Kerja hanya ada
duplikat SPO yang masih berlaku.
5. Duplikat SPO di Instalasi Kerja harus disimpan dengan baik
sehingga hanya bisa dibaca oleh staf RS yang berwenang.
6. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit,
harus dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit Khusus Mata
Prima Vision.

- Tata Cara Evaluasi
1. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Instalasi Kerja sesuai kebutuhan
maksimal 3 tahun sekali.
2. Perbaikan/ revisi dilakukan:

a. Atas instruksi direksi
b. Terjadi perubahan organisasi RS
c. Usulan Instalasi Kerja
d. Berdasarkan hasil temuan/ evaluasi audit internal atau
eksternal
e. Perubahan regulasi pemerintah
f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
3. Bila terjadi pergantian direktur/ pimpinan RS, bila SPO memang
masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
- Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional

adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas
gambar logo Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision
dengan logo berwarna biru.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional disingkat
menjadi SPO dan dicantumkan di bawah logo Rumah
Sakit Khusus Mata Prima Vision.
b) Kepala sebelah kanan memuat :
(1) Judul standar prosedur operasional ditulis dengan
huruf kapital dan cetak tebal, Times New Roman, 12.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul dan masing-
masing diakhiri tanda baca titik dua. Nomor SPO

diperoleh dari Sekretariat Rumah Sakit Khusus Mata
Prima Vision.
(3) Penomoran dokumen
XX/SPO/PRWT/RSKMPV/IX/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode nama dokumen
Nomor urut dokumen
(4) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen

dan diakhiri dengan tanda baca.
(5) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional dicantumkan
dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh/ Isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi

Pasien Rawat Inap adalah proses kegiatan identifikasi dengan
memasang gelang identitas pasien rawat inap pada pergelangan
tangan kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan nomor
Rekam Medis.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata

kunci : ”Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ...................................”

Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi
Pasien Rawat Inap adalah memastikan identitas pasien
dengan benar, selama pasien di rawat di Rumah Sakit Khusus
Mata Prima Vision.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/ Pimpinan RS yang

menjadi dasar dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan
yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan/ keputusan dari kebijakan terkait.
Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan

gelang identitas pasien (Peraturan Direktur Nomor
006/PER/DIR/IX/2017) tentang Kebijakan Pelayanan Rumah
Sakit).
d) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang

menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu dan harus berupa kalimat perintah/
instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien

Rawat Inap.
A. Persiapan Alat:
- Gelang identitas pasien (Gelang Biru/ Pink)
- Berkas Rekam Medis pasien
- Alat Tulis
B. Pelaksanaan
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis

kelamin.
 Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan
nomor Rekam Medis) sesuai berkas Rekam Medis
pasien.
 Ucapkan salam “selamat pagi/ siang/ malam, Bapak/
Ibu”

 Dst....
e) Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
Contoh:
Instalasi terkait: Intalasi rawat inap, instalasi gawat darurat,
Intensif Care Unit, High Unit Dependency (HND)
Format Naskah Standar Prosedur Operasional
MMMMMMMM
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
Tanggal Terbit: Ditetapkan:

Direktur
SPO
NAMA JELAS
PENGERTIAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
TUJUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KEBIJAKAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
PROSEDUR 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
INSTALASI TERKAIT Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:

1) Kepala naskah perjanjian.
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian.
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-
pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/ Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

Format Naskah Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan

Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tanda tangan)
2. ……………… : (tanda tangan)
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Mata Prima
Vision ;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa.
001/DIR/RSKMPV/IX/2017
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat

Singkatan rumah sakit
khusus mata prima
Singkatan Direktur
visionvisiionMedan
Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh.
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki.
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap yang dicetak tebal;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Tembusan menggunakan huruf ukuran 10 dan dicetak tebal.

Format Naskah Surat Biasa
Mmmmmm, ….………………
No. : mmmmmmmmmmmm
Lamp. : mmmmmmmmmmmm
Hal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth,
Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
1. .....................
2. .....................

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Khusus Mata Prima
Vision.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan
di tengah margin menggunakan huruf kapital dan cetak tebal.
Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/RSKMPV/IX/2017 Tahun pembuatan surat
Bulan pembuatan surat

Singkatan Rumah Sakit Khusus Mata
Prima Vision
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut surat berdasasrkan

jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan (dicetak tebal), dan
e) stempel jabatan/ instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.

Format Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
NOMOR:
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision
menerangkan bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmm
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mmmmmmm, ………………
Jabatan
Nama Jelas

c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Mata Prima
Vision.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah dengan huruf
kapital.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf
kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta
nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada
ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah
kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat (dicetak tebal);
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir.

Format Naskah Surat Perintah
SURAT PERINTAH
NOMOR:. …………
Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
1.Mmmm

d. Surat Cuti
Bentuk dan susunan surat cuti adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah berisi frasa Permohonan Cuti.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti tertera keterangan sebelum
pengisian lembar permohonan cuti.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a)Identitas yang diberi cuti, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
(4) Jabatan;
(5) Tanggal cuti;
b)Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang
masih ada.
c)Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat
izin ditulis dalam bentuk uraian.
d)Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/ izin.
3) Kaki
a) Di dalam tabel berisi :
(1)Tanda tangan pemohon;
(2)Tanda tangan atasan-atasan langsung yang menyetujui permohonan
cuti.
4) Pendelegasian tugas terlampir sebagai pelengkap surat permohonan cuti

Format Naskah Permohonan Cuti

Lanjutan Format Naskah Permohonan Cuti
e. Surat Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah berisi judul surat dengan frasa Surat Izin.
b) Pada bagian kanan di bawah judul surat izin tertera keterangan tanggal
dibuatnya surat dan kepada siapa surat dituju (Direktur)
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
- Nama;
- NIK;
- Unit kerja;
- Alamat;
- Nomor kontak;

b) Pokok-pokok yang berisi keterangan tentang pilihan alasan perihal
izinnya pegawai
c) Hari dan tanggal izin serta alasan dikeluarkannya surat izin yang
ditulis dalam bentuk uraian.
3) Kaki
Kaki berisi tanda tangan atasan-atasan langsung yang menyetujui
permohonan izin.

Format Surat Izin
Jl. Pabrik Tenun No. 51A-53 Medan – 20118

Sumatera Utara – Indonesia

f. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Mata Prima
Vision.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

Format Naskah Surat Kuasa
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmm,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Nama Jelas Nama Jelas

Jabatan Jabatan
Materai
g. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Mata Prima
Vision.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan. Khusus
poin perihal ditulis dengan huruf cetak tebal (bold).
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) Isi undangan, terdiri atas hari/ tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat Penutup. Khusus poin acara, penulisan menggunakan huruf
cetak tebal (bold).
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/ instansi,
d) nama pejabat (dicetak tebal)
e) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
4) Tembusan
Tembusan merupakan bagian surat yang menunjukkan pihak atau orang
lain yang juga berhak mendapatkan surat tersebut. Ditulis di sebelah kiri
margin, sejajar dengan Batang Tubuh, menggunakan huruf awal kapital,
dan diberi penomoran dengan angka standar. Tembusan menggunakan
huruf ukuran 10 dan dicetak tebal.

Format Naskah Surat Undangan
Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth,
Mmmmmmmmmmmmmm
di
Tempat
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : Mmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :

h. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Jabatan pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat (dicetak tebal).
d) Stempel jabatan/ instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan. Tembusan menggunakan huruf ukuran
10 dan dicetak tebal.

Format Surat Panggilan
Mmmmmmmm, ……………
Nomor : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.
Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :

i. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Mata Prima
Vision ;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap (dicetak tebal),
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima. Tembusan
menggunakan huruf ukuran 10 dan dicetak tebal.

Format Naskah Memorandum
MEMORANDUM
Mmmmmm,……………
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :

j. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat :
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani (dicetak tebal);
e) stempel.

Format Naskah Pengumuman
PE N G U M U MAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di …………………….
Pada tanggal………………………
Nama Jabatan,
Nama Jelas

k. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, Times New Roman, font 20-24, logo Rumah Sakit Khusus Mata
Prima Vision yang diperbesar di tengah halaman, nama rumah sakit
menggunakan huruf kapital, serta alamat, nomor telepon, faksimile, e-
mail dan website yang menggunakan huruf awal kapital dan cetak tebal
(bold).
2) Isi laporan
2.1) Laporan kegiatan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
b) Judul dan penyelenggara kegiatan
c) Tujuan dan sasaran kegiatan
d) Waktu & tempat kegiatan dan Pelaksanaan kegiatan
e) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, metode yang
digunakan, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan
hal lain yang perlu dilaporkan.
f) Hasil kegiatan menjabarkan rekomendasi sebagai bahan
pertimbangan.
g) Penutup memuat harapan dan ucapan terima kasih.
2.2) Laporan unit
a. Setelah sampul, pengetikan laporan unit langsung berupa hasil data
yang didapat. Bisa dalam bentuk poin-poin sesuai jenis pelaporan
maupun dalam bentuk penjabaran langsung.
b. Laporan unit biasanya dilengkapi dengan tabel/grafik sebagai
pendukung data dalam laporan.

l. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Mata
Prima Vision .
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/ barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/ instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.

Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas
pengirim. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar
dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua
untuk pengirim.

Format Surat Pengantar
Kepada Yth.
Mmmmmmm
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Yang Menerima
Jabatan Jabatan

Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :

1) Kop surat;
2) Surat dari;
3) Nomor surat;
4) Tanggal surat;
5) Diterima tanggal;
6) Nomor Agenda;
7) Sifat;
8) Perihal;
9) Diteruskan kepada;
10) Isi Disposisi;
11) Tanggal penyelesesaian dan Paraf atasan
m.Berita Acara

Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Mata Prima
Vision
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan (dicetak tebal);
e) Stempel jabatan/ instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

Format Berita Acara
BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmm, ………….
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

n. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi“;
c) Tulisan “Tentang“;
d) Nama/ Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/ instansi.

Format Naskah Rekomendasi
REKOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmm,……………….
NAMA JABATAN
NAMA JELAS

o. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/ paraf;

Format Daftar Hadir
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :
Tempat :
No Nama Jabatan Tanda Tangan

p. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

Format Sertifikat Pelatihan
SERTIFIKAT PELATIHAN
Dengan ini diberikan kepada :
Nama :
Unit :
Atas partisipasinya sebagai peserta mengikuti Pelatihan Bantuan Hidup Dasar.

Pada tanggal di Rumah Sakit Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision
Dan dinyatakan : LULUS / TIDAK LULUS
Direktur Penanggung Jawab Tim Diklat,
dr.Michael JE,SpM dr.................................................

q. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan
huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari/ tanggal,
waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan/ keputusan rapat,
dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

Data Pribadi pada Surat Elektronik
Data pribadi pada surat elektronik ditulis setelah penulisan isi surat. Adapun
format penulisannya terdiri diri:
1) Nama lengkap menggunakan huruf cetak tebal, Sans Serif, ukuran large.
2) Jabatan ditulis di bawah nama dengan huruf awal kapital, Sans Serif,
ukuran normal.
3) Nomor telepon genggam dapat ditulis di bawah nama jabatan (wajib
untuk Marketing)
4) Alamat Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision (dicetak tebal nama
Rumah Sakitnya) menggunakan ukuran normal. Dilengkapi dengan
nomor telepon, faksimile, alamat e-mail, dan website.
Format Data Pribadi:
xxx xxxx (ISI SURAT) xxxxxx xxxxx
Nofianti Sipahutar
Marketing Manager
0813 xxxx xxxx
Ruamh Sakit Khusus Mata Prima Vision

Jalan Pabrik Tenun No 51 A-53
Medan Petisah 20118 - Indonesia
Tlp : (061) 888 13182/ 888 13183
fax : (061) 800 13181
E-mail : rsprimavision@gmail.com

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH
Penyusunan naskah regulasi di lingkungan Rumah Sakit Khusus Mata Prima

Vision harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Pedoman
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
Pemberlakukan dokumen pedoman oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Mata

Prima Vision dengan dibuat menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 80 gram
berlogo Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision untuk Dokumen Master. Jika
ingin diperbanyak, diperkenankan untuk menggunakan kertas A4 – 70 gram.
a. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram.
b. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 ; 3 ; 4 ; 3 cm
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan

ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1,5 spasi.
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (semi block style) dan
penulisan judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar
di tengah.
e. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
2. Panduan
Pengetikan panduan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen panduan oleh Direktur Rumah Sakit Khusus

Mata Prima Vision dengan dibuat menggunakan kertas HVS A4 80
gram yang pada bagian atas dicantumkan logo Rumah Sakit Khusus
Mata Prima Vision .
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS 70 gram dengan ukuran 21 X

29,7 cm.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 ; 3 ; 4 ; 3 cm
d. Pengesahan dokumen panduan terdiri dari, yang membuat, yang

menyetujui dan yang mengesahkan (Direktur).

e. Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman dengan ukuran
12 dan lebar spasi sebesar 1,5 spasi.
f. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (semi block style) dan
penulisan judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar
di tengah.
g. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
3. Kebijakan
Pengetikan kebijakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 80 gram berlogo Rumah Sakit

Khusus Mata Prima Vision berwarna emas.
b. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 5; 2.54; 2.54;

2.54 cm
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan

ukuran 11 dan lebar spasi sebesar 1 spasi.
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat setengah lurus (semi block
style) dan penulisan judul dokumen maka yang digunakan adalah
posisi sejajar di tengah.
e. Pengetikan kebijakan pada halaman terakhir tidak diperbolehkan

hanya memuat nama instansi, jabatan, tanda tangan, dan/atau
tembusan saja. Jika terjadi demikian, maka pengetikan bisa diatur
spasinya agar lebih berjarak atau ukuran hurufnya diperkecil, sehingga
satu halaman dapat memuat sebagian batang tubuh dan kaki surat.
4. Standar Prosedur Operasional
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 80 gram (dokumen master)
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan

ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1 spasi dan untuk penulisan judul
SPO adalah menggunakan huruf kapital (Bold).

A. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit Khusus
Mata Prima Vision harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan

mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi,
kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat
dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya
mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat
dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan

prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang

bersangkutan :
a. Amat segera/ kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat

yang berlaku di Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision dan segera
dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/ Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan

memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud
dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan
sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip.

7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia, tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Khusus
Mata Prima Vision. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan
yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan
Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision.
b. Rahasia, tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision.
Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak
akan merugikan Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision.
c. Biasa, tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir
a sampai dengan b, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a.Amat Segera/ Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan pada
hari yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan dalam waktu 2 x

24 jam; dan
c.Biasa, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan menurut yang

diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir,
batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia)
harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap
(tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap
halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan
pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat
asli.
11. Penggunaan Kertas Surat

a. Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 80
gram dengan kop berlogo Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision yang
berwarna emas atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk
kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan.
b. Jenis huruf Times New Roman, font 11, spasi 1,5
untuk kepala surat dan spasi 1 untuk isi/batang tubuh dan kaki surat.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai
adalah 5; 2.54; 2.54; 2.54 cm
d. Pengetikan surat pada satu halamannya tidak
diperbolehkan hanya memuat nama instansi, jabatan, tanda tangan,
dan/atau tembusan saja. Jika terjadi demikian, maka pengetikan bisa
diatur spasinya agar lebih berjarak, sehingga satu halaman dapat
memuat batang tubuh dan kaki surat.
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran

a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 ; 3 ; 4 ; 3 cm
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran
12 dan lebar spasi sebesar 1,5 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat setengah lurus (semi block
style) dengan sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk
penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan dan
penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah
posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf cetak tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
B. Penulisan data pribadi pada surat elektronik

1. Jenis huruf yang dipakai : Sans serif
2. Nama lengkap dan gelar dituliskan dengan ukuran large dan dicetak tebal
(bold).
3. Jabatan dituliskan tepat dibawah nama lengkap menggunakan ukuran
normal.
4. Di bawah nama dapat diberikan nomor telepon genggam (diwajibkan
untuk Marketing)

5. Diberi jarak 1 paragraf di bawahnya sebelum nama RS dengan ukuran
normal dan dicetak tebal (bold).
6. Di bawah nama RS dilengkapi dengan alamat lengkap & kode pos juga
menggunakan ukuran normal.
7. Di bawahnya disusul dengan nomor telepon utama RS.
8. Jarak 1 paragraf lagi lalu dituliskan “website: www.royalprima.com”
9. Instalasi terkait: Seluruh Departemen.
C. Bentuk Stempel Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision
terdiri dari 2 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : 1) Logo Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision yaitu
berbentuk mahkota dengan warna madu yang
melambangkan Pelayanan medis yang berkualitas
tinggi yang menstandarkan pelayanan yang prima
dengan ukuran panjang 1,3 cm.
2) Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision ditulis

dengan ukuran huruf 14 dan jenis huruf Times New
Roman-Bold;
3) Rumah Sakit diposisikan di samping logo dengan

penulisan Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam
pemakaian stempel adalah warna madu
Penerbitan : Bagian Sekretariat.
.
Gambar
16 mm
RUMAH SAKIT KHUSUS PRIMA VISION

2. Stempel Unit Kerja
Bentuk : 1) Logo Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision yaitu
berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 12 cm
yang di dalamnya terdapat simbol mengilustrasikan
motto Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision
yaitu “Melayani Dengan Penuh Cinta Kasih”.
2) Nama Unit Kerja ditulis dengan ukuran huruf 10

dengan jenis huruf Times New Roman.
3) Rumah Sakit ditulis dengan ukuran huruf 11 dan

jenis huruf Times New Roman; Santa Elisabeth
Medan ditulis dengan ukuran huruf 12 dan jenis
huruf Times New Roman-Bold; Motto Rumah Sakit
Khusus Mata Prima Vision ditulis dengan ukuran
huruf 10 dan jenis huruf Times New Roman-Italic.
4) Nama unit kerja diposisikan di samping logo dengan

urutan nama unit kerja di baris pertama, rumah sakit
di baris kedua.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian
stempel adalah warna biru

Penerbitan : Masing-masing unit kerja Rumah Sakit Khusus Mata Prima
Vision

Gambar
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA16 mm

PRIMA VISION
D. Sampul Naskah Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision

Sampul naskah Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision bertuliskan logo
Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision pada bagian kiri atas dan pada
bagian bawah sampul naskah bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor
faximile serta situs Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision .
ukuran 11x23 cm
dengan identitas
Rumah Sakit Khusus
Mata Prima Vision di
pojok kiri atas.
E. Bentuk dan ukuran kertas berlogo Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision
Logo Rumah Sakit Khusus Mata

Prima Vision
Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus

Mata Prima Vision
Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision menandatangani naskah di
lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk
surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi;

Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision sebagaimana
dimaksud pada butir a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan
eksternal Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision.
F. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision sebelum
ditandatangani oleh Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga
orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau
terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama yang berwenang
menandatangani naskah.
G. Penggunaan a.n, dan Plh.
Dalam hal Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision memberikan
mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n.
yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika
yang berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah
mendapat mandat dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi
surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat
yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi
surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi

wewenangnya.
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)

Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision
Oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision :

DIREKTUR,
NAMA JELAS
1. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR
NAMA JELAS
H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari
suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian
ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak
berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam
pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan
harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus
dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh
pejabat setingkat lebih rendah.

BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH
A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision bertanggung jawab atas
pengesahan dokumen internal,
2. Para Manajer bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi
dokumen dan/ atau pengubahan dokumen,
3. Para Kepala Instalasi/ Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan
pembuatan/ atau pengubahan dokumen,
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan

pelaksanaan pemusnahan dokumen,
5. Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah

Sakit Khusus Mata Prima Vision bertanggung jawab atas pemeriksaan dan
penilaian dokumen, pengidentifikasian, pemeriksaan dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan

dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal
efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen

sesuai tabel berikut:
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Ditetapkan

Oleh Oleh
1 Keputusan Direktur, Instruksi Sekretariat Ketua Panitia Direktur RS
Direktur, Surat Edaran PMKP
Direktur.
2 Kebijakan, Panduan, Manajer terkait Ketua Panitia Direktur RS
Pedoman, SPO dan Formulir PMKP
3 Perjanjian/MOU Manajer/Panitia Direktur / Direktur/
AdHoc terkait Pemilik RS Pemilik RS

Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu diganti
formatnya sementara yang baru harus mengikuti aturan.
C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan
untuk memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen
selain judul adalah dengan penomoran sebagai berikut :
Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EE Kode

AAA Nomor urut dokumen
BBB Kode jenis dokumen
Peraturan Direktur PER
Keputusan Direktur SK
Instruksi Direktur INS
Surat Edaran SE
Standar Prosedur SPO
Operasional
Perjanjian Kerja Sama PKS
Surat Internal INT
Surat Eksternal EXT
Surat Keterangan KET
Surat Perintah PRT
Surat Undangan UND
Surat Panggilan PNG
Surat Pengantar PTR
Surat Rekomendasi REK
Sertifikat SER
Piagam Penghargaan PP
Formulir F
CCC Unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Direktur DIR
IGD IGD
Farmasi FARM
Rekam Medis RM
Radiologi RAD
Hemodialisa HD
MCU MCU
Gizi GZ
Logistik Umum LU
Logistik Farmasi LF
IRNA IRNA

IRJ IRJ
ICU ICU
Kamar Operasi KO
Keuangan KEU
Customer Service CS
Pembelian PEMB
SDM SDM
Sekretariat SEKRE
Marketing MRKT
Sales S
Umum UM
DDD Identitas RS :
RSKMPV
EE Bulan dikeluarkan
(angka)
FF Tahun dikeluarkan
(angka)
Contoh Keputusan XX/SK/DIR/RSKMPV/IX/2017
Direktur
2. Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari Pemilik RS

(Yayasan Prima).
3. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi
revisi/ perubahan, nomor revisi/ perubahannya naik satu hitungan.
4. Dokumen yang berasal dari luar RSDH diidentifikasi dalam Daftar Induk
Dokumen Eksternal (F/PMKP/RSKMPV/01/05/2013) dan diberikan
status pengendalian dokumen (Dokumen Terkendali, Dokumen Tidak
Terkendali, dan Kadaluarsa).
D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali.
Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada Cover/
Halaman depan dokumen asli.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan

tersendiri untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan/ revisi atas
dokumen yang sudah disahkan.

3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah
penerimanya yang dituangkan pada Formulir Daftar Distribusi
Dokumen (F/PMKP/RSKMPV/03/09/2017).
4. Diberi cap/ stempel berwarna Merah pada setiap halaman depannya/ cover
dengan tulisan “DOKUMEN TERKENDALI”.
5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan

persetujuan resmi Direktur. Pada halaman depan/ cover dokumen tidak
terkendali diberi cap/ stempel bertuliskan “DOKUMEN TIDAK
TERKENDALI” berwarna merah.
6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain

yang berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan
Direktur.
7. Ketua PMKP bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan

selalu diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli/ master dilakukan oleh

SEKRETARIAT.
9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk

Dokumen Internal (F/PMKP/RSKMPV/01/09/2017).
E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia PMKP secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi
kesesuaian semua dokumen yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak
berlaku, maka Ketua Panitia PMKP menarik dokumen tersebut, diberi cap
TIDAK BERLAKU dan diganti dengan dokumen yang sesuai dan
mutakhir.
3. Ketua Panitia PMKP menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke

Sekretariat untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan
kategorinya.

F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan
dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/
masalah terhadap kinerja.
2. Usulan diajukan kepada Panitia PMKP, dengan menggunakan Formulir

Permintaan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RSKMPV/06/09/2017).
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan

perubahan yang disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan

tanpa mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan
perubahan nomor revisi, hanya di catat dalam Catatan Perubahan
Dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan

menggunakan Formulir Pengiriman dan Pengambilan Dokumen
(F/PMKP/RSRP/04/05/2013) yang dilengkapi dengan Formulir Catatan
Perubahan Dokumen (F/PMKP/RSKMPV/07/09/2017).
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus
diterbit ulang dan kembali ke revisi 00.
7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan

perubahan nomor revisi. Contoh Revisi F/SEKRE/RSRP/04/05/2013
(Rev.01).
8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang
tidak berlaku dikembalikan pada SEKRETARIAT.
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap/

stempel “KADALUARSA” berwarna merah dan tetap dipelihara untuk
satu atau dua kali periode (5 – 10 tahun) perubahan sedangkan dokumen
lama dokumen yang terkendali yang tersebar ditarik/ untuk dimusnahkan.
10. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila
mengalami perubahan, Dokumen yang sudah mengalami perubahan

ditarik, dipisahkan dan dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi
kadaluarsa.
G. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Ketua Komite PMKP mengidentifikasi dan mengusulkan pemusnahan
dokumen yang tidak berlaku dan disampaikan kepada Kepala Unit masing-
masing melalui memo.
2. Ketua Komite PMKP menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang

telah disetujui oleh Kepala Unit masing-masing kepada Direktur.
3. Atas perintah Direktur, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan

dokumen dan membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi
Formulir Berita Acara Pemusnahan ((F/PMKP/RSKMPV/09/09/2017)
dengan melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau

dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak
dapat dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam dengan menggunakan Daftar

dokumen yang Dimusnahkan (F/PMKP/RSKMPV/10/09/2017)
H. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk
menjamin kontinuitas pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan
Monitoring Dokumen Perjanjian (F/PMKP/RSKMPV/08/09/2017).
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali)

oleh Manajer terkait dan melaporkan kepada Direktur RS. Hasil evaluasi
di dokumentasikan oleh Sekretariat dengan menggunakan Formulir
Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
(F/PMKP/RSKMPV/03/09/2017).
I. FORM YANG DIGUNAKAN

1. Formulir Daftar Induk Dokumen Internal
(F/PMKP/RSKMPV/01/09/2017)

2. Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal
3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen

4. Formulir Pengiriman dan Pengembalian Dokumen

5. Formulir Daftar Rekaman

6. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen

7. Formulir Catatan Perubahan Dokumen

8. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian

9. Formulir Berita Acara Pemusnahan

10. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan


Pedoman Penyusunan Regulasi BARU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penyusunan Regulasi BARU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

Jln. Pabrik Tenun No.51A - 53 Medan 20118

Pedoman Penyusunan Regulasi 1

Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Mata

Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Mata

Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Khusus Mata

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman Penyusunan Regulasi 2

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam

1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna.

Pedoman Penyusunan Regulasi 3

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit

Pedoman Penyusunan Regulasi 4

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan

5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi

6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang

7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk

8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang

9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam

Pedoman Penyusunan Regulasi 5

12. Dokumen EKSTERNAL merupakan dokumen yang berasal dari luar

13. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut

14. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut

15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang

16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.

17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.

18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

Pedoman Penyusunan Regulasi 6

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

d. Surat Edaran Direktur;

Pedoman Penyusunan Regulasi 7

e. Standar Prosedur Operasional;

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

Pedoman Penyusunan Regulasi 8

Pedoman Penyusunan Regulasi 9

Pedoman Penyusunan Regulasi 10

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

Pedoman Penyusunan Regulasi 11

Pedoman Penyusunan Regulasi 12

Pedoman Penyusunan Regulasi 13

Format Naskah Peraturan Direktur

Pedoman Penyusunan Regulasi 14

BAB II STANDAR KETENAGAAN

Pedoman Penyusunan Regulasi 15

Kebijakan RS adalah penetapan Direktur RS pada tataran strategis

Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur RS. Kebijakan

Pedoman Penyusunan Regulasi 16

d) Kata penghubung tentang ditulis di tengah margin (center)

Pedoman Penyusunan Regulasi 17

Pedoman Penyusunan Regulasi 18

Pedoman Penyusunan Regulasi 20

Kode jenis dokumen

Pedoman Penyusunan Regulasi 21

Pedoman Penyusunan Regulasi 22

Pedoman Penyusunan Regulasi 23

Pedoman Penyusunan Regulasi 24

Nomor urut dokumen

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis

Pedoman Penyusunan Regulasi 25

Pedoman Penyusunan Regulasi 26

Pedoman Penyusunan Regulasi 27

- Tujuan penyusunan SPO

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,