Anda di halaman 1dari 41

LAPORAN KASUS

I.IDENTITAS

Nama : Ny. S
Umur : 51 thn
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Boja-Majenang
MRS : 14 November 2017
No. RM : 347188

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sulit menelan

Riwayat Penyakit Sekarang


±2 hari SMRS pasien mengeluh sulit menelan. Sehingga pasien hanya bisa minum
air putih dan bubur cair. Pasien juga mengeluhkan kedua kelopak mata terasa
berat,awalnya sekitar setahun yang lalu pasien merasa kelopak mata kanan terasa
berat dan menutup sendiri tetapi membaik jika beristirahat,gejala berkurang pada
pagi hari dan memberat pada siang hari terkadang pasien melihat benda atau
bayangan menjadi dua,beberapa bulan kemudian mata kiri juga terasa berat dan
menutup sendiri disertai bicara cadel juga leher bagian belakang terasa berat dan
cepat lelah jika beraktifitas. Riwayat penurunan berat badan dalam setahun
terakhir sekitar 10 kg.Pasien telah mengkonsumsi obat mestinon secara teratur
sejak 11 bulan terakhir dari poli neurologi.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat Trauma (-)
Riwayat Hipertensi (-)

1
Riwayat DM (-)
Riwayat Sakit Jantung (-)
Riwayat anggota keluarga sakit yang sama (-)
III. OBJEKTIF
1. Status Praesens

Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x / menit

RR : 20 x / menit

Suhu : 36,5 oC
GDS : 78

VAS : 3-4

Kepala : Mesosefal, jejas (-)

Leher : Simetris, kaku kuduk (-), pembesaran nnll (-)

Dada : Bentuk dada normal, retraksi suprasternal(-), retraksi


interkostal (-), retraksi episgastrial/substernal (-), retraksi
subkostal (-), spider naevi (-), jejas (-), tanda radang (-),
abnormalitas/lesi lainnya (-)

Paru

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis. Jejas (-)

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru.

2
Auskultasi : Suara dasar vesikular dan tidak ada suara tambahan.

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.

Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikularis kiri,


diameter 2 cm, tidak melebar, tidak kuat angkat, pulsasi
parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), pulsasi SIC II kiri
dan kanan (-), sternal lift (-), thrill (-).

Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-).

Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Abdomen :

Inspeksi : Bentuk perut datar dan simetris, massa (-), striae (-),
dilatasi vena (-), jejas (-), bekas garukan (-), tanda
radang (-), lesi/abnormalitas lain (-).

Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 12 kali per menit, bruit hepar (-),
metallic sound (-), bruit arteri (-).

Perkusi : Timpani, pekak sisi kanan dan kiri tidak meningkat,


pekak alih (-), liver span 8 cm, area traube timpani, nyeri
ketok kostovertebra kanan kiri (-).

Palpasi : Supel, nyeri tekan dan nyeri lepas (-), hepar tidak teraba,
limpa tidak teraba, ballotemen ginjal kanan dan kiri (-).

Genitalia : Perempuan, dalam batas normal

2. Status Psikikus

3
Cara berpikir : Realistis

Perasaan hati : Eutimik

Ingatan : Baik

Kecerdasan : Cukup

Status Neurologikus
A. Kepala

Bentuk : Mesosefal

Simetris : +

Nyeri Tekan : -

Pulsasi : -

B. Leher

Sikap : Tegak

Pergerakan : Bebas

Kaku Kuduk : -

C. Susunan saraf pusat


N I (OLFACTORIUS)

Kanan Kiri

Subjektif : + +

4
Objektif : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N II (OPTICUS)

Kanan Kiri

Tajam penglihatan : > 3/60 > 3/60

Lapangan pandang : N N

Melihat warna : + +

Fundus okuli : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N III (OCCULOMOTORIUS)

Kanan Kiri

Sela mata : 0.8 cm 0,8 cm

Pergerakan bulbus : Bebas Bebas

Strabismus : - -

Nystagmus : - -

Eksoftalmus : - -

Pupil diameter : 3 mm 3 mm

Bentuk : Bulat, isokor Bulat, isokor

Reflek terhadap : + +
sinar

Reflek konvergensi : + +

Reflek konsensual : + +

5
Melihat kembar : + +

N IV (TROCHLEARIS)

Kanan Kiri

Pergerakan mata : Bebas Bebas

Sikap bulbus : Sentral Sentral

Melihat kembar : + +

N V (TRIGEMINUS)

Kanan Kiri

Membuka mulut : + +

Mengunyah : + +

Menggigit : + +

Reflek kornea : + +

Sensibilitas kornea : + +

N VI (ABDUSCEN)

Kanan Kiri

Pergerakan mata ke
: + +
lateral

Sikap bulbus : Sentral Sentral

Melihat kembar : + +

6
N VII (FACIALIS)

Kanan Kiri

Menutup mata : + +

Memperlihatkan : + +
gigi

Bersiul : - -

Mengerutkan dahi : + +

Perasaan lidah 2/3 : Tidak dilakukan Tidak dilakukan


depan:

N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)

Kanan Kiri

Tes gesekan : + +

Detik arloji : + +

Suara berbisik : + +

Tes Rinne : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Swabach : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX (GLOSSOPHARYNGEUS)

Kanan Kiri

Perasa lidah 1/3 : tidak dilakukan tidak dilakukan


belakang

7
Sensibilitas pharynx : + +

N X (VAGUS)

Arcus pharynx : Simetris

Bicara : Disfonia

Menelan : Disfagia

N XI (ACCESSORIUS)

Kanan Kiri

Mengangkat bahu : + +

Memalingkan : + +
kepala

N XII (HYPOGLOSSUS)

Pergerakan lidah : +

Tremor lidah : -

Artikulasi : Jelas

Deviasi : -

D. Badan dan Anggota Gerak


1. Badan

Motorik

8
Respirasi : Normal

Duduk : Normal

Bentuk columna vertebralis :

Pergerakan columna vertebralis : Terbatas

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : + +

Perasaan nyeri : + +

Termal : + +

Diskriminasi dua titik : + +

Perasaan lokalis : + +

Posisi : + +

Perasaan getar : + +

1. Anggota Gerak Atas

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan : Bebas Bebas

Kekuatan : 5/5/5/5/5 5/5/5/5/5

Tonus : Normal Normal

9
Trofi : Eutrofi Eutrofi

Reflek Kanan Kiri

Reflek biceps : +++ +++

Reflek triceps : +++ +++

Reflek radius : +++ +++

Reflek ulna : +++ +++

Reflek Hoffman : - -

Reflek Tromner : - -

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : + +

Perasaan nyeri : + +

Termal : + +

Diskriminasi dua titik : + +

Perasaan lokalis : + +

Posisi : + +

Perasaan getar : + +

2. Anggota Gerak Bawah

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan : Bebas Bebas

Kekuatan : 5/5/5/5/5 5/5/5/5/5

10
Tonus : Normal Normal

Trofi : Eutrofi Eutrofi

Reflek Kanan Kiri

Reflek Patella : +++ +++

Reflek Achilles : +++ +++

Reflek Babinsky : - -

Reflek Chaddock : - -

Reflek Schaefer : - -

Reflek Oppenheim : - -

Reflek Gordon : - -

Reflek Gonda : - -

Reflek Bing : - -

Reflek Mendel-Bechterew : - -

Reflex Rossolimo : - -

Klonus Paha : - -

Klonus Kaki : - -

Sensibilitas Kanan & Kiri

Sensibilitas taktil : Normal

Perasaan nyeri : Normal

11
Termal : Normal

Diskriminasi dua titik : Normal

Perasaan lokalis : Normal

Posisi : Normal

Perasaan getar : Normal

A. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

Cara berjalan : normal

Test Romberg : -

Ataxia : -

Disdiadokinesia : -

Rebound Phenomen : -

Dismetri : -

B. Gerakan-gerakan Abnormal

Tremor : -

Athetose : -

Myoclonic : -

Chorea : -

C. Alat Vegetatif

12
Miksi : Normal

Defekasi : Normal

Ereksi : Normal

IV.RESUME
Seorang perempuan umur 51 tahun MRS dengan keluhan sulit menelan 2
hari SMRS. Sehingga pasien hanya bisa minum air putih dan bubur cair. Pasien
juga mengeluhkan kedua kelopak mata terasa berat,awalnya sekitar setahun yang
lalu pasien merasa kelopak mata kanan terasa berat dan menutup sendiri tetapi
membaik jika beristirahat,gejala berkurang pada pagi hari dan memberat pada
siang hari terkadang pasien melihat benda atau bayangan menjadi dua,beberapa
bulan kemudian mata kiri juga terasa berat dan menutup sendiri disertai bicara
cadel juga leher bagian belakang terasa berat dan cepat lelah jika beraktifitas.
Riwayat penurunan berat badan dalam setahun terakhir sekitar 10 kg.Pasien telah
mengkonsumsi obat mestinon secara teratur sejak 11 bulan terakhir dari poli
neurologi.
Dari pemeriksaan fisis didapatkan ptosis bilateral,parese nervus III,IV,VI dan X

V.DIAGNOSIS KERJA

Klinis :Parese Nervus III,IV,VI dan X dan Hipoglikemia


Topis :Neuromuscular junction
Etiologis :Myasthenia gravis

VI.DIAGNOSA BANDING
Lambert Eaton Syndrom

13
Ca Thyroid Metastase

VII.TERAPI
1. Acetylcholinesterase inhibitors : Piridostigmin bromide3x60 mg
2.Corticosteroid : prednisonetablet 2 x 1
3. H2 Antagonis :Ranitidin Tablet 2x1
4.Neuroroboransia:B1B6B12 tablet 2x1
5. Cairan Kristaloid : Dekstrosa 5 % 20 tpm
VIII.PROGNOSA
Qua Ad Vitam :Bonam
Qua Ad Sanationem :Bonam

IX.ANJURAN
- Darah rutin
- Kimia darah
- Thoraks Foto PA
- Konsul gizi klinik

14
MIASTENIA GRAVIS

PENDAHULUAN
Miastenia gravis adalah suatu keadaan yang ditandai oleh kelemahan atau
kelumpuhan otot-otot lurik setelah melakukan aktivitas dan akan pulih
kekuatannya setelah beberapa saat yaitu dari beberapa menit sampai jam. Jolly
(1895) adalah orang yang pertamakali menggunakan istilah miastenia gravis dan
ia juga mengusulkan pemakaian fisostigmin sebagai obatnya namun hal ini tidak
berlanjut. Baru kemudian Remen (1932) dan Walker (1934) menyatakan bahwa
fisostigmin merupakan obat yang baik untuk miastenia gravis1.
Anatomi Neuromuscular Junction

Sebelum memahami tentang miastenia gravis, pengetahuan tentang anatomi


dan fungsi normal dari neuromuscular junction sangatlah penting. Tiap-tiap serat
saraf secara normal bercabang beberapa kali dan merangsang tiga hingga
beberapa ratus serat otot rangka. Ujung-ujung saraf membuat suatu sambungan
yang disebut neuromuscular junction atau sambungan neuromuskular.

Bagian terminal dari saraf motorik melebar pada bagian akhirnya yang
disebut terminal bulb, yang terbentang diantara celah-celah yang terdapat di
sepanjang serat saraf. Membran presinaptik (membran saraf), membran post
sinaptik (membran otot), dan celah sinaps merupakan bagian-bagian pembentuk
neuromuscular junction.

Fisiologi dan Biokimia Neuromuscular Junction

15
Celah sinaps merupakan jarak antara membran presinaptik dan membran
post sinaptik. Lebarnya berkisar antara 20-30 nanometer dan terisi oleh suatu
lamina basalis, yang merupakan lapisan tipis dengan serat retikular seperti busa
yang dapat dilalui oleh cairan ekstraselular secara difusi. Terminal presinaptik
mengandung vesikel yang didalamnya berisi asetilkolin (ACh). Asetilkolin
disintesis dalam sitoplasma bagian terminal namun dengan cepat diabsorpsi ke
dalam sejumlah vesikel sinaps yang kecil, yang dalam keadaan normal terdapat di
bagian terminal suatu lempeng akhir motorik (motor end plate). Bila suatu impuls
saraf tiba di neuromuscular junction, kira-kira 125 kantong asetilkolin dilepaskan
dari terminal masuk ke dalam celah sinaps. Bila potensial aksi menyebar ke
seluruh terminal, maka akan terjadi difusi dari ion-ion kalsium ke bagian dalam
terminal. Ion-ion kalsium ini kemudian diduga mempunyai pengaruh tarikan
terhadap vesikel asetilkolin. Beberapa vesikel akan bersatu ke membran saraf dan
mengeluarkan asetilkolinnya ke dalam celah sinaps. Asetilkolin yang dilepaskan
berdifusi sepanjang sinaps dan berikatan dengan reseptor asetilkolin (AChRs)
pada membran post sinaptik.

Secara biokimiawi keseluruhan proses pada neuromuscular junction


dianggap berlangsung dalam 6 tahap, yaitu:

1. Sintesis asetil kolin terjadi dalam sitosol terminal saraf dengan menggunakan
enzim kolin asetiltransferase yang mengkatalisasi reaksi berikut ini:

Asetil-KoA + Kolin à Asetilkolin + KoA

2. Asetilkolin kemudian disatukan ke dalam partikel kecil terikat-membran yang


disebut vesikel sinap dan disimpan di dalam vesikel ini.

3. Pelepasan asetilkolin dari vesikel ke dalam celah sinaps merupakan tahap


berikutnya. Peristiwa ini terjadi melalui eksositosis yang melibatkan fusi
vesikel dengan membran presinaptik. Dalam keadaan istirahat, kuanta tunggal
(sekitar 10.000 molekul transmitter yang mungkin sesuai dengan isi satu
vesikel sinaps) akan dilepaskan secara spontan sehingga menghasilkan
potensial endplate miniature yang kecil. Kalau sebuah akhir saraf mengalami
depolarisasi akibat transmisi sebuah impuls saraf, proses ini akan membuka
saluran Ca2+ yang sensitive terhadap voltase listrik sehingga memungkinkan
aliran masuk Ca2+ dari ruang sinaps ke terminal saraf. Ion Ca2+ ini
memerankan peranan yang esensial dalam eksositosis yang melepaskan
asitilkolin (isi kurang lebih 125 vesikel) ke dalam rongga sinaps.

4. Asetilkolin yang dilepaskan akan berdifusi dengan cepat melintasi celah sinaps
ke dalam reseptor di dalam lipatan taut (junctional fold), merupakan bagian
yang menonjol dari motor end plate yang mengandung reseptor asetilkolin
(AChR) dengan kerapatan yang tinggi dan sangat rapat dengan terminal saraf.
Kalau 2 molekul asetilkolin terikat pada sebuah reseptor, maka reseptor ini
akan mengalami perubahan bentuk dengan membuka saluran dalam reseptor

16
yang memungkinkan aliran kation melintasi membran. Masuknya ion Na+
akan menimbulkan depolarisasi membran otot sehingga terbentuk potensial
end plate. Keadaan ini selanjutnya akan menimbulkan depolarisasi membran
otot di dekatnya dan terjadi potensial aksi yang ditransmisikan disepanjang
serabut saraf sehingga timbul kontraksi otot.

5. Kalau saluran tersebut menutup, asetilkolin akan terurai dan dihidrolisis oleh
enzim asetilkolinesterase yang mengkatalisasi reaksi berikut:

Asetilkolin + H2O à Asetat + Kolin

Enzim yang penting ini terdapat dengan jumlah yang besar dalam lamina basalis
rongga sinaps

6. Kolin didaur ulang ke dalam terminal saraf melalui mekanisme transport aktif
di mana protein tersebut dapat digunakan kembali bagi sintesis asetilkolin.

Setiap reseptor asetilkolin merupakan kompleks protein besar dengan saluran


yang akan segera terbuka setelah melekatnya asetilkolin. Kompleks ini terdiri dari
5 protein subunit, yatiu 2 protein alfa, dan masing-masing satu protein beta, delta,
dan gamma. Melekatnya asetilkolin memungkinkan natrium dapat bergerak secara
mudah melewati saluran tersebut, sehingga akan terjadi depolarisasi parsial dari
membran post sinaptik. Peristiwa ini akan menyebabkan suatu perubahan
potensial setempat pada membran serat otot yang disebut excitatory postsynaptic
potential (potensial lempeng akhir). Apabila pembukaan gerbang natrium telah
mencukupi, maka akan terjadi suatu potensial aksi pada membran otot yang
selanjutnya menyebabkan kontraksi otot.

Beberapa sifat dari reseptor asetilkolin di neuromuscular junction adalah sebagai


berikut:6

 Merupakan reseptor nikotinik (nikotin adalah agonis terhadap reseptor)


 Merupakan glikoprotein bermembran dengan berat molekul sekitar 275
kDa.
 Mengandung lima subunit : 2 alfa, beta, delta dan gamma.
 Dua molekul asetilkolin harus berikatan untuk membuka saluran ion, yang
memungkinkan aliran baik Na+ maupun K+.
 Bisa berikatan dengan erat pada subunit dan dapat digunakan untuk
melabel reseptor atau sebagai suatu ligand berafinitas untuk
memurnikannya.
 Autoantibodi terhadap reseptor termasuk penyebab miastenia gravis.

17
PREVALENSI
Miastenia gravis merupakan penyakit yang jarang ditemui, dan dapat terjadi
pada berbagai usia. Biasanya penyakit ini lebih sering tampak pada usia 20-50
tahun. Wanita lebih sering menderita penyakit ini dibandingkan pria. Rasio
perbandingan wanita dan pria yang menderita miastenia gravis adalah 6 : 4. Pada
wanita, penyakit ini tampak pada usia yang lebih muda, yaitu sekitar 28 tahun,
sedangkan pada pria, penyakit ini sering terjadi pada usia 42 tahun. Early-onset
miastenia gravis biasanya terjadi pada wanita pada usia 18-50 tahun dan late-
onset miastenia gravis lebih sering pada laki-laki dengan usia 50 tahun ke atas5.

KLASIFIKASI
Untuk menentukan prognosis dan pengobatannya, penderita miastenia gravis
dibagi atas 4 golongan yaitu antara lain :
Golongan I : Miastenia Okular
Pada kelompok ini terdapat gangguan pada satu atau beberapa otot okular
yang menyebabkan timbulnya gejala ptosis dan diplopia, seringkali ptosis
unilateral. Bentuk ini biasanya ringan akan tetapi seringkali resisten terhadap
pengobatan.
Golongan II : Miastenia bentuk umum yang ringan
Timbulnya gejala perlahan-lahan dimulai dengan gejala okular yang
kemudian menyebar mengenai wajah, anggota badan dan otot-otot bulbar. Otot-
otot respirasi biasanya tidak terkena. Perkembangan ke arah golongan III dapat
terjadi dalam dua tahun pertama dari timbulnya penyakit miastenia gravis.
Golongan III : Miastenia bentuk umum yang berat
Pada kasus ini timbulnya gejala biasanya cepat, dimulai dari gangguan otot
okular, anggota badan dan kemudian otot pernafasan. Kasus-kasus yang
mempunyai reaksi yang buruk terhadap terapi antikolinesterase berada dalam
keadaan bahaya dan akan berkembang menjadi krisis miastenia.
Golongan IV : Krisis miastenia

18
Kadang-kadang terdapat keadaan yang berkembang menjadi kelemahan otot
yang menyeluruh disertai dengan paralisis otot-otot pernafasan. Hal ini
merupakan keadaan darurat medik. Krisis miastenia dapat terjadi pada penderita
golongan III yang kebal terhadap obat-obat antikolinesterase yang pada saat yang
sama menderita infeksi lain. Keadaan lain yang berkembang menjadi kelumpuhan
otot-otot pernafasan adalah disebabkan oleh banyaknya dosis pengobatan dengan
antikolinesterase yang disebut krisis kolinergik. Ada beberapa faktor yang
mempengaruhi perjalanan penyakit ini, penderita akan bertambah lemah pada
waktu menderita demam, pada golongan III biasanya akan terjadi krisis miastenia
pada waktu adanya infeksi saluran nafas bagian atas, pada kebanyakan wanita
akan terjadi peningkatan kelemahan pada saat menstruasi1.
Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA), miastenia gravis
dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

Kelas subkelas Gejala


I Adanya kelemahan otot-otot okular, kelemahan pada saat
menutup mata, dan kekuatan otot-otot lain normal.
II Terdapat kelemahan otot okular yang semakin parah, serta
adanya kelemahan ringan pada otot-otot lain selain otot
okular.
Kelas Subkelas Gejala
IIa Mempengaruhi otot-otot aksial, anggota tubuh, atau keduanya.
Juga terdapat kelemahan otot-otot orofaringeal yang ringan
IIb Mempengaruhi otot-otot orofaringeal, otot pernapasan atau
keduanya. Kelemahan pada otot-otot anggota tubuh dan otot-
otot aksial lebih ringan dibandingkan klas IIa.
III Terdapat kelemahan yang berat pada otot-otot okular.
Sedangkan otot-otot lain selain otot-otot okular mengalami
kelemahan tingkat sedang.
IIIa Mempengaruhi otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau
keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot

19
orofaringeal yang ringan.
IIIb Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan, atau
keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot-otot
anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dalam derajat
ringan.
IV Otot-otot lain selain otot-otot okular mengalami kelemahan
dalam derajat yang berat, sedangkan otot-otot okular
mengalami kelemahan dalam berbagai derajat
IVa Secara predominan mempengaruhi otot-otot anggota tubuh
dan atau otot-otot aksial. Otot orofaringeal mengalami
kelemahan dalam derajat ringan.
IVb Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan atau
keduanya secara predominan. Selain itu juga terdapat
kelemahan pada otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau
keduanya dengan derajat ringan. Penderita menggunakan
feeding tube tanpa dilakukan intubasi.
V Penderita terintubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik.

Biasanya gejala-gejala miastenia gravis sepeti ptosis dan strabismus tidak


akan tampak pada waktu pagi hari. Di waktu sore hari atau dalam cuaca panas,
gejala-gejala itu akan tampak lebih jelas. Pada pemeriksaan, tonus otot tampaknya
agak menurun.Miastenia gravis juga dapat dikelompokkan secara lebih sederhana
seperti dibawah ini :

a. Miastenia gravis dengan ptosis atau diplopia ringan.

b. Miastenia gravis dengan ptosis, diplopi, dan kelemahan otot-otot untuk untuk
mengunyah, menelan, dan berbicara. Otot-otot anggota tubuhpun dapat ikut
menjadi lemah. Pernapasan tidak terganggu.

c. Miastenia Gravis yang berlangsung secara cepat dengan kelemahan otot-otot


okulobulbar. Pernapasan tidak terganggu. Penderita dapat meninggal dunia.
Penderita terintubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik5.

20
ETIOLOGI

Miastenia gravis adalah suatu penyakit autoimun yang berhubungan dengan


penyakit-penyakit lain seperti : tirotoksikosis, miksedema, artritis rematoid dan
lupus eritematosus sistemik. Dulu di katakan bahwa IgG autoimun antibodi
merangsang pelepasan thymin, suatu hormon dari kelenjar timus yang mempunyai
kemampuan mengurangi jumlah asetilkolin. Sekarang dikatakan bahwa miastenia
gravis disebabkan oeh kerusakan reseptor asetilkolin neuromuscular junction
akibat penyakit autoimun1. Pada penyakit miastenia gravis yaitu kelemahan otot
yang berbahaya telah ditemukan adanya antibodi yang menduduki reseptor
acetylcholine dari motor end plate sehingga ia tidak dapat menggalakkan serabut-
serabut otot skeletal. Antibodi tersebut dikenal sebagai antiacetylcholine reseptor
antibodi ayng terbukti dibuat oleh kelenjar timus yang dihasilkan oleh proses
imunologik. Ketepatan konsep itu telah dikonfirmasi oleh tindakan operatif
menyingkirkan timus (timektomi) untuk melenyapkan penyakit miastenia gravis.
Membran postsinaptik dari sinaps itu menjadi atrofik akibat reaksi imunologik,
karena itu penyerapan acetylcholine sangat menurun. Lagipula jarak antar
membran ujung terminal akson motoneuron dan membran motor end plate
menjadi lebih panjang sehingga cholinesterase mendapat kesempatan yang lebih
besar untuk menghancurkan lebih banyak acetylcholine sehingga potensial aksi
postsinaptik yang dicetuskan menjadi lebih kecil. Dalam pada itu kontraksi otot
skeletal pertama-tama berlalu secara normal, tetapi kontraksi-kontraksi berikutnya
menjadi semakin lemah dan berakhir pada kelumpuhan total. Setelah istirahat,
kontraksi otot pulih kembali untuk kemudian melemah dan lumpuh lagi.
Kelemahan yang bergelombang seperti itu dikenal sebagai kelemahan miastenik.
Otot-otot yang paling sering dilanda kelemahan mistenik adalah otot-otot okuler
dan otot-otot penelan. Otot-otot anggota gerak dan pernafasan dapat terkena juga
pada tahap lanjut miastenia gravis4.

21
Pada miastena gravis ciri-ciri imunologik lebih lengkap daripada penyakit
otot lainnya. Gejala tunggal utama adalah kelemahan otot setelah mengeluarkan
tenaga yang sembuh kembali setelah istirahat. Walaupun kelumpuhan khas itu
dapat timbul pada setiap otot terutama otot-otot okuler dan saraf kranial motorik
yang sering terkena juga adalah otot wajah dan otot penelan. Pembuktian etiologi
auto-imunologiknya diberikan oleh kenyataan bahwa glandula timus mempunyai
hubungan yang erat. Pada 80% dari penderita mistenia gravis didapati glandula
timus yang abnormal. Kira-kira 10% dari mereka memperlihatkan struktur
timoma dan pada penderita lainnya terdapat infiltrat limfosit pada pusat
germinativa di glandula timus seperti juga ditemukan pada penderita lupus
eritematosus sistemik, tirotoksikosis, miksedema, penyakit Addison dan anemia
hemolitik eksperimental pada tikus. Gambaran histologik otot yang terkena terdiri
dari reaksi CMI. Antibodi dan faktor rheumatoid kedua-duanya ditemukan pada
maworitas penderita miastenia gravis. Kombinasi dengan arthritis rheumatid,
lupus, anemia pernisiosa, sarkoidosis, Hodgkin dan tiroidits sering dijumpai pada
beberapa penderita miastenia gravis4.

PATOFISIOLOGI

Kelemahan pada otot-otot pada miastenia gravis dan meningkatnya


kelemahan otot pada saat melakukan kegiatan fisik adalah disebabkan oleh
penurunan jumlah reseptor asetilkolin pada neuromuscular junction. Pada orang
normal waktu untuk kegiatan fisik adalah lebih lama dibandingkan waktu yang
dibutuhkan untuk pemulihan kekuatan otot atau istirahat, sebaliknya pada
miastenia gravis justru waktu yang dibutuhkan untuk istirahat adalah lebih lama
dibandingkan dengan waktu yang dibutuhkan untuk kegiatan fisik1.
Mekanisme imunogenik memegang peranan yang sangat penting pada
patofisiologi miastenia gravis. Observasi klinik yang mendukung hal ini
mencakup timbulnya kelainan autoimun yang terkait dengan pasien yang
menderita miastenia gravis, misalnya autoimun tiroiditis, sistemik lupus
eritematosus, arthritis rheumatoid, dan lain-lain. Sejak tahun 1960, telah

22
didemonstrasikan bagaimana autoantibodi pada serum penderita miastenia gravis
secara langsung melawan konstituen pada otot. Hal inilah yang memegang
peranan penting pada melemahnya otot penderita dengan miastenia gravis. Tidak
diragukan lagi, bahwa antibodi pada reseptor nikotinik asetilkolin merupakan
penyebab utama kelemahan otot pasien dengan miastenia gravis. Autoantibodi
terhadap asetilkolin reseptor (anti-AChRs), telah dideteksi pada serum 90% pasien
yang menderita acquired myasthenia gravis generalisata. Mekanisme pasti tentang
hilangnya toleransi imunologik terhadap reseptor asetilkolin pada penderita
miastenia gravis belum sepenuhnya dapat dimengerti. Miastenia gravis dapat
dikatakan sebagai “penyakit terkait sel B”, dimana antibodi yang merupakan
produk dari sel B justru melawan reseptor asetilkolin. Peranan sel T pada
patogenesis miastenia gravis mulai semakin menonjol. Timus merupakan organ
sentral terhadap imunitas yang terkait dengan sel T. Abnormalitas pada timus
seperti hiperplasia timus atau thymoma, biasanya muncul lebih awal pada pasien
dengan gejala miastenik. Pada pasien miastenia gravis, antibodi IgG
dikomposisikan dalam berbagai subklas yang berbeda, dimana satu antibodi
secara langsung melawan area imunogenik utama pada subunit alfa. Subunit alfa
juga merupakan binding site dari asetilkolin. Ikatan antibodi reseptor asetilkolin
pada reseptor asetilkolin akan mengakibatkan terhalangnya transmisi
neuromuskular melalui beberapa cara, antara lain : ikatan silang reseptor
asetilkolin terhadap antibodi anti-reseptor asetilkolin dan mengurangi jumlah
reseptor asetilkolin pada neuromuscular junction dengan cara menghancurkan
sambungan ikatan pada membran post sinaptik, sehingga mengurangi area
permukaan yang dapat digunakan untuk insersi reseptor-reseptor asetilkolin yang
baru disintesis5.

GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis miastenia gravis sangat jelas yaitu dari kelemahan lokal yang
ringan sampai pada kelemahan tubuh menyeluruh yang fatal. Kira-kira 33% hanya
terdapat gejala kelainan okular disertai dengan kelemahan otot-otot lainnya. Kira-

23
kira 15% ditemukan kelemahan ektremitas tanpa disertai dengan gejala kelainan
okular. Yang lainnya kira-kira 20% penderita didapati kesulitan mengunyah dan
menelan. Anamnesis yang klasik dari penderita dengan miastenia okular adalah
adanya gejala diplopia yang timbul pada sore hari atau pada waktu maghrib dan
menghilang pada waktu pagiharinya. Dapat pula timbul ptosis pada otot-otot
kelopak mata. Bila otot-otot bulbar terkena, suaranya menjadi suara basal yang
cenderung berfluktuasi dan suara akan memburuk bila percakapan berlangsung
terus. Pada kasus yang berat akan terjadi afoni temporer. Adanya kelemahan
rahang yang progresif pada waktu mengunyah dan penderita seringkali menunjang
rahangnya dengan tangan sewaktu mengunyah. Keluhan lainnya adalah disfagia
dan regurgitasi makanan sewaktu makan1.
Ptosis yang merupakan salah satu gejala kelumpuhan nervus okulomotorius
sering menjadi keluhan utama penderita miastenia gravis. Walaupun otot levator
palpebra jelas lumpuh pada miastenia gravis, otot-otot okuler adakalanya masih
bisa bergerak normal, tetapi pada tahap lanjut kelumpuhan otot okuler kedua
belah sisi akan melengkapi ptosis. Ptosis miastenia gravis yang ringan dapat
diperjelas dengan test Wartenberg, dengan test tersebut pasien di suruh
menatapkan kedua matanya pada sesuatu yang berada sedikit lebih tinggi dari
matanya. Pada ptosis miastenik, kedua kelopak mata atas akan lebih tinggi dari
matanya dan akan menurun 1-2 menit setelah menjalani test tersebut. Setelah
bekerja secara bertenaga ptosis akan timbul dengan jelas. Mula timbulnya dengan
ptosis (90%) unilateral atau bilateral. Setelah beberapa minggu sampai bulan
ptosisi dapat dilengkapi dengan diplopia (paralisis okuler) dan suara sengau
(paralisis palatum mole). Kelumpuhan-kelumpuhan bulbar itu timbul setiap hari
menjelang sore. Tetapi lama kelamaan kelumpuhan bulbar dapat bangkit juga
pada pagi hari sehingga boleh dikatakan sepanjang hari orang sakit tidak bebas
dari kesulitan penglihatan (karena diplopia dan ptosis) dan kesulitan
menelan/mengunyah. Penderita berkunjung ke dokter untuk pengobatan karena
diplopia yang sangat mengganggu. Kelemahan otot non bulbar baru dijumpai pada
tahap yang sudah lanjut sekali. Yang pertama terkena adalah otot-otot leher,
sehingga kepala harus ditegakkan dengan tangan, kemudian otot-otot anggota

24
gerak berikut otot-otot interkostal. Atropi otot dapat ditemukan pada permulaan,
tetapi selanjutnya tidak lebih memburuk lagi2.
Penyakit miastenia gravis biasanya mulai tampak pada umur 20-40 tahun.
Gejala utama pada penyakit ini adalah timbulnya kelemahan otot bila otot tersebut
digunakan terus menerus. Otot mata yang sering terkena sehingga timbul ptosis
dan strabismus. Selain itu juga dapat timbul kelemahan pada otot masseter,
sehingga mulut penderita sukar untuk menutup. Selain itu juga dapat pula timbul
kelemahan faring, lidah, palatum molle dan laring sehingga timbulnya kesukaran
untuk menelan dan kesukaran untuk bicara. Parese dari palatum molle akan
menimbulkan suara sengau, selain itu bicaranya juga menjadi kurang jelas.
Biasanya gejala-gejala miastenia gravis seperti ptosis dan strabismus akan tampak
dengan jelas pada sore hari dan pada cuaca panas, pada pemeriksaan tonus otot
tampak agak menurun3.
Gejala klinis miastenia gravis antara lain :

 Kelemahan pada otot ekstraokular atau ptosis. Ptosis yang merupakan


salah satu gejala kelumpuhan nervus okulomotorius, seing menjadi
keluhan utama penderita miastenia gravis. Walupun pada miastenia gravis
otot levator palpebra jelas lumpuh, namun ada kalanya otot-otot okular
masih bergerak normal. Tetapi pada tahap lanjut kelumpuhan otot okular
kedua belah sisi akan melengkapi ptosis miastenia gravis. Kelemahan otot
bulbar juga sering terjadi, diikuti dengan kelemahan pada fleksi dan
ekstensi kepala.

25
Gambar 3. Penderita Miastenia Gravis yang mengalami kelemahan otot
esktraokular (ptosis).

 Kelemahan otot penderita semakin lama akan semakin memburuk.


Kelemahan tersebut akan menyebar mulai dari otot ocular, otot wajah, otot
leher, hingga ke otot ekstremitas.

Sewaktu-waktu dapat pula timbul kelemahan dari otot masseter sehingga


mulut penderita sukar untuk ditutup. Selain itu dapat pula timbul kelemahan dari
otot faring, lidah, pallatum molle, dan laring sehingga timbullah kesukaran
menelan dan berbicara. Paresis dari pallatum molle akan menimbulkan suara
sengau. Selain itu bila penderita minum air, mungkin air itu dapat keluar dari
hidungnya5.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan bahwa :


1. 30-40% dari penderita dengan miastenia gravis memperlihatkan adanya
“muscle binding complement fixing antibodies “ dalam serumnya dan 90-
100% pada penderita miastenia gravis dengan timoma.
2. Patologi anatomi
a. Timus penderita memperlihatkan adanya proliferasi limfosit.
b. Dalam otot-otot ditemukan limforagia, yang terdiri dari lomfosit-
limfosit yang mengandung zat-zat imunologik.
3. Telah ditemukan antibodi dalam darah penderita miastenia gravis yaitu
“acetycholine receptor basic protein antibodies”. Hal ini memyebabkan
timbulnya suatu reaksi auto-imunologik, atrofi dari membran post-sinaptik
sehingga acetycoline reseptor pada membran post-sinaptik menjadi
berkurang. Atrofi membran post-sinaptik ini pula akan menyebabkan
melebarnya celah sinaptik sehingga penyeberangan acetycholine akan
memrlukan waktu yang lebih banyak. Akibat penyeberangan yang lebih
panjang adalah bahwa akan lebih banyak terjadi penguraian dari
acetycholine oleh cholinesterase sehingga acetycholine yang sampai pada
membran post-sinaptik tidaklah lagi mencukupi untuk menimbulkan
depolarisasi, maka timbullah gejala-gejala miastenia gravis3.

26
Pemeriksaan Laboratorium

 Anti-asetilkolin reseptor antibodi. Hasil dari pemeriksaan ini dapat


digunakan untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis, dimana terdapat
hasil yang postitif pada 74% pasien. 80% dari penderita miastenia gravis
generalisata dan 50% dari penderita dengan miastenia okular murni
menunjukkan hasil tes anti-asetilkolin reseptor antibodi yang positif. Pada
pasien thymoma tanpa miastenia gravis sering kali terjadi false positive
anti-AChR antibodi. Rata-rata titer antibodi pada pemeriksaan anti-
asetilkolin reseptor antibodi, yang dilakukan oleh Tidall, di sampaikan
pada tabel berikut:

Tabel 1. Prevalensi dan Titer Anti-AChR Ab pada Pasien Miastenia Gravis

Osserman Class Mean antibodi Titer Percent Positive


R 0.79 24
I 2.17 55
IIA 49.8 80
IIB 57.9 100
III 78.5 100
IV 205.3 89
Klasifikasi : R = remission, I = ocular only, IIA = mild generalized, IIB =
moderate generalized, III = acute severe, IV = chronic severe4

Pada tabel ini menunjukkan bahwa titer antibodi lebih tinggi pada penderita
miastenia gravis dalam kondisi yang parah, walaupun titer tersebut tidak dapat
digunakan untuk memprediksikan derajat penyakit miastenia gravis.

 Antistriated muscle (anti-SM) antibody. Merupakan salah satu tes yang


penting pada penderita miastenia gravis. Tes ini menunjukkan hasil positif
pada sekitar 84% pasien yang menderita thymoma dalam usia kurang dari
40 tahun. Pada pasien tanpa thymoma dengan usia lebih dari 40 tahun,
anti-SM Ab dapat menunjukkan hasil positif.

 Anti-muscle-specific kinase (MuSK) antibodies. Hampir 50% penderita


miastenia gravis yang menunjukkan hasil anti-AChR Ab negatif

27
(miastenia gravis seronegarif), menunjukkan hasil yang positif untuk anti-
MuSK Ab.

 Antistriational antibodies. Dalam serum beberapa pasien dengan miastenia


gravis menunjukkan adanya antibodi yang berikatan dalam pola cross-
striational pada otot rangka dan otot jantung penderita. Antibodi ini
bereaksi dengan epitop pada reseptor protein titin dan ryanodine (RyR).
Antibodi ini selalu dikaitkan dengan pasien thymoma dengan miastenia
gravis pada usia muda. Terdeteksinya titin/RyR antibodi merupakan suatu
kecurigaaan yang kuat akan adanya thymoma pada pasien muda dengan
miastenia gravis.

2. Imaging

 Chest x-ray (foto roentgen thorak). Dapat dilakukan dalam posisi


anteroposterior dan lateral. Pada roentgen thorak, thymoma dapat
diidentifikasi sebagai suatu massa pada bagian anterior mediastinum.

 Hasil roentgen yang negatif belum tentu dapat menyingkirkan adanya


thymoma ukuran kecil, sehingga terkadang perlu dilakukan chest Ct-scan
untuk mengidentifikasi thymoma pada semua kasus miastenia gravis,
terutama pada penderita dengan usia tua.
 MRI pada otak dan orbita sebaiknya tidak digunakan sebagai pemeriksaan
rutin. MRI dapat digunakan apabila diagnosis miastenia gravis tidak dapat
ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya dan untuk mencari
penyebab defisit pada saraf otak.

3. Pendekatan Elektrodiagnostik

Pendekatan elektrodiagnostik dapat memperlihatkan defek pada transmisi


neuromuscular melalui 2 teknik4 :

 Repetitive Nerve Stimulation (RNS). Pada penderita miastenia gravis


terdapat penurunan jumlah reseptor asetilkolin, sehingga pada RNS tidak
terdapat adanya suatu potensial aksi.

28
 Single-fiber Electromyography (SFEMG). Menggunakan jarum single-
fiber, yang memiliki permukaan kecil untuk merekam serat otot penderita.
SFEMG dapat mendeteksi suatu jitter (variabilitas pada interval
interpotensial diantara 2 atau lebih serat otot tunggal pada motor unit yang
sama) dan suatu fiber density (jumlah potensial aksi dari serat otot tunggal
yang dapat direkam oleh jarum perekam). SFEMG mendeteksi adanya
defek transmisi pada neuromuscular fiber berupa peningkatan jitter dan
fiber density yang normal5.

DIAGNOSIS MIASTENIA GRAVIS

Pemeriksaan fisik yang cermat harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis


suatu miastenia gravis. Kelemahan otot dapat muncul dalam berbagai derajat yang
berbeda, biasanya menghinggapi bagian proksimal dari tubuh serta simetris di
kedua anggota gerak kanan dan kiri. Refleks tendon biasanya masih ada dalam
batas normal. Miastenia gravis biasanya selalu disertai dengan adanya kelemahan
pada otot wajah. Kelemahan otot wajah bilateral akan menyebabkan timbulnya a
mask-like face dengan adanya ptosis dan senyum yang horizontal. Kelemahan otot
bulbar juga sering terjadi pada penderita dengan miastenia gravis. Pada
pemeriksaan fisik, terdapat kelemahan otot-otot palatum, yang menyebabkan
suara penderita seperti berada di hidung (nasal twang to the voice) serta
regurgitasi makanan terutama yang bersifat cair ke hidung penderita. Selain itu,
penderita miastenia gravis akan mengalami kesulitan dalam mengunyah serta
menelan makanan, sehingga dapat terjadi aspirasi cairan yang menyebabbkan
penderita batuk dan tersedak saat minum. Kelemahan otot-otot rahang pada
miastenia gravis menyebakan penderita sulit untuk menutup mulutnya, sehingga
dagu penderita harus terus ditopang dengan tangan. Otot-otot leher juga
mengalami kelemahan, sehingga terjadi gangguan pada saat fleksi serta ekstensi
dari leher. Otot-otot anggota tubuh tertentu mengalami kelemahan lebih sering
dibandingkan otot-otot anggota tubuh yang lain, dimana otot-otot anggota tubuh
atas lebih sering mengalami kelemahan dibandingkan otot-otot anggota tubuh
bawah. Deltoid serta fungsi ekstensi dari otot-otot pergelangan tangan serta jari-
jari tangan sering kali mengalami kelemahan. Otot trisep lebih sering terpengaruh
dibandingkan otot bisep. Pada ekstremitas bawah, sering kali terjadi kelemahan
saat melakukan fleksi panggul, serta melakukan dorsofleksi jari-jari kaki

29
dibandingkan dengan melakukan plantarfleksi jari-jari kaki. Kelemahan otot-otot
pernapasan dapat dapat menyebabkan gagal napas akut, dimana hal ini merupakan
suatu keadaan gawat darurat dan tindakan intubasi cepat sangat diperlukan.
Kelemahan otot-otot interkostal serta diafragma dapat menyebabkan retensi
karbondioksida sehingga akan berakibat terjadinya hipoventilasi. Kelemahan otot-
otot faring dapat menyebabkan kolapsnya saluran napas atas, pengawasan yang
ketat terhadap fungsi respirasi pada pasien miastenia gravis fase akut sangat
diperlukan. Biasanya kelemahan otot-otot ekstraokular terjadi secara asimetris.
Kelemahan sering kali mempengaruhi lebih dari satu otot ekstraokular, dan tidak
hanya terbatas pada otot yang diinervasi oleh satu nervus cranialis. Hal ini
merupakan tanda yang sangat penting untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis.
Kelemahan pada muskulus rektus lateralis dan medialis akan menyebabkan
terjadinya suatu pseudointernuclear ophthalmoplegia, yang ditandai dengan
terbatasnya kemampuan adduksi salah satu mata yang disertai nistagmus pada
mata yang melakukan abduksi5.
Prosedur diagnostik dimulai dari anamnesis yang cermat dan dilanjutkan
dengan tes klinik sederhana untuk menilai berkurangnya kekuatan otot setelah
aktivitas ringan tertentu, kemudian ditegakkan dengan pemeriksaan farmakologik
yaitu tes endrofonium atau dengan tes neostigmin.
Tes klinik, didasarkan pada kelelahan otot-otot yang terkena
1.Memandang objek diatas level bola mata akan timbul ptosis pada miastenia
okular.
2.Mengangkat lengan akan mengakibatkan jatuhnya lengan bila otot-otot
bahu yang terkena.
3.Pada kasus-kasus bulbar, penderita disuruh menghitung 1 sampai 100
maka volume suara akan menghilang atau timbul disartria.
4.Sukar menelan bila terdapat gejala disfagia.
Tes Farmakologik
1. Uji Tensilon (edrophonium chloride)

Dengan pemberian injeksi 2 mg edrofonium, bila tidak ada efek samping

30
dilanjutkan dengan 8 mg yang diberikan intravena. Gejala miastenis gravis
akan membaik dalam waktu 30 detik sampai 1 menit dan efek akan hilang
dalam beberapa menit.
2. Uji Prostigmin (neostigmin)
Dengan pemberian 1,25 mg neostigmin secara intramuskularis, dapat
dikombinasi dengan atropi 0,6 mg untuk mencegah efek samping. Gejalanya akan
membaik dalam waktu 30 detik dan akan berakhir dalam 2 atau 3 jam
3. Uji Kinin

Diberikan 3 tablet kinina masing-masing 200 mg. 3 jam kemudian diberikan 3


tablet lagi (masing-masing 200 mg per tablet). Bila kelemahan itu benar
disebabkan oleh miastenia gravis, maka gejala seperti ptosis, strabismus, dan lain-
lain akan bertambah berat. Untuk uji ini, sebaiknya disiapkan juga injeksi
prostigmin, agar gejala-gejala miastenik tidak bertambah berat1.

Untuk penegakan diagnosa dapat dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :


1. Penderita ditugaskan untuk menghitung dengan suara yang keras. Lama
kelamaan akan terdengar bahwa suaranya bertambah lemah dan menjadi
kurang jelas, penderita menjadi anartris dan afonis.
2. Penderita ditugaskan untuk mengedipkan mata secara terus menerus, lama
kelamaan akan timbul ptosis.
Setelah beristirahat maka suara penderita kembali normal tidak parau lagi dan
mata tidak akan tampak ptosis3.

DIAGNOSA BANDING
Meliputi tirotoksikosis, lupus eritematosus dan sindroma Fischer1.
1. Bila tampak ada ptosis atau strabismus maka hendaknyalah kita ingat akan
kemungkinan adanya lesi N.III yang dpat ditimbulkan oleh :
a. Meningitis basalis (tuberkulosa atau leutika).
b. Infiltrasi karsinoma anaplastik dari nasofaring.
c. Aneurisma di sirkulus arteriosus willisii.

31
d. Paralisis pasca difteri.
e. Pseudoptosis pada trakhoma.
2. Bila terdapat suatu diplopia yang transient kemungkinan adanya sklerosis
multipleks
3. Histeri
4. Sindroma Eaton-Lambert, ditemukan gejal-gejal miastenia gravis. Disamping
itu akan tampak pula adanya suatu small cell bronchus carcinoma3.

PENATALAKSANAAN
Dasar pengobatan adalah dengan menggunakan obat-obat antikolinesterase
misalnya neostigmin dan piridostigmin. Obat-obat ini berperan menghambat
kolinesterase yang kerjanya menghancurkan asetilkolin. Biasanya dimulai dengan
1 tablet neostigmin atau piridostigmin 3 kali perhari, kemudian dosisnya
ditingkatkan bergantung pada reaksi penderita. Obat-obat antikolinesterase ini
mempunyai aktivitas muskarinik dan nikotinik. Efek muskarinik yaitu
mempengaruhi otot polos dan kelenjar, sedangkan efek nikotinik yaitu
mempengaruhi ganglion autonom dan myoneural junction. Efek muskarinik
seperti koli abdomen, diare dan hiperhidrosis dapat diatasi dengan pemberian
atropin. Pada penderita usia tua atau penderita dengan kontraindikasi untuk
dilakukan timektomi. Karena terapi steroid dapat menimbulkan efek samping
selam 2 minggu pengobatan, maka perlu perawatan di rumah sakit, terutama bila
timbul gejala-gejala bulbar. Obat antikolinesterase harus diteruskan dan prednison
diberikan serta ditingkatkan perlahan-lahan dari dosis inisial 25 mg sampai 100
mg perhari dan diberikan selang satu hari, tergantung pada reaksi penderita.
Setelah ada perbaikan, dosis neostigmin dan piridostigmin dapat diturunkan
perlahan-lahan. Kombinasi baik piridostigmin dan prednison yang diberikan
selang 1 hari merupakan terapi inisial pilihan untuk penderita dengan timoma1.

Dalam penatalaksanaan pada miastenia gravis dapat diberikan terapi sebagai


berikut :

32
1. Neostigmin bromide (prostigmin) 15 mg per tab.(per os). Biasanya
diberikan 3x1 tab sehari ) dapat ditingkatkan menjadi 3x2 tab). Untuk
menghindari timbulnya nyeri perut sebaiknya diberikan pula atropin atau
ext. Belladonnae.
2. Neostigmin methylsulfat (prostigmin) 0,5 mgr/amp (i.m / i.v). Bila perlu
diberikan 0,5 mgr prostigmin secara i.m (dapat ditingkatkan sampai 1,5
mgr. Prostigmin secara i.m).
3. Endrophonium chloride (tensilon) 10 mgr. per amp. (i.v).
4. Pyridostigmin bromide (mestinon) 60 mgr per tab (per os).
5. Pyridostigmin bromide (mestinon time span) 180 mgr. per tab (per os)

Obat-obat tersebut diatas adalah obat-obat antikolinesterase (kolinesterase


inhibitor). Pemberian obat-obat antikolinesterase memiliki efek toksis yang dapat
mencakup efek muskarinik (parasimpatikomimetik), efek nikotinik dan “central
nervous system effect”. Over dosis obat-obat antikolinesterase akan dapat
menimbulkan krisis kolinergik dengan gangguan pernafasan. Gangguan
pernafasan yang timbul antara lain : bronkokonstriksi, bronkhorrhea, paralisis
otot-otot dada dan depresi pusat pernafasan (sentral)3.
Walaupun belum ada penelitian tentang strategi pengobatan yang pasti,
tetapi miastenia gravis merupakan kelainan neurologik yang paling dapat diobati.
Antikolinesterase (asetilkolinesterase inhibitor) dan terapi imunomudulasi
merupakan penatalaksanaan utama pada miastenia gravis. Antikolinesterase
biasanya digunakan pada miastenia gravis yang ringan. Sedangkan pada psien
dengn miastenia gravis generalisata, perlu dilakukan terapi imunomudulasi yang
rutin.Terapi imunosupresif dan imunomodulasi yang dikombainasikan dengan
pemberian antibiotik dan penunjang ventilasi, mapu menghambat terjadinya
mortalitas dan menurunkan morbiditas pada penderita miastenia gravis.
Pengobatan ini dapat digolongkan menjadi terapi yang dapat memulihkan
kekuatan otot secara cepat dan terpai yang memiliki onset lebih lambat tetapi
memiliki efek yang lebih lama sehingga dapat mencegah terjadinya kekambuhan5.

33
1. Terapi Jangka Pendek untuk Intervensi Keadaan Akut

1.1 Plasma Exchange (PE)

Dasar terapi dengan PE adalah pemindahan anti-asetilkolin secara efektif.


Respon dari terapi ini adalah menurunnya titer antibodi. PE paling efektif
digunakan pada situasi dimana terapi jangka pendek yang menguntungkan
menjadi prioritas. Terapi ini digunakan pada pasien yang akan memasuki atau
sedang mengalami masa krisis. PE dapat memaksimalkan tenaga pasien yang akan
menjalani thymektomi atau pasien yang kesulitan menjalani periode
postoperative. Belum ada regimen standar untuk terapi ini, tetapi banyak pusat
kesehatan yang mengganti sekitar satu volume plasma tiap kali terapi untuk 5 atau
6 kali terapi setiap hari. Albumin (5%) dengan larutan salin yang
disuplementasikan dengan kalsium dan natrium dapat digunakan untuk
replacement. Efek PE akan muncul pada 24 jam pertama dan dapat bertahan
hingga lebih dari 10 minggu. Efek samping utama dari terapi PE adalah terjadinya
pergeseran cairan selama pertukaran berlangsung. Terjadi retensi kalsium,
magnesium, dan natrium yang dpat menimbulkan terjadinya hipotensi.
Trombositopenia dan perubahan pada berbagai faktor pembekuan darah dapat
terjadi pada terapi PE berulang. Tetapi hal itu bukan merupakan suatu keadaan
yang dapat dihubungkan dengan terjadinya perdarahan, dan pemberian fresh-
frozen plasma tidak diperlukan

1.2 Intravenous Immunoglobulin (IVIG)

Produk tertentu dimana 99% merupakan IgG adalah complement-


activating aggregates yang relatif aman untuk diberikan secara intravena.
Mekanisme kerja dari IVIG belum diketahui secara pasti, tetapi IVIG diperkirakan
mampu memodulasi respon imun. Reduksi dari titer antibodi tidak dapat
dibuktikan secara klinis, karena pada sebagian besar pasien tidak terdapat
penurunan dari titer antibodi. Efek dari terapi dengan IVIG dapat muncul sekitar
3-4 hari setelah memulai terapi. IVIG diindikasikan pada pasien yang juga

34
menggunakan terapi PE, karena kedua terapi ini memiliki onset yang cepat
dengan durasi yang hanya beberapa minggu. Tetapi berdasarkan pengalaman dan
beberapa data, tidak terdapat respon yang sama antara terapi PE dengan IVIG,
sehingga banyak pusat kesehatan yang tidak menggunakan IVIG sebagai terapi
awal untuk pasien dalam kondisi krisis. Dosis standar IVIG adalah 400
mg/kgbb/hari pada 5 hari pertama, dilanjutkan 1 gram/kgbb/hari selama 2 hari.
IVIG dilaporkan memiliki keuntungan klinis berupa penurunan level anti-
asetilkolin reseptor yang dimulai sejak 10 hingga 15 hari sejak dilakukan
pemasangan infus. Efek samping dari terapi dengan menggunakan IVIG adalah
nyeri kepala yang hebat, serta rasa mual selama pemasangan infus, sehingga
tetesan infus menjadi lebih lambat. Flulike symdrome seperti demam, menggigil,
mual, muntah, sakit kepala, dan malaise dapat terjadi pada 24 jam pertama.

Pengobatan Farmakologi Jangka Panjang

1. Kortikosteroid

Kortikosteroid adalah terapi yang paling lama digunakan dan paling murah
untuk pengobatan miastenia gravis. Respon terhadap pengobatan kortikosteroid
mulai tampak dalam waktu 2-3 minggu setelah inisiasi terapi. Durasi kerja
kortikosteroid dapat berlangsung hingga 18 bulan, dengan rata-rata selama 3
bulan. Kortikosteroid memiliki efek yang kompleks terhadap sistem imun dan
efek terapi yang pasti terhadap miastenia gravis masih belum diketahui.
Koortikosteroid diperkirakan memiliki efek pada aktivasi sel T helper dan pada
fase proliferasi dari sel B. Sel T serta antigen-presenting cell yang teraktivasi
diperkirakan memiliki peran yang menguntungkan dalam memposisikan
kortikosteroid di tempat kelainan imun pada miastenia gravis. Pasien yang
berespon terhadap kortikosteroid akan mengalami penurunan dari titer
antibodinya. Kortikosteroid diindikasikan pada penderita dengan gejala klinis
yang sangat mengganggu, yang tidak dapat di kontrol dengan antikolinesterase.
Dosis maksimal penggunaan kortikosteroid adalah 60 mg/hari kemudian
dilakukan tapering pada pemberiannya. Pada penggunaan dengan dosis diatas 30

35
mg setiap harinya, aka timbul efek samping berupa osteoporosis, diabetes, dan
komplikasi obesitas serta hipertensi.

2. Azathioprine

Azathioprine biasanya digunakan pada pasien miastenia gravis yang secara


relatif terkontrol tetapi menggunakan kortikosteroid dengan dosis tinggi.
Azathioprine dapat dikonversi menjadi merkaptopurin, suatu analog dari purin
yang memiliki efek terhadap penghambatan sintesis nukleotida pada DNA dan
RNA. Azathioprine diberikan secara oral dengan dosis pemeliharaan 2-3
mg/kgbb/hari. Pasien diberikan dosis awal sebesar 25-50 mg/hari hingga dosis
optimafl tercapai. Azathioprine merupakan obat yang secara relatif dapat
ditoleransi dengan baik oleh tubuh dan secara umum memiliki efek samping yang
lebih sedikit dibandingkan dengan obat imunosupresif lainnya. Respon
Azathioprine sangant lambat, dengan respon maksimal didapatkan dalam 12-36
bulan. Kekambuhan dilaporkan terjadi pada sekitar 50% kasus, kecuali
penggunaannya juga dikombinasikan dengan obat imunomodulasi yang lain.

3. Cyclosporine

Cyclosporine berpengaruh pada produksi dan pelepasan interleukin-2 dari


sel T-helper. Supresi terhadap aktivasi sel T-helper, menimbulkan efek pada
produksi antibodi. Dosis awal pemberian Cyclosporine sekitar 5 mg/kgbb/hari
terbagi dalam dua atau tiga dosis. Respon terhadap Cyclosporine lebih cepat
dibandingkan azathioprine. Cyclosporine dapat menimbulkan efek samping
berupa nefrotoksisitas dan hipertensi.

TINDAKAN PEMBEDAHAN

Tindakan bedah pada miastenia gravis adalah timektomi. Ini terutama


diindikasikan pada penderita-penderita wanita muda dengan riwayat yang kurang
dari 5 tahun menderita miastenia gravis. Prognosis pada kelompok ini biasanya

36
jelek. Pada wanita muda tanpa timoma kira-kira 80%-90% penderita akan
membaik atau akan terjadi remisi yang sempurna dalam beberapa tahun. Persiapan
untuk timektomi yaitu :
1. Terapi antikolinesterase dengan neostigmin atau piridostigmin yang
optimal dilanjutkan sampai saat operasi.
2. Harus dilakukan tes fungsi paru, bila kapasitas vital sangat menurun maka
harus dilakuka trakeotomi pada saat dilakukan timektomi supaya bantuan
respirasi dapat diberikan pada saat pascabedah.
3. Pada pascabedah, terapi antikolinesterase dimulai dengan memberikan
dosis rendah dn disesuaikan dnegan kebutuhan penderita.
Thymectomy (Surgical Care)

Thymectomy telah digunakan untuk mengobati pasien dengan miastenia


gravis sejak tahun 1940 dan untuk pengobatan thymoma denga atau tanpa
miastenia gravis sejak awal tahun 1900. Telah banyak dilakukan penelitian
tentang hubungan antara kelenjar timus dengan kejadian miastenia gravis.
Germinal center hiperplasia timus dianggap sebagai penyebab yang mungkin
bertanggungjawab terhadap kejadian miastenia gravis. Penelitian terbaru
menyebutkan bahwa terdapat faktor lain sehingga timus kemungkinan
berpengaruh terhadap perkembangan dan inisiasi imunologi pada miastenia
gravis. Tujuan neurologi utama dari Thymectomi ini adalah tercapainya perbaikan
signifikan dari kelemahan pasien, mengurangi dosis obat yang harus dikonsumsi
pasien, serta idealnya adalah kesembuhan yang permanen dari pasien. Banyak ahli
saraf memiliki pengalaman meyakinkan bahwa thymektomi memiliki peranan
yang penting untuk terapi miastenia gravis, walaupun kentungannya bervariasi,
sulit untuk dijelaskan dan masih tidak dapat dibuktikan oleh standar yang
seksama. Secara umum, kebanyakan pasien mulai mengalami perbaikan dalam
waktu satu tahun setelah thymektomi dan tidak sedikit yang menunjukkan remisi
yang permanen (tidak ada lagi kelemahan serta obat-obatan). Beberapa ahli
percaya besarnya angka remisi setelah pembedahan adalah antara 20-40%
tergantung dari jenis thymektomi yang dilakukan. Ahli lainnya percaya bahwa

37
remisi yang tergantung dari semakin banyaknya prosedur ekstensif adalah antara
40-60% lima hingga sepuluh tahu setelah pembedahan.

PENYULIT

Ada 2 penyulit yang penting yaitu :


1. Krisis Kolinergik
Dapat terjadi bila kolinesterase dihambat secara berlebihan oleh obat-obat
antikolinesterase. Gejala kolinergik antara lain bingung, pucat, berkeringat
dan pupil miosis akan menyertai kelemahan otot yang progresif, terdapat
deteriorasi yang bersifat temporer2.
Suatu krisis kolinergik timbul bila terjadi over dosis dari obat-obat
antikolinesterase, sehingga timbul depolarisasi blok Pada neuro-muscular
junction yang pada akhirnya akan menimbulkan kelemahan pada otot.
Dapat diketahui dengan anamnesa yang di peroleh yaitu bahwa penderita
sedang menggunakan obat-obat antikolinesterase, gejala gangguan
pernafasan timbul 15-45 menit setelah minum obat-obat antikolinesterase,
setelah penderita merasa kelemahan yang bertambah pada otot dan
penderita meminum obat lagi lalu keadaan semakin memburuk.
Ditemukan miosis, hiperhidrosis, hipersalivasi, terasa sdingin pada badan
bila diraba dan kesadaran sopor dan confused. Untuk menolong pernafasan
yang cepat dan dangkal secepatnya dipasang endotrakeal tube dan diberika
pula pernafasan buatan atau dipasang respirator dengan tekanan positif3.
2. Krisis Miastenia
Terjadi akibat terapi yang tidak adekuat dan adanya deteriorasi, terutama
terjadi pada keadaan pascabedah, partus, infeksi atau dengan
mempergunakan obat-obat yang memperberat keadaan miastenia. Bila
ragu-ragu dapat digunakan endofronium. Terdapat perbaikan yang bersifat
sempurna. Penderita miastenia gravis yang menderita krisis miastenik bila
kelemahan otot-otot penderita terus meluas sampai pula mengenai otot-
otot pernafasan. Keadaan demikian dapat timbul apabila penderita terlalu

38
lelah atau mendapat penyakit infeksi lain. Suatu krisis miastenik dapat
pula timbul bial seorang penderita telah diberikan obat-obat seperti kinin,
luminal, diazepam, neomisin, sulfas magnesium. Penderita dengan krisis
miastenik dapat diberikan prostigmin 1-2 mgr (2-4 mgr) secara i.m3 .
Terapi penyulit pada krisis kolinergik, obat-obat antikolinesterase dihentikan
sementara dan dimulai dengan dosis yang lebih kecil bila keadaan menjadi stabil.
Segera diberikan atropin 1,25 mg intravena dan diberikan 1,25 mg intramuskular
setiap jam sampai keringat berhenti dan pupil midriasis lebih dari 3 mm. Pada
krisis miastenia diberikan neostigmin 1-2,5 mg intramuskular. Ptosis yang
merupakan salah satu gejala kelumpuhan nervus okulomotorius sering menjadi
keluhan utama penderita miastenia gravis. Walaupun otot levator palpebra jelas
lumpuh pada miastenia gravis, otot-otot okular adakalanya masih bisa bergerak
normal, tetapi pada tahap lanjut kelumpuhan otot okuler kedua belah sisi akan
melengkapi ptosis. Ptosis miastenia gravis yang ringan dapat diperjelas dengan
test Wartenberg, dengan test tersebut pasien di suruh menatapkan kedua matanya
pada sesuatu yang berada sedikit lebih tinggi dari matanya. Pada ptosis miastenik,
kedua kelopak mata atas akan lebih tinggi dari matanya dan akan menurun 1-2
menit setelah menjalani test tersebut. Setelah bekerja secara bertenaga ptosis akan
timbul dengan jelas. Mula timbulnya dengan ptosis (90%) unilateral atau bilateral.
Setelah beberapa minggu sampai bulan ptosis dapat dilengkapi dengan diplopia
(paralisis okuler) dan suara sengau (paralisis palatum mole). Kelumpuhan-
kelumpuhan bulbar itu timbul setiap hari menjelang sore. Tetapi lama kelamaan
kelumpuhan bulbar dapat bangkit juga pada pagi hari sehingga boleh dikatakan
sepanjang hari orang sakit tidak bebas dari kesulitan penglihatan (karena diplopia
dan ptosis) dan kesulitan menelan/mengunyah. Penderita berkunjung ke dokter
untuk pengobatan karena diplopia yang sangat mengganggu. Kelemahan otot non
bulbar baru dijumpai pada tahap yang sudah lanjut sekali. Yang pertama terkena
adalah otot-otot leher, sehingga kepala harus ditegakkan dengan tangan, kemudian
otot-otot anggota gerak berikut otot-otot interkostal. Atropi otot dapat ditemukan
pada permulaan, tetapi selanjutnya tidak lebih memburuk lagi

39
DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono, 2005. Buku Ajar Neurologi Klinik PERDOSSI. Yogyakarta:


Gadjah Mada University Press. Hal. 327-332.
2. Sidharta Priguna. 2008 Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi.
Jakarta. Penerbit Dian Rakyat. Hal. 129
3. Ngoerah Gd. Ng. Gst. I, Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf. Airlangga
University Press. 1991. Hal: 301-305.
4. Sidharta Priguna dan Mardjono Mahar, 2006. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta.
Penerbit Dian Rakyat. Hal 348
5. Benny dewa. Miastenia Gravis. www.miasteniagravisneurologi.com/120708,
etc Juli, 2006
6.Pascuzzi,RM.Medications and Myasthenia Gravis.Myasthenia Gravis
Foundation of America.2007.P.1-2.

7.Masood,I et al.Autoimmune thyroid disease with myasthenia gravis in a 28 -


year-old male:a case report.Departement of medicine,ASCOMS &
hospitals,sidhra,KashmirIndia. Available from
http://www.casesjournal.com/content/2/1/8776.. 2009 .

8.Ropper, AH.,and Brown, RH.Myasthenia Gravis and Related Disorders Of The


Neuromuscular Junction.In Adams and Victor’s Principles Of
Neurology.Eight Edition.McGraw-Hill Companies USA.2005.P.1250-63.

9.Gilroy,J.,and Meyer,JS.Muscle disease in Medical Neurologi.Third


Edition.Macmillan Publishing Co.,Inc.New York.1979.P.749-57.

10.Lindsay,KW.Myasthenia Gravis in Neurology and Neurosurgery


Illustrated.Fourth
edition.ChurchillLivingstone.Philadelphia,USA.2005.P.479-84

11.Sidharta,P.Miastenia Gravis dalam Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum.PT


Dian Rakyat.Jakarta.1985.P.174-76.

40
.

41