Anda di halaman 1dari 49

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif


2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahun
5. Risiko Aspirasi
6. Hipertermia
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
8. Defisit Volume Cairan
9. Kelebihan Volume Cairan
10. Risiko infeksi
11. Intoleransi aktivitas
12. Kerusakan integritas kulit
13. Kecemasan
14. Takut
15. Penurunan curah jantung
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif
20. Defisit perawatan diri
21. Risiko gangguan integritas kulit
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
23. Nyeri akut
24. Nyeri Kronik
25. Gangguan mobilitas fisik
26. Risiko trauma
27. Risiko Injury
28. Mual
29. Diare

1
30. Konstipasi
31. Gangguan pola tidur
32. Retensi urin
33. Kerusakan integritas jaringan
34. Gangguan body image
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36. Kelelahan

Diagnosa Keperawatan / Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas NOC: NIC
tidak  Respiratory status : 1. Pastikan kebutuhan oral /
efektif berhubungan Ventilation tracheal suctioning.
dengan:  Respiratory status : 2. Berikan O2 ……l/mnt,
- Infeksi, disfungsi Airway patency metode………
neuromuskular, hiperplasia  Aspiration Control 3. Anjurkan pasien untuk
dinding bronkus, alergi Setelah dilakukan tindakan istirahat dan napas dalam
jalan nafas, asma, trauma. Keperawatan selama … 4. Posisikan pasien untuk
- Obstruksi jalan nafas : pasien menunjukkan memaksimalkan ventilasi
spasme jalan nafas, sekresi keefektifan jalan nafas 5. Lakukan fisioterapi dada jika
tertahan, banyaknya dibuktikan dengan kriteria perlu
mukus, adanya jalan nafas hasil: 6. Keluarkan sekret dengan
buatan, sekresi bronkus, 1. Mendemonstrasikan batuk batuk atau suction
adanya eksudat di efektif dan suara nafas 7. Auskultasi suara nafas, catat
alveolus, adanya benda yang bersih, tidak ada adanya suara tambahan
asing di jalan nafas. sianosis dan dyspneu 8. Berikan bronkodilator :
DS: (mampu mengeluarkan - ………………………
- Dispneu sputum, bernafas dengan - ……………………….

2
DO: mudah, tidak ada pursed 9. Monitor status hemodinamik
- Penurunan suara nafas lips) 10. Berikan pelembab udara
- Orthopneu 2. Menunjukkan jalan nafas Kassa basah NaCl Lembab
- Cyanosis yang paten (klien tidak 11. Berikan antibiotik :
- Kelainan suara nafas merasa tercekik, irama …………………….
(rales, wheezing) nafas, frekuensi 12. Atur intake untuk cairan
- Kesulitan berbicara pernafasan dalam rentang mengoptimalkan
- Batuk, tidak efekotif atau normal, tidak ada suara keseimbangan.
tidak ada nafas abnormal) 13. Monitor respirasi dan status
- Produksi sputum 3. Mampu O2
- Gelisah mengidentifikasikan dan 14. Pertahankan hidrasi yang
- Perubahan frekuensi dan mencegah faktor yang adekuat untuk mengencerkan
irama nafas penyebab. sekre
4. Saturasi O2 dalam batas 15. Jelaskan pada pasien dan
normal keluarga tentang penggunaan
5. Foto thorak dalam batas peralatan : O2, Suction,
normal Inhalasi.

3
Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan : - Respiratory status : 1. Posisikan pasien untuk
- Hiperventilasi Ventilation memaksimalkan ventilasi
- Penurunan - Respiratory status : 2. Pasang mayo bila perlu
energi/kelelahan Airway patency 3. Lakukan fisioterapi dada jika
- Perusakan/pelemahan - Vital sign Status perlu
muskulo-skeletal Setelah dilakukan tindakan 4. Keluarkan sekret dengan
- Kelelahan otot pernafasan keperawatan selama batuk atau suction
- Hipo ventilasi sindrom ………..pasien 5. Auskultasi suara nafas, catat
- Nyeri menunjukkan keefektifan adanya suara tambahan
- Kecemasan pola nafas, dibuktikan 6. Berikan bronkodilator :
- Disfungsi Neuromuskuler dengan kriteria hasil: - …………………..

- Obesitas - Mendemonstrasikan batuk - …………………….

- Injuri tulang belakang efektif dan suara nafas 7. Berikan pelembab udara
DS: yang bersih, tidak ada Kassa basah NaCl Lembab
- Dyspnea sianosis dan dyspneu 8. Atur intake untuk cairan
- Nafas pendek (mampu mengeluarkan mengoptimalkan
DO: sputum, mampu bernafas keseimbangan.
- Penurunan tekanan dgn mudah, tidakada 9. Monitor respirasi dan status
inspirasi / ekspirasi pursed lips) O2
- Penurunan pertukaran - Menunjukkan jalan nafas 10. Bersihkan mulut, hidung dan
udara per menit yang paten (klien tidak secret Trakea
- Menggunakan otot merasa tercekik, irama 11. Pertahankan jalan nafas yang
pernafasan tambahan nafas, frekuensi paten
- Orthopnea pernafasan dalam rentang 12. Observasi adanya tanda
- Pernafasan pursed-lip normal, tidak ada suara tanda hipoventilasi
- Tahap ekspirasi nafas abnormal) 13. Monitor adanya kecemasan
berlangsung sangat lama - Tanda Tanda vital dalam pasien terhadap oksigenasi
- Penurunan kapasitas vital rentang normal (tekanan 14. Monitor vital sign
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt darah, nadi, pernafasan) 15. Informasikan pada pasien

4
dan keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.
16. Ajarkan bagaimana batuk
efektif
17. Monitor pola nafas

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :


Berhubungan dengan : - Respiratory Status : Gas 1. Posisikan pasien untuk
- Ketidakseimbangan exchange memaksimalkan ventilasi
perfusi ventilasi - Keseimbangan asam Basa, 2. Pasang mayo bila perlu
- Perubahan membran Elektrolit 3. Lakukan fisioterapi dada jika
kapiler-alveolar - Respiratory Status : perlu
DS: ventilation 4. Keluarkan sekret dengan

5
- Sakit kepala ketika bangun - Vital Sign Status batuk atau suction
- Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan 5. Auskultasi suara nafas, catat
- Gangguan penglihatan keperawatan selama …. adanya suara tambahan
DO : Gangguan pertukaran pasien 6. Berikan bronkodilator ;
- Penurunan CO2 teratasi dengan - ………………….
- Takikardi kriteria hasi: - ………………….
- Hiperkapnia - Mendemonstrasikan 7. Barikan pelembab udara
- Keletihan peningkatan ventilasi dan 8. Atur intake untuk cairan
- Iritabilitas oksigenasi yang adekuat mengoptimalkan
- Hypoxia - Memelihara kebersihan keseimbangan.
- Kebingungan paru paru dan bebas dari 9. Monitor respirasi dan status
- Sianosis tanda tanda distress O2
- Warna kulit abnormal pernafasan 10. Catat pergerakan dada,amati
(pucat, kehitaman) - Mendemonstrasikan batuk kesimetrisan, penggunaan
- Hipoksemia efektif dan suara nafas otot tambahan, retraksi otot
- Hiperkarbia yang bersih, tidak ada supraclavicular dan
- AGD abnormal sianosis dan dyspneu intercostal
- pH arteri abnormal (mampu mengeluarkan 11. Monitor suara nafas, seperti
- Frekuensi dan kedalaman sputum, mampu bernafas dengkur
nafas abnormal dengan mudah, tidak ada 12. Monitor pola nafas :
pursed lips) bradipena, takipenia,
- Tanda tanda vital dalam kussmaul, hiperventilasi,
rentang normal cheyne stokes, biot
- AGD dalam batas normal 13. Auskultasi suara nafas, catat
- Status neurologis dalam area penurunan / tidak
batas normal adanya ventilasi dan suara
tambahan
14. Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus mental
15. Observasi sianosis
khususnya membran mukosa
16. Jelaskan pada pasien dan

6
keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi)
17. Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut
jantung

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :


Berhubungan dengan : - Kowlwdge : disease 1. Kaji tingkat pengetahuan
keterbatasan kognitif, process pasien dan keluarga
interpretasi terhadap - Kowledge : health 2. Jelaskan patofisiologi dari
informasi yang salah, Behavior penyakit dan bagaimana hal
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan ini berhubungan dengan
mencari informasi, tidak keperawatan selama …. anatomi dan fisiologi,
mengetahui sumber-sumber pasien menunjukkan dengan cara yang tepat.
informasi. pengetahuan tentang 3. Gambarkan tanda dan gejala
DS: proses penyakit dengan yang biasa muncul pada
- Menyatakan secara verbal kriteria hasil: penyakit, dengan cara yang

7
adanya masalah - Pasien dan keluarga tepat
DO: menyatakan pemahaman 4. Gambarkan proses penyakit,
- Ketidakakuratan tentang penyakit, kondisi, dengan cara yang tepat
mengikuti instruksi, prognosis dan program 5. Identifikasi kemungkinan
perilaku tidak sesuai pengobatan penyebab, dengan cara yang
- Pasien dan keluarga tepat
mampu melaksanakan 6. Sediakan informasi pada
prosedur yang dijelaskan pasien tentang kondisi,
secara benar dengan cara yang tepat
- Pasien dan keluarga 7. Sediakan bagi keluarga
mampu menjelaskan informasi tentang kemajuan
kembali apa yang pasien dengan cara yang
dijelaskan perawat / tim tepat
kesehatan lainnya. 8. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
9. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
10. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO: - Respiratory Status : 1. Monitor tingkat kesadaran,
- Peningkatan tekanan Ventilation reflek batuk dan kemampuan
dalam lambung - Aspiration control menelan
- Elevasi tubuh bagian atas - Swallowing Status 2. Monitor status paru
- Penurunan tingkat Setelah dilakukan tindakan 3. Pelihara jalan nafas
kesadaran keperawatan selama…. 4. Lakukan suction jika
- Peningkatan residu pasien tidak mengalami diperlukan
lambung aspirasi dengan kriteria: 5. Cek nasogastrik sebelum

8
- Menurunnya fungsi - Klien dapat bernafas makan
sfingter esofagus dengan mudah, tidak 6. Hindari makan kalau residu
- Gangguan menelan irama, frekuensi masihbanyak
- NGT pernafasan normal 7. Potong makanan kecil kecil
- Penekanan reflek batuk - Pasien mampu menelan, 8. Haluskan obat
dan gangguan reflek mengunyah tanpa terjadi sebelumpemberian
- Penurunan motilitas aspirasi, dan 9. Naikkan kepala 30-45 derajat
gastrointestinal mampumelakukan oral setelah makan
hygiene
- Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal.

Hipertermia NOC: NIC :


Berhubungan dengan : - Thermoregulasi 1. Monitor suhu sesering
- Penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan mungkin
- Peningkatan metabolisme keperawatan 2. Monitor warna dan suhu kulit
- Aktivitas yang berlebih selama………..pasien 3. Monitor tekanan darah, nadi
- Dehidrasi menunjukkan : dan RR
DO/DS: - Suhu tubuh dalam batas 4. Monitor penurunan tingkat
- Kenaikan suhu tubuh normal dengan kreiteria kesadaran
diatas rentang normal hasil: 5. Monitor WBC, Hb, dan Hct
- Serangan atau konvulsi 1. Suhu 36 – 37C 6. Monitor intake dan output
(kejang) - Nadi dan RR dalam 7. Berikan anti piretik:
- Kulit kemerahan rentang normal - Kelola Antibiotik :

9
- Pertambahan RR - Tidak ada perubahan …………
- Takikardi warna kulit dan tidak ada 8. Selimuti pasien
- Kulit teraba panas / pusing, 9. Berikan cairan intravena
hangat 10. Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
11. Tingkatkan sirkulasi udara
12. Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
13. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
14. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
15. Monitor hidrasi seperti turgor
kulit, kelembaban membran
mukosa)
Ketidakseimbangan NOC: NIC :
nutrisi kurang dari a. Nutritional status: 1. Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh Adequacy of nutrient 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food untuk menentukan jumlah
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake kalori dan nutrisi yang
memasukkan atau c. Weight Control dibutuhkan pasien
mencerna nutrisi oleh Setelah dilakukan tindakan 3. Yakinkan diet yang dimakan
karena faktor biologis, keperawatan mengandung tinggi serat untuk
psikologis atau ekonomi. selama….nutrisi kurang mencegah konstipasi
DS: dapat teratasi dengan 4. Ajarkan pasien bagaimana
- Nyeri abdomen indikator: membuat catatan makanan
- Muntah - Albumin serum harian.
- Kejang perut - Pre albumin serum 5. Monitor adanya penurunan BB
- Rasa penuh tiba-tiba - Hematokrit dan gula darah
setelah makan - Hemoglobin 6. Monitor lingkungan selama
DO: - Total iron binding makan
- Diare capacity 7. Jadwalkan pengobatan dan

10
- Rontok rambut yang - Jumlah limfosit tindakan tidak selama jam
berlebih makan
- Kurang nafsu makan 8. Monitor turgor kulit
- Bising usus berlebih 9. Monitor kekeringan, rambut
- Konjungtiva pucat kusam, total protein, Hb dan
- Denyut nadi lemah kadar Ht
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
12. Monitor intake nuntrisi
13. Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat
nutrisi
14. Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT / TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
15. Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
16. Kelola pemberan anti
emetik:.....
17. Anjurkan banyak minum
18. Pertahankan terapi IV line
19. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :


Berhubungan dengan : - Fluid balance 1. Pertahankan catatan intake

11
- Kehilangan volume cairan - Hydration dan output yang akurat
secara aktif - Nutritional Status : Food 2. Monitor status hidrasi
- Kegagalan mekanisme and Fluid Intake (kelembaban membran
pengaturan Setelah dilakukan tindakan mukosa, nadi adekuat,
DS : keperawatan selama….. tekanan darah ortostatik),
- Haus defisit volume cairan teratasi jika diperlukan
DO: dengan kriteria hasil: 3. Monitor hasil lab yang sesuai
- Penurunan turgor kulit / - Mempertahankan urin dengan retensi cairan (BUN ,
lidah output sesuai dengan usia Hmt , osmolalitas urin,
- Membran mukosa / kulit dan BB, BJ urine normal, albumin, total protein)
kering - Tekanan darah, nadi, suhu 4. Monitor vital sign setiap 15
- Peningkatan denyut nadi, tubuh dalam batas normal menit – 1 jam
penurunan tekanan darah, - Tidak ada tanda tanda 5. Kolaborasi pemberian cairan
penurunan volume / dehidrasi, Elastisitas IV
tekanan nadi turgor kulit baik, membran 6. Monitor status nutrisi
- Pengisian vena menurun mukosa lembab, tidak ada 7. Berikan cairan oral
- Perubahan status mental rasa haus yang berlebihan 8. Berikan penggantian
- Konsentrasi urine - Orientasi terhadap waktu nasogatrik sesuai output (50
meningkat dan tempat baik – 100cc/jam)
- Temperatur tubuh - Jumlah dan 9. Dorong keluarga untuk
meningkat iramapernapasan dalam membantu pasien makan
- Kehilangan berat badan batas normal 10. Kolaborasi dokter jika tanda
secara tiba-tiba - Elektrolit, Hb, Hmt dalam cairan berlebih muncul
- Penurunan urine output batas normal meburuk.
- HMT meningkat - pH urin dalam batas 11. Atur kemungkinan tranfusi
- Kelemahan normal 12. Persiapan untuk tranfusi
- Intake oral dan intravena 13. Pasang kateter jika perlu
adekuat 14. Monitor intake dan urin
output setiap 8 jam.
Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Berhubungan dengan : - Electrolit and acid base 1. Pertahankan catatan intake
- Mekanisme pengaturan balance dan output yang akurat

12
melemah - Fluid balance 2. Pasang urin kateter jika
- Asupan cairan berlebihan - Hydration diperlukan
DO/DS : Setelah dilakukan tindakan 3. Monitor hasil lab yang sesuai
- Berat badan meningkat keperawatan selama dengan retensi cairan (BUN,
pada waktu yang singkat ….Kelebihan volume cairan Hmt, osmolalitas urin )
- Asupan berlebihan teratasi dengan kriteria: 4. Monitor vital sign
dibanding output - Terbebas dari edema, 5. Monitor indikasi retensi /
- Distensi vena jugularis efusi, anaskara kelebihan cairan (cracles,
- Perubahan pada pola - Bunyi nafas bersih, tidak CVP , edema, distensi vena
nafas, dyspnoe/sesak ada dyspneu/ortopneu leher, asites)
nafas, orthopnoe, suara - Terbebas dari distensi 6. Kaji lokasi dan luas edema
nafas abnormal (Rales atau vena jugularis. 7. Monitor masukan makanan /
crakles), pleural effusion - Memelihara tekanan vena cairan
Oliguria, azotemia sentral, tekanan kapiler 8. Monitor status nutrisi
- Perubahan status mental, paru, output jantung dan 9. Berikan diuretik sesuai
kegelisahan, kecemasan vital sign DBN interuksi
- Terbebas dari kelelahan, 10. Kolaborasi pemberian obat:
kecemasan atau bingung ....................................
11. Monitor berat badan
12. Monitor elektrolit
13. Monitor tanda dan gejala dari
Odema

Risiko infeksi Faktor-faktor NOC : NIC :


risiko : - Immune Status 1. Pertahankan teknik aseptif
- Prosedur Infasif - Knowledge : Infection 2. Batasi pengunjung bila perlu

13
- Kerusakan jaringan dan control 3. Cuci tangan setiap sebelum
peningkatan paparan - Risk control dan sesudah tindakan
lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
- Malnutrisi keperawatan selama…… 4. Gunakan baju, sarung tangan
- Peningkatan paparan pasien tidak mengalami sebagai alat pelindung
lingkungan patogen infeksi dengan kriteria hasil: 5. Ganti letak IV perifer dan
- Imonusupresi - Klien bebas dari tanda dan dressing sesuai dengan
- Tidak adekuat pertahanan gejala infeksi petunjuk umum
sekunder (penurunan Hb, - Menunjukkan kemampuan 6. Gunakan kateter intermiten
Leukopenia, penekanan untuk mencegah timbulnya untuk menurunkan infeksi
respon inflamasi) infeksi kandung kencing
- Penyakit kronik - Jumlah leukosit dalam 7. Tingkatkan intake nutrisi
- Malnutrisi batas normal 8. Berikan terapi antibiotik :
- Pertahan primer tidak - Menunjukkan perilaku .................................
adekuat (kerusakan kulit, hidup sehat 9. Monitor tanda dan gejala
trauma jaringan, gangguan - Status imun, infeksi sistemik dan lokal
peristaltik) gastrointestinal, 10. Pertahankan teknik isolasi
genitourinaria dalam batas k/p
normal 11. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
12. Monitor adanya luka
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
16. Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam

14
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : - Self Care : ADLs 1. Observasi adanya
- Tirah Baring atau - Toleransi aktivitas pembatasan klien dalam
imobilisasi - Konservasi energi melakukan aktivitas
- Kelemahan menyeluruh Setelah dilakukan tindakan 2. Kaji adanya faktor yang
- Ketidakseimbangan antara keperawatan selama …. menyebabkan kelelahan
suplai oksigen dengan Pasien bertoleransi terhadap 3. Monitor nutrisi dan sumber
kebutuhan aktivitas dengan Kriteria energi yang adekuat
- Gaya hidup yang Hasil : 4. Monitor pasien akan adanya
dipertahankan. - Berpartisipasi dalam kelelahan fisik dan emosi
DS: aktivitas fisik tanpa secara berlebihan
- Melaporkan secara verbal disertai 5. Monitor respon
adanya kelelahan atau - Peningkatan tekanan kardivaskuler terhadap
kelemahan. darah, nadi dan RR aktivitas (takikardi, disritmia,

15
- Adanya dyspneu atau - Mampu melakukan sesak nafas, diaporesis,
ketidaknyamanan saat aktivitas sehari hari pucat, perubahan
beraktivitas. (ADLs) secaramandiri hemodinamik)
DO : - Keseimbangan aktivitas 6. Monitor pola tidur dan
- Respon abnormal dari dan istirahat. lamanya tidur / istirahat
tekanan darah atau nadi pasien
terhadap aktifitas 7. Kolaborasikan dengan
- Perubahan ECG : aritmia, Tenaga Rehabilitasi Medik
iskemia dalam merencanakan progran
terapi yang tepat.
8. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
9. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial
10. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
11. Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
12. Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
13. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
14. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan

16
dalam beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
16. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
17. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual

Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management


berhubungan dengan : - Tissue Integrity : 1. Anjurkan pasien untuk
Eksternal : Skin and Mucous menggunakan pakaian yang
- Hipertermia atau hipotermia Membranes longgar
- Substansi kimia - Wound Healing : 2. Hindari kerutan pada tempat
- Kelembaban primer dan sekunder tidur
- Faktor mekanik (misalnya : Setelah dilakukan 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
alat yang dapat menimbulkan tindakan keperawatan bersihdan kering
luka, tekanan, restraint) selama….. kerusakan 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
- Immobilitas fisik integritas kulit pasien pasien) setiap dua jam sekal
- Radiasi teratasi dengan 5. Monitor kulit akan adanya
- Usia yang ekstrim kriteria hasil: kemerahan
- Kelembaban kulit - Integritas kulit yang 6. Oleskan lotion atau
- Obat-obatan baik bisa minyak/baby oil pada derah
Internal : dipertahankan yang tertekan
- Perubahan status metabolik (sensasi, elastisitas, 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi

17
- Tonjolan tulang temperatur, hidrasi, pasien
- Defisit imunologi pigmentasi) 8. Monitor status nutrisi pasien
- Berhubungan dengan dengan - Tidak ada luka / lesi 9. Memandikan pasien dengan
perkembangan pada kulit sabun dan air hangat
- Perubahan sensasi - Perfusi jaringan baik 10. Kaji lingkungan dan peralatan
- Perubahan status nutrisi - Menunjukkan yang menyebabkan tekanan
(obesitas, kekurusan) pemahaman dalam 11. Observasi luka : lokasi, dimensi,
- Perubahan status cairan proses perbaikan kedalaman luka,
- Perubahan pigmentasi kulit dan mencegah karakteristik,warna cairan,
- Perubahan sirkulasi terjadinya sedera granulasi, jaringan nekrotik,
- Perubahan turgor (ela stisitas berulang tandatanda infeksi lokal, formasi
kulit) - Mampu melindungi traktus
DO: kulit dan 12. Ajarkan pada keluarga tentang
- Gangguan pada bagian tubuh mempertahankan luka dan perawatan luka
- Kerusakan lapisa kulit kelembaban kulit 13. Kolaburasi ahli gizi pemberian
(dermis) dan perawatan alami diae TKTP, vitamin
- Gangguan permukaan kulit - Menunjukkan 14. Cegah kontaminasi feses dan
(epidermis) terjadinya proses urin
penyembuhan luka 15. Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
16. Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
Kecemasan berhubungan NOC : NIC :
dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
Faktor keturunan, Krisis - Koping kecemasan)
situasional, Stress, perub ahan Setelah dilakukan 1. Gunakan pendekatan yangb
status kesehatan, ancaman asuhan selama menenangkan
kematian, perubahan konsep …………… pada 2. Nyatakan dengan jelas harapan
diri, kurang pengetahuan dan klien, kecemasan terhadap pelaku pasien
hospitalisasi. teratasi dgn kriteria 3. Jelaskan semua prosedur dan
DO/DS: hasil: apa yang dirasakan selama
- Insomnia - Klien mampu prosedur

18
- Kontak mata kurang mengidentifikasi dan 4. Temani pasien untuk
- Kurang istirahat mengungkapkan memberikan keamanan dan
- Berfokus pada diri sendiri gejala cemas mengurangi takut
- Iritabilitas - Mengidentifikasi, 5. Berikan informasi faktual
- Takut mengungkapkan dan mengenai diagnosis, tindakan
- Nyeri perut menunjukkan tehnik prognosis
- Penurunan TD dan denyut untuk mengontol 6. Libatkan keluarga untuk
nadi cemas mendampingi klien
- Diare, mual, kelelahan - Vital sign dalam 7. Instruksikan pada pasien untuk
- Gangguan tidur batas normal menggunakan tehnik relaksasi
- Gemetar - Postur tubuh, 8. Dengarkan dengan penuh
- Anoreksia, mulut kering ekspresi wajah, perhatian
- Peningkatan TD, denyut nadi, bahasa tubuh dan 9. Identifikasi tingkat kecemasan
RR tingkat aktivitas 10. Bantu pasien mengenal situasi
- Kesulitan bernafas menunjukkan yang menimbulkan kecemasan
- Bingung berkurangnya 11. Dorong pasien untuk
- Bloking dalam pembicaraan kecemasan. mengungkapkan perasaan,
- Sulit berkonsentrasi ketakutan, persepsi
12. Kelola pemberian obat anti
cemas:........

Takut berhubungan dengan NOC : NIC:


efek terhadap gaya hidup, - Anxiety control Fear - Coping Enhancement
kebutuhan injeksi secara control 1. Jelaskan pada pasien tentang
mandiri, komplikasi DM, Setelah dilakukan tindakan proses penyakit
ditandai dengan keperawatan selama......takut 2. Jelaskan semua tes dan
DS : klien pengobatan pada pasien dan
- Peningkatan teratasi dengan kriteria hasil keluarga
ketegangan,panik, : 3. Sediakan reninforcement
penurunan kepercayaan - Memiliki informasi untuk positif ketika pasien
diri, cemas mengurangi takut melakukan perilaku untuk
DO : - Menggunakan tehnik mengurangi takut

19
- Penurunan produktivitas, relaksasi 4. Sediakan perawatan yang
kemampuan belajar, - Mempertahankan berkesinambungan
kemampuan hubungan sosial dan 5. Kurangi stimulasi
menyelesaikan masalah, fungsi peran lingkungan yang dapat
mengidentifikasi obyek - Mengontrol respon takut menyebabkan
ketakutan, peningkatan misinterprestasi
kewaspadaan, anoreksia, 6. Dorong mengungkapkan
mulut kering, diare, mual, secara verbal perasaan,
pucat, muntah, perubahan persepsi dan rasa takutnya
tanda-tanda vital 7. Perkenalkan dengan orang
yang mengalami penyakit
yang sama
8. Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik
relaksasi

Perfusi jaringan NOC : NIC :


kardiopulmonal tidak - Cardiac pump 1. Monitor nyeri dada (durasi,
efektif b/d gangguan Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
afinitas Hb oksigen, - Circulation status presipitasi)
penurunan konsentrasi Hb, - Tissue Prefusion : cardiac, 2. Observasi perubahan ECG
Hipervolemia, periferal 3. Auskultasi suara jantung dan
Hipoventilasi, gangguan - Vital Sign Statusl paru
transport O2, gangguan Setelah dilakukan asuhan 4. Monitor irama dan jumlah
aliran arteri dan vena selama……… denyut jantung
DS: ketidakefektifan perfusi 5. Monitor angka PT, PTT dan
- Nyeri dada jaringan kardiopulmonal AT
- Sesak nafas teratasi dengan kriteria hasil: 6. Monitor elektrolit (potassium
DO - Tekanan systole dan dan magnesium)
- AGD abnormal diastole dalam rentang 7. Monitor status cairan
- Aritmia yang diharapkan 8. Evaluasi oedem perifer dan
- Bronko spasme - CVP dalam batas normal denyut nadi

20
- Kapilare refill > 3 dtk - Nadi perifer kuat dan 9. Monitor peningkatan
- Retraksi dada simetris kelelahan dan kecemasan
- Penggunaan otot-otot - Tidak ada oedem perifer 10. Instruksikan pada pasien
tambahan dan asites untuk tidak mengejan selama
- Denyut jantung, AGD, BAB
ejeksi fraksi dalam batas 11. Jelaskan pembatasan
normal intake kafein, sodium,
- Bunyi jantung abnormal kolesterol dan lemak
tidak ada 12. Kelola pemberian obat-
- Nyeri dada tidak ada obat: analgesik, anti
- Kelelahan yang ekstrim koagulan, nitrogliserin,
tidak ada vasodilator dan diuretik.
- Tidak ada 13. Tingkatkan istirahat
ortostatikhipertensi (batasi pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan)

Penurunan curah jantung NOC : NIC :


b/d gangguan irama jantung, - Cardiac Pump 1. Evaluasi adanya nyeri dada
stroke volume, pre load dan effectiveness 2. Catat adanya disritmia
afterload, kontraktilitas - Circulation Status jantung
jantung. - Vital Sign Status 3. Catat adanya tanda dan
DO/DS: - Tissue perfusion: perifer gejala penurunan cardiac
- Aritmia, takikardia, Setelah dilakukan asuhan putput
bradikardia selama………penurunan 4. Monitor status pernafasan
- Palpitasi, oedem kardiak output klien teratasi yang menandakan gagal
- Kelelahan dengan kriteria jantung
- Peningkatan / penurunan hasil: 5. Monitor balance cairan

21
JVP - Tanda Vital dalam rentang 6. Monitor respon pasien
- Distensi vena jugularis normal (Tekanan darah, terhadap efek pengobatan
- Kulit dingin dan lembab Nadi, respirasi) antiaritmia
- Penurunan denyut nadi - Dapat mentoleransi 7. Atur periode latihan dan
perifer aktivitas, tidak ada istirahat untuk menghindari
- Oliguria, kaplari refill kelelahan kelelahan
lambat - Tidak ada edema paru, 8. Monitor toleransi aktivitas
- Nafas pendek / sesak nafas perifer, dan tidak ada pasien
- Perubahan warna kulit asites 9. Monitor adanya dyspneu,
- Batuk, bunyi jantung - Tidak ada penurunan fatigue, tekipneu dan
S3/S4 kesadaran ortopneu
- Kecemasan - AGD dalam batas normal 10. Anjurkan untuk menurunkan
- Tidak ada distensi vena stress
leher 11. Monitor TD, nadi, suhu, dan
- Warna kulit normal RR
12. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk atau berdiri
13. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
14. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama dan setelah
aktivitas
15. Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
16. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
17. Monitor pola pernapasan
abnormal
18. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
19. Monitor sianosis perifer
20. Monitor adanya cushing triad

22
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
21. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
22. Jelaskan pada pasien tujuan
dari pemberian oksigen
23. Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
24. Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
25. Kelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
26. Minimalkan stress
lingkungan

Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :


tidak efektif b/d gangguan - Circulation status 1. Monitor TTV
afinitas Hb oksigen, - Neurologic status 2. Monitor AGD, ukuran
penurunan konsentrasi Hb, - Tissue Prefusion : cerebral pupil, ketajaman,
Hipervolemia, Setelah dilakukan asuhan kesimetrisan dan reaksi

23
Hipoventilasi, gangguan selama……… 3. Monitor adanya diplopia,
transport O2, gangguan ketidakefektifan perfusi pandangan kabur, nyeri
aliran arteri dan vena jaringan cerebral teratasi kepala
DO dengan kriteria hasil : 4. Monitor level kebingungan
- Gangguan status mental - Tekanan systole dan diastole dan orientasi
- Perubahan perilaku dalam rentang yang 5. Monitor tonus otot
- Perubahan respon motorik diharapkan pergerakan
- Perubahan reaksi pupil - Tidak ada 6. Monitor tekanan intrkranial
- Kesulitan menelan ortostatikhipertensi dan respon nerologis
- Kelemahan atau paralisis - Komuni kasi jelas 7. Catat perubahan pasien
ekstrermitas - Menunjukkan konsentrasi dalam merespon stimulus
- Abnormalitas bicara dan orientasi 8. Monitor status cairan
- Pupil seimbang dan reaktif 9. Pertahankan parameter
- Bebas dari aktivitas kejang hemodinamik
- Tidak mengalami 10. Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi
pasien dan order medis
Perfusi jaringan NOC : NIC :
gastrointestinal tidak - Bowl Elimination 1. Monitor TTV
efektif b/d gangguan - Circulation status 2. Monitor elektrolit
afinitas Hb oksigen, - Electrolite and Acid Base 3. Monitor irama jantung
penurunan konsentrasi Hb, Balance 4. Catat intake dan output
Hipervolemia, - Fluid Balance secara akurat
Hipoventilasi, gangguan - Hidration 5. Kaji tanda-tanda gangguan
transport O2, gangguan - Tissue perfusion : keseimbangan cairan dan
aliran arteri dan vena abdominal organs elektrolit (membran mukosa
DS: Setelah dilakukan asuhan kering, sianosis, jaundice)
- Nyeri selama………ketidakefektifan 6. Kelola pemberian suplemen
- perut perfusi jaringan elektrolit sesuai order
- Mual gastrointestinal 7. Kolaborasi dengan ahli gizi
DO teratasi dengan kriteria hasil: jumlah kalori dan jumlah
- Distensi abdominal - Jumlah, warna, konsistensi zat gizi yang dibutuhkan

24
- Bising usus turun / tidak dan bau feses dalam batas 8. Pasang NGT jika perlu
ada normal 9. Monitor output gaster
- Tidak ada nyeri perut
- Bising usus normal
- Tekanan systole dan diastole
dalam rentang normal
- Distensi vena leher tidak ada
- Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan
otot normal
- Na, K, Cl, Ca, Mg dan
Biknat dalam batas normal
- Tidak ada bunyi nafas
tambahan
- Intake output seimbang
- Tidak ada oedem perifer dan
- Asites
- Tdak ada rasa haus yang
abnormal
- Membran mukosa lembab
- Hematokrit dalam batas
normal

Perfusi jaringan renal NOC : NIC :


tidak efektif b/d gangguan - Circulation status 1. Observasi status hidrasi
afinitas Hb oksigen, - Electrolite and Acid Base (kelembaban membran
penurunan konsentrasi Hb, Balance mukosa, TD ortostatik, dan
Hipervolemia, - Fluid Balance keadekuatan dinding nadi)

25
Hipoventilasi, gangguan - Hidration 2. Monitor HMT, Ureum,
transport O2, gangguan - Tissue Prefusion : renal albumin, total protein, serum
aliran arteri dan vena - Urinari elimination osmolalitas dan urin
DO Setelah dilakukan asuhan 3. Observasi tanda-tanda cairan
- Penigkatan rasio ureum selama……… berlebih / retensi (CVP
kreatinin ketidakefektifan perfusi menigkat, oedem, distensi
- Hematuria jaringan renal teratasi vena leher dan asites)
- Oliguria / anuria dengan kriteria hasil: 4. Pertahankan intake dan
- Warna kulit pucat - Tekanan systole dan output secara akurat
- Pulsasi arterial tidak teraba diastole dalam batas 5. Monitor TTV
normal Pasien Hemodialisis:
- Tidak ada gangguan 1. Observasi terhadap
mental, orientasi kognitif dehidrasi, kram otot dan
dan kekuatan otot aktivitas kejang
- Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, 2. Observasi reaksi tranfusi
Creat dan Biknat dalam 3. Monitor TD
batas normal 4. Monitor BUN, Creat, HMT
- Tidak ada distensi vena dan elektrolit
leher 5. Timbang BB sebelum dan
- Tidak ada bunyi paru sesudah prosedur
tambahan 6. Kaji status mental
- Intake output seimbang 7. Monitor CT Pasien
- Tidak ada oedem perifer Peritoneal Dialisis:
dan asites 8. Kaji temperatur, TD, denyut
- Tidak ada rasa haus yang perifer, RR dan BB
abnormal 9. Kaji BUN, Creat pH, HMT,
- Membran mukosa lembab elektrolit selama prosedur
- Hematokrit 10. Monitor adanya
- Warna dan bau urin dalam respiratory distress
batas normal 11. Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
12. Monitor tanda-tanda

26
infeksi

Defisit perawatan diri NOC : NIC :


Berhubungan dengan : - Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
penurunan atau kurangnya Daily Living (ADLs) 1. Monitor kemempuan klien
motivasi, hambatan Setelah dilakukan untuk perawatan diri yang
lingkungan, kerusakan tindakan keperawatan mandiri.
muskuloskeletal, kerusakan selama … Defisit 2. Monitor kebutuhan klien untuk
neuromuskular, nyeri, perawatan diri teratas alatalat bantu untuk kebersihan
kerusakan persepsi / dengan kriteria hasil: diri, berpakaian, berhias,
kognitif, kecemasan, - Klien terbebas dari bau toileting dan makan.
kelemahan dan kelelahan. badan 3. Sediakan bantuan sampai klien
DO : - Menyatakan mampu secara utuh untuk
- ketidakmampuan untuk kenyamanan terhadap melakukan self-care.
mandi, ketidakmampuan kemampuan untuk 4. Dorong klien untuk melakukan
untuk berpakaian, melakukan ADLs aktivitas sehari-hari yang
ketidakmampuan untuk - Dapat melakukan ADL normal sesuai kemampuan

27
makan, ketidakmampuan dengan bantuan yang dimiliki.
untuk toileting 5. Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
Risiko gangguan integritas NOC : NIC : Pressure Management
kulit Faktor-faktor risiko: - Tissue Integrity : Skin 1. Anjurkan pasien untuk
Eksternal : and Mucous Membranes menggunakan pakaian yang
- Hipertermia atau - Status Nutrisi longgar
hipotermia - Tissue Perfusion : perifer 2. Hindari kerutan padaa tempat
- Substansi kimia - Dialiysis Access tidur
- Kelembaban udara Integrity 3. Jaga kebersihan kulit agar
- Faktor mekanik (misalnya Setelah dilakukan tindakan tetap bersih dan kering
: alat yang dapat keperawatan selama…. 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
menimbulkan luka, Gangguan integritas kulit pasien) setiap dua jam sekali
tekanan, restraint) tidak terjadi dengan 5. Monitor kulit akan adanya
- Immobilitas fisik kriteria hasil: kemerahan
- Radiasi - Integritas kulit yang baik 6. Oleskan lotion atau minyak /
- Usia yang ekstrim bisa dipertahankan baby oil pada derah yang
- Kelembaban kulit - Melaporkan adanya tertekan
- Obat-obatan gangguan sensasi atau 7. Monitor aktivitas dan
- Ekskresi dan sekresi nyeri pada daerah kulit mobilisasi pasien

28
Internal : yang mengalami 8. Monitor status nutrisi pasien
- Perubahan status gangguan 9. Memandikan pasien dengan
metabolik - Menunjukkan sabun dan air hangat
- Tulang menonjol pemahaman dalam 10. Gunakan pengkajian risiko
- Defisit imunologi proses perbaikan kulit untuk memonitor faktor risiko
- Berhubungan dengan dan mencegah terjadinya pasien (Braden Scale, Skala
dengan perkembangan sedera berulang Norton)
- Perubahan sensasi - Mampu melindungi kulit 11. Inspeksi kulit terutama
- Perubahan status nutrisi dan mempertahankan pada tulang-tulang yang
(obesitas, kekurusan) kelembaban kulit dan menonjol dan titik-titik
- Perubahan pigmentasi perawatan alami tekanan ketika merubah posisi
- Perubahan sirkulasi - Status nutrisi adekuat pasien.
- Perubahan turgor - Sensasi dan warna kulit 12. Jaga kebersihan alat tenun
(elastisitas kulit) normal 13. Kolaborasi dengan ahli
- Psikogenik gizi untuk pemberian tinggi
protein, mineral dan vitamin
14. Monitor serum albumin
dan transferin

Ketidakseimbangan NOC : NIC :


nutrisi lebih dari - Nutritional Status : food Weight Management
kebutuhan tubuh and Fluid Intake 1. Diskusikan bersama pasien
Berhubungan dengan : - Nutritional Status : mengenai hubungan antara
Intake yang berlebihan nutrient Intake intake makanan, latihan,
terhadap kebutuhan - Weight control peningkatan BB dan
metabolisme tubuh Setelah dilakukan tindakan penurunan BB
DS : keperawatan selama …. 2. Diskusikan bersama pasien
- Laporan adanya sedikit Ketidak seimbangan nutrisi mengani kondisi medis yang
aktivitas atau tidak ada lebih teratasi dengan kriteria dapat mempengaruhi BB
aktivitas hasil: 3. Diskusikan bersama pasien
DO: - Mengerti faktor yang mengenai kebiasaan, gaya
- Lipatan kulit tricep > 25 meningkatkan berat badan hidup dan faktor herediter

29
mm untuk wanita dan > 15 - Mengidentfifikasi tingkah yang dapat mempengaruhi
mm untuk pria laku dibawah kontrol klien BB
- BB 20 % di atas ideal - Memodifi kasi diet dalam 4. Diskusikan bersama pasien
untuk tinggi dan kerangka waktu yang lama untuk mengenai risiko yang
tubuh ideal mengontrol berat badan berhubungan dengan BB
- Makan dengan respon - Penurunan berat badan 1-2 berlebih dan penurunan BB
eksternal (misalnya : Pounds / mgg 5. Dorong pasien untuk
situasi sosial, sepanjang - Menggunakan energy merubah kebiasaan makan
hari) untuk aktivitas sehari hari 6. Perkirakan BB badan ideal
- Dilaporkan atau pasien
diobservasi adanya Nutrition Management
disfungsi pola makan 1. Kaji adanya alergi makanan
(misal : memasangkan Kolaborasi dengan ahli gizi
makanan dengan aktivitas untuk menentukan jumlah
yang lain) kalori dan nutrisi yang
- Konsentrasi intake dibutuhkan pasien.
makanan pada menjelang 2. Anjurkan pasien untuk
malam meningkatkan intake Fe
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
4. Berikan substansi gula
5. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
6. Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
7. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.

30
8. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
9. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
10. Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance


1. Fasilitasi keinginan pasien
untuk menurunkan BB
2. Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
3. Tentukan tujuan penurunan
BB
4. Beri pujian/reward saat
pasien berhasil mencapai
tujuan
5. Ajarkan pemilihan makanan

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :


dengan: - Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri
Agen injuri (biologi, kimia, - Pain control, secara komprehensif
fisik, psikologis), kerusakan - Comfort level termasuk lokasi,
jaringan Setelah dilakukan tinfakan karakteristik, durasi,
DS: keperawatan selama …. frekuensi, kualitas dan faktor
- Laporan secara verbal Pasien tidak mengalami presipitasi
DO: nyeri, dengan kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal
- Posisi untuk menahan - Mampu mengontrol nyeri dari ketidaknyamanan
nyeri (tahu penyebab nyeri, 3. Bantu pasien dan keluarga
- Tingkah laku berhati-hati mampu menggunakan untuk mencari dan
- Gangguan tidur (mata tehnik nonfarmakologi menemukan dukungan

31
sayu, tampak capek, sulit untuk mengurangi nyeri, 4. Kontrol lingkungan yang
atau gerakan kacau, mencari bantuan) dapat mempengaruhi nyeri
menyeringai) - Melaporkan bahwa nyeri seperti suhu ruangan,
- Terfokus pada diri sendiri berkurang dengan pencahayaan dan kebisingan
- Fokus menyempit menggunakan manajemen 5. Kurangi faktor presipitasi
(penurunan persepsi nyeri nyeri
waktu, - Mampu mengenali nyeri 6. Kaji tipe dan sumber nyeri
- kerusakan proses berpikir, (skala, intensitas, frekuensi untuk menentukan intervensi
penurunan interaksi dan tanda nyeri) 7. Ajarkan tentang teknik non
dengan orang dan - Menyatakan rasa nyaman farmakologi: napas dala,
lingkungan) setelah nyeri berkurang relaksasi, distraksi, kompres
- Tingkah laku distraksi, - Tanda vital dalam rentang hangat / dingin
contoh : jalan-jalan, normal 8. Berikan analgetik untuk
menemui orang lain dan / - Tidak mengalami mengurangi nyeri : ……...
atau aktivitas, aktivitas gangguan tidur 9. Tingkatkan istirahat
berulang-ulang) 10. Berikan informasi
- Respon autonom (seperti tentang nyeri seperti
diaphoresis, perubahan penyebab nyeri, berapa lama
tekanan darah, perubahan nyeri akan berkurang dan
nafa s, nadi dan dilatasi antisipasi ketidaknyamanan
pupil) dari prosedur
- Perubahan autonomik 11. Monitor vital sign
dalam tonus otot (mungkin sebelum dan sesudah
dalam rentang dari lemah pemberian analgesik pertama
ke kaku) kali
- Tingkah laku ekspresif
(contoh: gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang /
berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

32
Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :
dengan ketidakmampuan - Comfort level Pain Manajemen
fisik-psikososial kronis (met - Pain control 1. Monitor kepuasan pasien
astase kanker, injuri - Pain level terhadap manajemen nyeri
neurologis, artritis) Setelah dilakukan tindakan 2. Tingkatkan istirahat dan
DS: keperawatan selama …. tidur yang adekuat
- Kelelahan nyeri kronis pasien 3. Kelola anti analgetik ...........
- Takut untuk injuri ulang berkurang dengan kriteria 4. Jelaskan pada pasien
DO: hasil : penyebab nyeri
- Atropi otot - Tidak ada gangguan tidur 5. Lakukan tehnik
- Gangguan aktifitas - Tidak ada gangguan nonfarmakologis (relaksasi,
- Anoreksia konsentrasi masase punggung)
- Perubahan pola tidur - Tidak ada gangguan
- Respon simpatis (suhu hubungan interpersonal
dingin, perubahan posisi - Tidak ada ekspresi
tubuh , hipersensitif, menahan nyeri dan
perubahan berat badan) ungkapan secara verbal
- Tidak ada tegangan otot

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :


Berhubungan dengan : - Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
DS : Active 1. Monitoring vital sign Sebelum /
- Gangguan metabolisme sel - Mobility Level sesudah latihan dan lihat respon
- Keterlembatan - Self care : ADLs pasien saat latihan
perkembangan - Transfer performance 2. Konsultasikan dengan terapi
- Pengobatan Setelah dilakukan fisik tentang rencana ambulasi
- Kurang support lingkungan tindakan keperawatan sesuai dengan kebutuhan

33
- Keterbatasan ketahan selama….gangguan 3. Bantu klien untuk menggunakan
Kardiovaskuler mobilitas fisik teratasi tongkat saat berjalan dan cegah
- Kehilangan integritas dengan kriteria hasil : terhadap cedera
struktur tulang - Klien meningkat 4. Ajarkan pasien atau tenaga
- Terapi pembatasan gerak dalam aktivitas fisik kesehatan lain tentang teknik
- Kurang pengetahuan tentang - Mengerti tujuan dari ambulasi
kegunaan pergerakan fisik peningkatan mobilitas 5. Kaji kemampuan pasien dalam
- Indeks massa tubuh diatas - Memverbalisasikan mobilisasi
75 tahun percentil sesuai perasaan dalam 6. Latih pasien dalam pemenuhan
dengan usia meningkatkan kebutuhan ADLs secara mandiri
- Kerusakan persepsi sensori kekuatan dan sesuai kemampuan
- Tidak nyaman, nyeri kemampuan 7. Dampingi dan Bantu pasien saat
- Kerusakan muskuloskeletal berpindah mobilisasi dan bantu penuhi
dan neuromuskuler - Memperagakan kebutuhan ADLs pasien.
- Intoleransi aktivitas / penggunaan alat 8. Berikan alat Bantu jika klien
penurunan kekuatan dan Bantu untuk memerlukan.
stamina mobilisasi (walker). 9. Ajarkan pasien bagaimana
- Depresi mood atau cemas merubah posisi dan berikan
- Kerusakan kognitif bantuan jika diperlukan
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan

34
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi

Risiko trauma Faktor-faktor NOC : NIC :


risiko - Knowledge : Environmental Management
Internal : Personal Safety safety
- Kelemahan, penglihatan - Safety Behavior : 1. Sediakan lingkungan yang aman
menurun, penurunan sensasi Fall Prevention untuk pasien
taktil, penurunan koordinasi - Safety Behavior : 2. Identifikasi kebutuhan keamanan
otot, tangan-mata, kurangnya Fall occurance pasien, sesuai dengan kondisi
edukasi keamanan, - Safety Behavior : fisik dan fungsi kognitif pasien
keterbelakangan mental Physical Injury dan riwayat penyakit terdahulu
Eksternal : - Tissue Integrity: pasien
- Lingkungan Skin and Mucous 3. Menghindarkan lingkungan yang

35
Membran berbahaya (misalnya
Setelah dilakukan memindahkan perabotan)
tindakan 4. Memasang side rail tempat tidur
keperawatan 5. Menyediakan tempat tidur yang
selama….klien nyaman dan bersih
tidak mengalami 6. Menempatkan saklar lampu
trauma dengan ditempat yang mudah dijangkau
kriteria hasil: pasien.
- Pasien terbebas 7. Membatasi pengunjung
dari trauma fisik 8. Memberikan penerangan yang
cukup
9. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
10. Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
11. Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
12. Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.

36
Risiko Injury Faktor-faktor NOC : NIC :
risiko : Risk Kontrol Immune status Environment Management
Eksternal Safety Behavior. (Manajemen lingkungan)
- Fisik (contoh : rancangan Setelah dilakukan tindakan 1. Sediakan lingkungan yang
struktur dan arahan keperawatan selama…. aman untuk pasien
masyarakat, bangunan dan Klien tidak mengalami 2. Identifikasi kebutuhan
atau perlengkapan; mode injury dengan kriterian hasil: keamanan pasien, sesuai
transpor atau cara - Klien terbebas dari cedera dengan kondisi fisik dan
perpindahan; Manusia atau - Klien mampu menjelaskan fungsi kognitif pasien dan
penyedia pelayanan) cara / metode untuk riwayat penyakit terdahulu
- Biologikal ( contoh : mencegah Injury / cedera pasien
tingkat imunisasi dalam - Klien mampu menjelaskan 3. Menghindarkan lingkungan
masyarakat, factor risiko dari yang berbahaya (misalnya
mikroorganisme) lingkungan / perilaku memindahkan perabotan)
- Kimia (obat-obatan:agen personal 4. Memasang side rail tempat
farmasi, alkohol, kafein, - Mampumemodifikasi gaya tidur
nikotin, bahan pengawet, hidup untukmencegah 5. Menyediakan tempat tidur
kosmetik; nutrien: vitamin, injury yang nyaman dan bersih
jenis makanan; racun; - Menggunakan fasilitas 6. Menempatkan saklar lampu
polutan) kesehatan yang ada ditempat yang mudah
Internal - Mampu mengenali dijangkau pasien.

37
- Psikolgik (orientasi perubahan status 7. Membatasi pengunjung
afektif) kesehatan. 8. Memberikan penerangan
- Mal nutrisi yang cukup
- Bentuk darah abnormal, 9. Menganjurkan keluarga
contoh: leukositosis / untuk menemani pasien.
leukopenia 10. Mengontrol lingkungan dari
- Perubahan faktor kebisingan
pembekuan, 11. Memindahkan barang-barang
- Trombositopeni yang dapat membahayakan
- Sickle cell 12. Berikan penjelasan pada
- Thalassemia, pasien dan keluarga atau
- Penurunan Hb, pengunjung adanya
- Imun-autoimum tidak perubahan status kesehatan
berfungsi. dan penyebab penyakit.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit / tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
Mual berhubungan dengan : NOC: NIC :
- Pengobatan: iritasi gaster, - Comfort level Fluid Management :
distensi gaster, obat - Hidrasil 1. Pencatatan intake output
kemoterapi, toksin - Nutritional Status secara akurat
- Biofisika: gangguan Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor status nutrisi
biokimia (KAD, Uremia), keperawatan selama …. 3. Monitor status hidrasi

38
nyeri jantung, tumor intra mual pasien teratasi dengan (Kelembaban membran
abdominal, penyakit kriteria hasil : mukosa, vital sign adekuat)
oesofagus / pankreas. 1. Melaporkan bebas dari 4. Anjurkan untuk makan
- Situasional: faktor mual pelan-pelan
psikologis seperti nyeri, 2. Mengidentifikasi hal-hal 5. Jelaskan untuk menggunakan
takut, cemas. yang mengurangi mual napas dalam untuk menekan
DS: 3. Nutrisi adekuat reflek mual
- Hipersalivasi 4. Status hidrasi: hidrasi kulit 6. Batasi minum 1 jam
- Penigkatan reflek menelan membran mukosa baik, sebelum,1 jam sesudah dan
- Menyatakan mual / sakit tidak ada rasa haus yang selama makan
perut abnormal, panas, urin 7. Instruksikan untuk
output normal, TD, HCT menghindari bau makanan
normal yang menyengat
8. Berikan terapi IV kalau perlu
9. Kelola pemberian anti
emetik........

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :


- Psikologis: stress dan - Bowl Elimination Diare Management
cemas tinggi - Fluid Balance 1. Kelola pemeriksaan kultur
- Situasional: efek dari - Hidration sensitivitas feses
medikasi, kontaminasi, - Electrolit and Acid Base 2. Evaluasi pengobatan yang
penyalah gunaan laksatif, Balance berefek samping
penyalah gunaan alkohol, Setelah dilakukan tindakan gastrointestinal
radiasi, toksin, makanan keperawatan selama …. 3. Evaluasi jenis intake
per NGT diare pasien teratasi dengan makanan
- Fisiologis: proses infeksi, kriteria hasil: 4. Monitor kulit sekitar perianal
inflamasi, iritasi, - Tidak ada diare terhadap adanya iritasi dan
malabsorbsi, parasit - Feses tidak ada darah dan ulserasi
DS: mukus 5. Ajarkan pada keluarga
- Nyeri perut - Nyeri perut tidak ada penggunaan obat anti diare
- Urgensi - Pola BAB normal 6. Instruksikan pada pasien dan

39
- Kejang perut - Elektrolit normal keluarga untuk mencatat
DO: - Asam basa normal warna, volume, frekuensi
- Lebih dari 3 x BAB - Hidrasi baik (membran dan konsistensi feses
perhari mukosa lembab, tidak 7. Ajarkan pada pasien tehnik
- Bising usus hiperaktif panas, vital sign normal, pengurangan stress jika perlu
hematokrit dan urin output 8. Kolaburasi jika tanda dan
dalam batas normal gejala diare menetap
9. Monitor hasil Lab (elektrolit
dan leukosit)
10. Monitor turgor kulit, mukosa
oral sebagai indikator
dehidrasi
11. Konsultasi dengan ahli gizi
untuk diet yang tepat

Gangguan pola tidur NOC: NIC :


berhubungan dengan : - Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, - Comfort Level 1. Determinasi efek-efek
kecemasan, agen biokimia, - Pain Level medikasi terhadap pola tidur
suhu tubuh, pola aktivitas, - Rest : Extent and Pattern 2. Jelaskan pentingnya tidur
depresi, kelelahan, takut, - Sleep : Extent ang Pattern yang adekuat
kesendirian. Setelah dilakukan tindakan 3. Fasilitasi untuk
- Lingkungan : kelembaban, keperawatan selama …. mempertahankan aktivitas
kurangnya privacy / Gangguan pola tidur pasien sebelum tidur (membaca)
kontrol tidur, teratasi dengan kriteria hasil 4. Ciptakan lingkungan yang
pencahayaan, medikasi : nyaman
(depresan, stimulan), - Jumlah jam tidur dalam 5. Kolaburasi pemberian obat
kebisingan. Fisiologis : batas normal tidur
Demam, mual, posisi, - Pola tidur, kualitas dalam
urgensi urin. batas normal
DS: - Perasaan fresh sesudah
- Bangun lebih awal / lebih tidur / istirahat

40
lambat - Mampu mengidentifikasi
- Secara verbal menyatakan halhal yang meningkatkan
tidak fresh sesudah tidur tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi pada
tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia

Konstipasi berhubungan NOC: NIC :


dengan - Bowl Elimination Manajemen konstipasi
- Fungsi:kelemahan otot - Hidration 1. Identifikasi faktor-faktor
abdominal, Aktivitas fisik Setelah dilakukan tindakan yang menyebabkan
tidak mencukupi keperawatan selama …. konstipasi
- Perilaku defekasi tidak konstipasi 2. Monitor tanda-tanda ruptur
teratur pasien teratasi dengan bowel / peritonitis
- Perubahan lingkungan kriteria hasil: 3. Jelaskan penyebab dan
- Toileting tidak adekuat: - Pola BAB dalam batas rasionalisasi tindakan pada
posisi defekasi, privasi normal pasien
- Psikologis: depresi, stress - Feses lunak 4. Konsultasikan dengan dokter
emosi, gangguan mental - Cairan dan serat adekuat tentang peningkatan dan
- Farmakologi: antasida, - Aktivitas adekuat penurunan bising usus
antikolinergis, - Hidrasi adekuat 5. Kolaburasi jika ada tanda

41
antikonvulsan, dan gejala konstipasi yang
antidepresan, kalsium menetap
karbonat, diuretik, besi, 6. Jelaskan pada pasien manfaat
overdosis laksatif, NSAID, diet (cairan dan serat)
opiat, sedatif. terhadap eliminasi
- Mekanis: 7. Jelaskan pada klien
ketidakseimbangan konsekuensi menggunakan
elektrolit, hemoroid, laxative dalam waktu yang
gangguan neurologis, lama
obesitas, obstruksi pasca 8. Kolaburasi dengan ahli gizi
bedah, abses rektum, diet tinggi serat dan cairan
tumor 9. Dorong peningkatan aktivitas
- Fisiologis: perubahan pola yang optimal
makan dan jenis makanan, 10. Sediakan privacy dan
penurunan motilitas keamanan selama BAB.
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan
yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar

42
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo /
hiperaktif
- Teraba massa abdomen
atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Retensi urin berhubungan NOC: NIC :


dengan : Tekanan uretra - Urinary elimination Urinary Retention Care
tinggi, blockage, hambatan - Urinary Contiunence 1. Monitor intake dan output
reflek, spingter kuat Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor penggunaan obat
DS: keperawatan selama …. antikolinergik
- Disuria retensi urin 3. Monitor derajat distensi
- Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan bladder
DO : kriteria hasil : 4. Instruksikan pada pasien dan
- Distensi bladder - Kandung kemih kosong keluarga untuk mencatat
- Terdapat urine residu secarapenuh output urine
- Inkontinensia tipe luapan - Tidak ada residu urine 5. Sediakan privacy untuk
- Urin output sedikit / tidak >100-200 cc eliminasi
ada - Intake cairan dalam 6. Stimulasi reflek bladder

43
rentang normal dengan kompres dingin pada
- Bebas dari ISK abdomen.
- Tidak ada spasme bladder 7. Kateterisaai jika perlu
- Balance cairan seimbang 8. Monitor tanda dan gejala
ISK (panas, hematuria,
perubahan bau dan
konsistensi urine)
Kerusakan integritas NOC: NIC :
jaringan - Tissue integrity : skinand Pressure ulcer prevention
berhubungan dengan : mucous membranes Wound care
Gangguan sirkulasi, iritasi - Wound healing : primary 1. Anjurkan pasien untuk
kimia (ekskresi dan sekresi and secondary intention menggunakan pakaian yang
tubuh, medikasi), defisit Setelah dilakukan tindakan longgar
cairan, kerusakan mobilitas keperawatan selama …. 2. Jaga kulit agar tetap bersih
fisik, keterbatasan kerusakan integritas jaringan dan kering
pengetahuan, faktor pasien teratasi dengan 3. Mobilisasi pasien (ubah
mekanik (tekanan, gesekan), kriteria hasil: posisi pasien) setiap dua jam
kurangnya nutrisi, radiasi, - Perfusi jaringan normal sekali
faktor suhu (suhu yang - Tidak ada tanda-tanda 4. Monitor kulit akan adanya
ekstrim) infeksi kemerahan
DO : - Ketebalan dan tekstur 5. Oleskan lotion atau
- Kerusakan jaringan jaringan normal minyak/baby oil pada daerah
(membran mukosa, - Menunjukkan pemahaman yang tertekan
integumen, subkutan) dalam proses perbaikan 6. Monitor aktivitas dan
kulit dan mencegah mobilisasi pasien
terjadinya cidera berulang 7. Monitor status nutrisi pasien
- Menunjukkan terjadinya 8. Memandikan pasien dengan
proses penyembuhan luka sabun dan air hangat
9. Kaji lingkungan dan
peralatan yang menyebabkan
tekanan
10. Observasi luka : lokasi,

44
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
11. Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan
luka
12. Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP,
vitamin
13. Cegah kontaminasi feses
dan urin
14. Lakukan tehnik
perawatan luka dengan seril
15. Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
16. Hindari kerutan pada
tempat tidur

Gangguan body image NOC: NIC :


berhubungan dengan : - Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), - Self esteem 1. Kaji secara verbal dan
kognitif / persepsi (nyeri Setelah dilakukan tindakan nonverbal respon klien
kronis), kultural / spiritual, keperawatan selama …. terhadap tubuhnya
penyakit, krisis situasional, gangguan 2. Monitor frekuensi
trauma / injury, pengobatan body image pasien teratasi mengkritik dirinya
(pembedahan, kemoterapi, dengan 3. Jelaskan tentang pengobatan,

45
radiasi) kriteria hasil : perawatan, kemajuan dan
DS: - Body image positif prognosis penyakit
- Depersonalisasi bagian - Mampu mengidentifikasi 4. Dorong klien
tubuh kekuatan personal mengungkapkan perasaannya
- Perasaan negatif tentang - Mendiskripsikan secara 5. Identifikasi arti pengurangan
tubuh faktual perubahan fungsi melalui pemakaian alat bantu
- Secara verbal menyatakan tubuh 6. Fasilitasi kontak dengan
perubahan gaya hidup - Mempertahankan interaksi individu lain dalam
DO : sosial kelompok kecil
- Perubahan aktual struktur
dan fungsi tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi
Manejemen regimen NOC: NIC :
terapeutik tidak efektif - Complience Behavior Self Modification assistance
berhubungan dengan : - Knowledge : treatment 1. Kaji pengetahuan pasien
Konflik dalam memutuskan regimen tentang penyakit, komplikasi
terapi, konflik keluarga, Setelah dilakukan tindakan dan pengobatan
keterbatasan pengetahuan, keperawatan selama …. 2. Interview pasien dan
kehilangan kekuatan, defisit manejemen keluarga untuk
support sosial regimen terapeutik tidak mendeterminasi masalah
DS: efektif pasien teratasi yang berhubungan dengan
- Pilihan tidak efektif dengan kriteria hasil: regimen pengobatan tehadap
terhadap tujuan - Mengembangkan dan gaya hidup
pengobatan / program mengikuti regimen 3. Hargai alasan pasien
pencegahan terapeutik 4. Hargai pengetahuhan pasien
- Pernyataan keluarga dan - Mampu mencegah 5. Hargai lingkungan fisik dan
pasien tidak mendukung perilaku yang berisiko sosial pasien
regimen pengobatan / - Menyadari dan mencatat 6. Sediakan informasi tentang
perawatan. tandatanda perubahan penyakit, komplikasi dan
- Pernyataan keluarga dan status kesehatan pengobatan yang

46
pasien tidak mendukung / direkomendasikan
tidak mengurangi faktor 7. Dukung motivasi pasien
risiko perkembangan untuk melanjutkan
penyakit atau skuelle pengobatan yang
DO : berkesinambungan
- Percepatan gejala-gejala
Penyakit

Kelelahan berhubungan NOC: NIC :


dengan : - Activity Tollerance Energy Management
- psikologis: kecemasan, - Energy Conservation 1. Monitor respon
gaya hidup yang - Nutritional Status : kardiorespirasi terhadap
membosankan, depresi, Energy aktivitas (takikardi, disritmia,
stress Setelah dilakukan tindakan dispneu, diaphoresis, pucat,
- Lingkungan: kelembaban, keperawatan selama …. tekanan hemodinamik dan
cahaya, kebisingan, suhu Kelelahan pasien teratasi jumlah respirasi)
- Situasi: Kejadian hidup dengan kriteria hasil: 2. Monitor dan catat pola dan
yang negatif, - Kemampuan aktivitas jumlah tidur pasien
- Psikologis: Anemia, status adekuat 3. Monitor lokasi
penyakit, malnutrisi, - Mempertahankan nutrisi ketidaknyamanan atau nyeri
kondisi fisik yang buruk, adekuat selama bergerak dan

47
gangguan tidur. - Keseimbangan aktivitas aktivitas
DS: dan istirahat 4. Monitor intake nutrisi
- Gangguan konsentrasi - Menggunakan tehnik 5. Monitor pemberian dan efek
- Tidak tertarik pada energi konservasi samping obat depresi
lingkungan - Mempertahankan interaksi 6. Instruksikan pada pasien
- Meningkatnya sosial untuk mencatat tanda-tanda
komplainfisik - Mengidentifikasi faktor- dan gejala kelelahan
- Kelelahan faktor fisik dan psikologis 7. Ajarkan tehnik dan
- Secara verbal menyatakan yang menyebabkan manajemen aktivitas untuk
kurang energi kelelahan mencegah kelelahan
DO: - Mempertahankan 8. Jelaskan pada pasien
- Penurunan kemampuan kemampuan untuk hubungan kelelahan dengan
- Ketidakmampuan konsentrasi proses penyakit
mempertahankan rutinitas 9. Kolaborasi dengan ahli gizi
- Ketidakmampuan tentang cara meningkatkan
mendapatkan energi intake makanan tinggi energi
sesudah tidur 10. Dorong pasien dan
- Kurang energi keluarga mengekspresikan
- Ketidakmampuan untuk perasaannya
mempertahankan aktivitas 11. Catat aktivitas yang
fisik dapat meningkatkan
kelelahan
12. Anjurkan pasien
melakukan yang
meningkatkan relaksasi
(membaca, mendengarkan
musik)
13. Tingkatkan pembatasan
bedrest dan aktivitas
14. Batasi stimulasi
lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi

48
49