Anda di halaman 1dari 8

Kajian klinis: Arti kelainan dasar asam di unit perawatan intensif - efek pemberian cairan

Thomas J Morgan

Abstrak

Pendekatan kimia fisik kuantitatif Stewart membuat kita memahami sifat asam-basa dari cairan
intravenoun. Dalam analisis Stewart, tiga variabel asam-basa independen adalah CO parsial,
ketegangan, konsentrasi total asam woak nonvolatat (Aror), dan perbedaan ion kuat (SID).
Mengangkat dan menurunkan AToT sambil menahan SID konstan menyebabkan asidosis dan
alkabosis motabolik. Menurunkan dan meningkatkan SID plasma sambil menjepit Aror menyebabkan
asidosis metabolik dan alkalosio. Infus cairan menyebabkan efek asam-basa dengan memaksa SID
dan AToT ekstraselular ke arah SID dan Aror cairan yang diberikan. Jadi, cairan dengan pH sangat
berbeda dapat memiliki efek asam-basa yang sama. Stimulus terkuat saat volume besar diberikan,
seperti pada koreksi hipovolemia, hemodilusi normomiemik asma, dan bypass kardiopulmoner.
Kristaloid Zero SID seperti saline menyebabkan 'asidosis dilatasi dengan menurunkan SID
ekstraselular yang cukup untuk mengatasi alkalosis metabolik pengenceran Ara. Kristaloid seimbang
harus mengurangi SID ekstraselular pada tingkat yang justru menangkal alkalosis dilatasi AroT.
Secara eksperimental, SID kristaloid yang dibutuhkan adalah 24 mEqh. Bila anion organik seperti L-
laktat ditambahkan ke cairan, mereka dapat dianggap sebagai ion lemah yang tidak berkontribusi
terhadap SID cairan, asalkan dimetabolisme pada infus. Dengan koloid kehadiran Aror merupakan
pertimbangan tambahan. Persiapan albumin dan gelatin mengandung Aror, sedangkan sediaan pati
tidak. Hextend adalah persiapan hetastarch yang seimbang dengan L-lactate. Ini mengurangi atau
menghilangkan asidosis metabolik terkait infus, dapat memperbaiki aliran darah mukosa lambung,
dan meningkatkan kelangsungan hidup pada endotoksemia eksperimental. Stored whole blood
memiliki SID yang sangat tinggi efektif karena bahan pengawet tambahan. Transfusi volume besar
sehingga menyebabkan alkalosis metabolik setelah metabolisme OT mengandung sitrat, suatu
kecenderungan yang berkurang namun tidak dihilangkan dengan sel darah merah. Dengan demikian,
pendekatan Stewart tidak hanya menjelaskan fenomena asam basa yang disebabkan fluida tetapi
juga menyediakan kerangka kerja untuk perancangan cairan untuk efek asam-basa spesifik.

Pengantar

Ada kesalahpahaman yang terus-menerus di antara personil perawatan kritis bahwa sifat asam-basa
sistemik cairan didiktekan oleh pH. Beberapa bahkan menganjurkan 'pH-seimbang cairan, terutama
ketika priming cardiopulmonary bypass pompa [1]. Ini bukan untuk menolak kelayakan untuk
menghindari pH cairan yang sangat tinggi atau sangat rendah yang ditujukan untuk administrasi
cepat Ekstrem pH dapat menyebabkan tromboflebitis, dan pada nekrosis jaringan ekstravasasi, dan
pemberian cepat adalah risiko hemolisis (data spesifik mengenai topik ini jarang) . Namun, efek ini
terjadi sebelum ekuilibrasi. Yang harus dipahami adalah bahwa cairan dengan nilai pH yang jauh
berbeda dapat memiliki efek asam-basa sistemik yang sama. Sebagai ilustrasi, sifat asam - basa dari
'murni, 0,9% garam (pH 7,0 pada 25 ° C) identik dengan 0,99% garam yang diimbangi dengan CO2 di
atmosfer (pH 5,6 pada 25 ° C). Sampai saat ini, tantangannya adalah menemukan dasar logis untuk
memprediksi sifat asam-basa dari cairan intravena. Dalam tinjauan ini konsep penting kimia fisik
kuantitatif disajikan, konsep awalnya ditetapkan oleh almarhum Peter Stewart (2-5). Mereka
memberi kunci untuk memahami fenomena asam basa yang disebabkan fluida dan memungkinkan
pendekatan yang lebih tepat untuk desain cairan. Pada latar belakang ini kita mempertimbangkan
efek cairan intravena pada keseimbangan asam basa .

Pendekatan Stewart secara singkat

Ada hanya tiga variabel bebas yang, jika dipaksakan pada lingkungan kimia fisik cairan tubuh,
mendikte asamnya. status-basis. Mereka adalah perbedaan ion kuat (SID), konsentrasi asam lemah
total (ATOR), dan tekanan parsial Co2 (Pco2). Interaksi antara SID, ATOR, dan PCO2 adalah satu-
satunya penentu pH, serta variabel dependen lainnya seperti [HCO31. Semua intervensi asam-basa,
termasuk pemberian cairan, dilakukan melalui SID, Aror dan PCO2, sendiri atau kombinasi.
Pengecualian tunggal adalah penambahan dasar lemah (misalnya tris-hidroksimetil aminometana)
[6], yang biasanya tidak ada dari cairan tubuh.

Perbedaan ion kuat.

Elemen seperti Na *, K ", Ca +, Mg2 +, dan Cl ada di tubuh ds sebagai entitas terionisasi sepenuhnya.
Pada pH fisiologis ini juga dapat dikatakan anion dengan nilai pKa 4 atau kurang, misalnya sulfat,
laktat, dan B-hidroksibutirat Stewart menggambarkan semua senyawa tersebut sebagai 'ion kuat'.
Dalam cairan tubuh ada kejernihan kation yang kuat, dihitung oleh SID. Dengan kata lain, SID -
[kation kuat) Istrong anion). Sebuah ruang 'charge', SID diekspresikan dalam mEql SID yang dihitung
dari konsentrasi ion kuat yang diukur pada plasma normal adalah 42 mEq / l .

Tegangan CO2 parsial.

Arterial Pco2 (Paco2) adalah nilai ekuilibrium ditentukan oleh keseimbangan antara produksi CO2
(15.000 mmol / hari) dan eliminasi co2 melalui paru-paru. Di daerah di mana Pco2 kurang
dikendalikan secara langsung oleh ventilasi alveolar (misalnya darah vena dan cairan interstisial
selama keadaan aliran rendah), konsentrasi CO2 total (CO2TOT ) menjadi variabel bebas.

Total konsentrasi asam lemah (ATOT)

Kompartemen cairan tubuh memiliki konsentrasi nonvolatile yang bervariasi (mis. non-CO2) asam
lemah. Dalam plasma ini terdiri dari albumin dan fosfat anorganik. Hal yang sama berlaku untuk
cairan interstisial, walaupun konsentrasi total di sini sangat kecil. Pada sel darah merah sumber
utama adalah hemoglobin Asam lemah nonvolatile terdisosiasi dalam cairan tubuh sebagai berikut:
HA H + A

Kelompok ion yang diringkas sebagai A adalah anion lemah (pKa kira-kira 6,8). Tidak seperti ion kuat,
ion lemah dalam cairan tubuh memvariasikan konsentrasinya dengan pH dengan disosiasi / asosiasi
molekul induk masing-masing. Konsentrasi total asam lemah nonvolatile dalam kompartemen
disebut ATOT dimana ATOR HA IA-1. Meskipun A-] bervariasi dengan pH, ATOT tidak, dan karena itu
adalah variabel independen.

Ion lemah

Ruang SID diisi oleh ion lemah, salah satunya adalah A. Satu-satunya ion lemah kuantitatif lainnya
yang penting adalah HCO3, namun ada juga konsentrasi CO CO-, dan Ht. Untuk menjaga netralitas
listrik, muatan bersihnya harus selalu sama dengan SID.

Stewart's persamaan

Stewart menetapkan enam persamaan simultan terutama menggambarkan perilaku ion lemah
menempati ruang SID (Tabel 1). Mereka adalah aplikasi Hukum Aksi Massa untuk pemisahan asam-
asam lemah air, H2CO3, HCO3, dan nonvolatile, ditambah dengan ekspresi untuk ATOT dan
pernyataan netralitas listrik. Jika Pco2, SID dan ATor diketahui, maka persamaan pada Tabel 1 dapat
dipecahkan untuk enam variabel yang tidak diketahui sebelumnya - AI. [HCO1. (OH-1, (Co, -1, [HA]
dan yang terpenting, [H+]

Tabel 1

................................ Liat dibuku (hal 205)

Kelainan terisolasi pada perbedaan ion kuat dan konsentrasi total asam lemah (ATOT)

Dari persamaan Stewart, empat aturan sederhana dapat diturunkan mengenai kelainan terisolasi
pada SID dan Aror (Tabel 2). Ini dapat diverifikasi dengan eksperimen in vitro [7].

standar dasar kelebihan.

Aturan pada Tabel 2 mengilustrasikan prinsip Stewart yang penting. Gangguan asam-basa metabolik
timbul akibat kelainan pada SID dan ATOT, salah satu atau keduanya. Namun, untuk mengukur
status asam-basa metabolik di samping tempat tidur, baik SID maupun Aror tidak memerlukan
pengukuran individual. Untuk ini kelebihan standar base (SBED sudah cukup. Konsep SBE
dikembangkan oleh Siggaard-Andersen dan grup Copenhagen [8,9). Ini dihitung dari butiran dasar
offset dengan mengasumsikan konsentrasi ekstraksi DNA ekstremelular 50 g / 1. Formula yang
berguna adalah sebagai berikut (dengan SBE dan [HCO, 1 nilai yang dinyatakan dalam mEq / 1) SBE-
0,93 x (IHCO, 1 + 14,84 x (pH-7,4) -24,4) SBE melengkapi pendekatan Stewart sebagai alat praktis (
10-12). Rentang referensi yang khas adalah -3,0 sampai +3,0 mEq / l. Penyimpangan SBE dari nol
adalah perubahan SID ekstraselular yang diperlukan untuk menormalkan status asam-basa
metabolik tanpa mengubah AroT Jika SBE di bawah -3,0 mEq / l maka ada asidosis metabolik, baik
primer maupun kompensator. Penyimpangan di bawah nol adalah peningkatan SID ekstraselular
yang diperlukan untuk memperbaiki asidosis. Meskipun nilai ini juga harus sama dengan dosis
(dalam mmo) NaHCO, yang dibutuhkan per liter cairan ekstraselular, dalam praktiknya lebih banyak
biasanya dibutuhkan - dosis yang sesuai dengan ruang ekstraselular 30% berat badan daripada 20%.
Demikian pula, jika SBE lebih besar dari 3,0 mEqh maka ada alkalosis metabolik. Pengimbangan
positif dari nol merupakan perhitungan dosis teoritis untuk HCI dan bukan untuk NaHCO3-

Berpikir tentang cairan dalam istilah Stewart.

cairan diberikan ke lingkungan fisiologis. Sifat in vivo mereka dapat digambarkan dengan
menggunakan bahasa kimia fisik Stewart, dengan kata lain dalam hal SID, Aror dan COzror [13]
mereka. Efek asam-basa terjadi sekitar

Tabel 2

......................... Liat di buku (hal 206)

sebagai cairan dengan seperangkat sifat kimia tertentu yang bercampur dan menyeimbangkan
dengan cairan ekstraselular (yang secara terus menerus menyeimbangkan antara selaput selaput
dengan cairan intraselular). Ini mengubah SID dan Aton ekstraselular sebagai penentu akhir status
asam-basa metabolik, terhadap SID dan Aror cairan infus. COZTor cairan infus perlu disebutkan
secara terpisah Pertama, ini tidak berpengaruh pada SID dan Aror ekstraselular dan oleh karena itu
tidak mempengaruhi status asam-basa metabolik akhir. Dengan kata lain, bukan adanya HCO dalam
persiapan bikarbonat yang mengubah asidosis metabolik; Sebaliknya, itu adalah SID tinggi (1000
mEq / untuk 1 mol / i NaHCO,) dan tidak adanya Aror Efek motil samo akan tercapai jika anion lemah
adalah OH daripada HCO, walaupun pH tinggi yang dihasilkan (140 daripada 7.7) memperkenalkan
risiko hemolisis dan kerusakan jaringan, dan mandat administrasi yang sangat lambat melalui vena
sentral. Namun, CO2Tor cairan yang diberikan bisa menjadi penting karena alasan lain. Infus cepat
cairan dengan CO2Tor tinggi dapat mengubah homeostasis CO2 secara sementara, terutama di
daerah yang kurang mendapat kontrol langsung loop servo pernafasan, seperti darah vena, jaringan
dan lingkungan intraselular 114-18). Cairan kristaloid dan koloid yang dibahas dalam tinjauan ini
tidak termasuk dalam kategori ini.

Efek kristal oksida dari perspektif Stewart.

Tidak ada kristaloid yang mengandung pembengkakan Aror Crystalloid sehingga menurunkan Aron
plasma yang menyebabkan alkalosis metabolik (Tabel 2). Bersamaan dengan itu, SID plasma dan
ekstraselular dipaksa menuju SID kristaloid infus, terutama oleh perubahan diferensial pada INatl
dan [CF]. Jika perubahan ini meningkatkan SID maka efek pengenceran Aror ditingkatkan, dan jika
menurunkan SID maka mereka melawannya (Tabel 2).

Asidosis dilisis.

Telah dilaporkan pada banyak kesempatan bahwa infus salin berskala besar dapat menyebabkan
asidosis metabolik (19-21). Meskipun didokumentasikan dengan baik selama pengulangan defisit
cairan ekstraselular, Haemodilusi normovolemik akut [22,23 ] dan bypass kardiopulmoner (23-26)
memiliki potensi yang sama. Mekanismenya bukan pengenceran bikarbonat, seperti biasanya
Sebenarnya, dari sudut pandang kimia fisik, alkalosis metabolik adalah 'garam responsif', asalkan
cukup mengandung garam (atau nol SID cairan) dapat diberikan. Sayangnya, dalam ketiadaan
menumpuk [27]. Bicarbonato adalah variabel dopondent. Fakta koy adalah bahwa SID naline adalah
nol, hanya karena konsentrasi kation etrong (INa) sama persis dengan konsentrasi anion ntrong ((CI-
l), volume besar dari kitin sehingga menghasilkan planar dan SID ekstraselular. Mengandung
alkalosis Aror yang konkuren secara bersamaan. Sebuah fakta yang sebenarnya berkurang) asidosis
metabolik anion gap adalah hasil akhirnya 128,29), walaupun kurang parah daripada jika Aror tetap
konstan. Praktisi perawatan kritis harus waspada terhadap kemungkinan ini ketika dihadapkan
dengan sebuah pationt yang memiliki asidosis metabolik dan celah anion normal. Adalah bijaksana
untuk memeriksa bahwa celah anion yang dikoreksi (30,31) dan mungkin celah ion kuat (32,33) juga
normal. Alat pikir skrining ini diyakini lebih dapat diandalkan untuk anion yang tidak terukur [34,35].
(Untuk pembahasan yang lebih rinci tentang celah anion, celah anion yang diperbaiki dan celah ion
yang kuat, lihat roview lain dalam masalah ini.) Riwayat infus saline volume besar baru-baru ini
(sekitar 1 jam 24 jam) pada pasien tersebut sangat tinggi. dugaan asidosis metabolik terkait infus.
Bahkan jika ada penjelasan alternatif, seperti asidosis tubulus ginjal atau kehilangan cairan enterik,
infus salin akan mengabadikan dan memperburuk masalah. Fenomena ini tidak terbatas pada 0,9%
garam, dan asidosis metabolik yang dihasilkan mungkin atau mungkin bukan hiper migas. Solusi NaCI
hipotonik juga memiliki SID nol Bahkan cairan tanpa ion yang kuat sama sekali, seperti larutan
dekstrosa, manitol dan air, memiliki SID nol. Infus cairan ini mengurangi plasma dan SID ekstraselular
dengan mekanisme equilibrasi yang sama, terlepas dari apakah plasma (CH1 naik atau turun,
memaksa asam basa ke arah asidosis metabolik (36) .Untuk ilustrasi teoritis efek dilansir SID,
bayangkan menambahkan 1l baik garam atau air ke dalam kompartemen 'ekstraselular' yang disegel
dengan SID 40 mEq / l, seperti yang diilustrasikan pada Tabel 3. Dalam kedua kasus, SID dikurangi
menjadi 30 mEq / l, namun dengan kejatuhan di (CI-) setelah pengenceran air.

Menariknya, hipertonisitas membuat larutan lebih acidifying (36). Dalam hal ini pengurangan SID
ekstraselular diperbesar dengan efek pengenceran tambahan, karena air ditarik oleh osmosis dari
ruang intraselular. Akibat wajar yang tidak terbukti adalah solusi hipotonik kurang mengasamkan.
Pesan penting di sini adalah bahwa ruang intraselular adalah peserta dalam keseimbangan akhir, dan
dapat berkontribusi secara signifikan terhadap efek dasar asam yang diinduksi fluida.
Salin responsif 'alkalosis metabolik.

Pasien yang dikategorikan menderita' kontraksi alkalosis 'atau' volume cairan ekstraselular
fungsional yang berkurang 'dikatakan bersifat asin responsif', dan mekanisme tuba hormonal dan
ginjal yang kompleks sering dipanggil [ 37-39]. Sebenarnya, dari sudut pandang kimia fisik, alkalosis
metabolik adalah 'garam responsif', asalkan cukup mengandung garam (atau cairan SID nol) dapat
diberikan. Sayangnya, dalam ketiadaan

Tabel 3

.......................... Liat dibuku (hal 207)

dari hipovolemia jumlah garam diperlukan memperkenalkan sebuah nisk untuk kelebihan beban.
Oleh karena itu, diagnosis deplesi volume harus dilakukan sebelum mengobati alkalosis metabolik
dengan cara ini. Tanda-tanda penurunan volume etracellular termasuk hipotensi postural turgor
kulit berkurang, dan variabilitas tekanan sistolik 140) Mungkin juga ada pola biokimia plasma
prerenal (rasio urea: kreatinin tinggi), dan jika fungsi tubular dipelihara maka INA "urin biasanya di
bawah 20 mmol / i [41].

KCI dan alkalosis metabolik.

Beberapa jenis alkalosis metabolik dikaitkan dengan hipokalemia dan defisit potassium total tubuh
(37,42. Saat berhadapan dengan kategori ini, koreksi defisit dengan KCl adalah terutama cara yang
efektif untuk membalikkan alkalosis Dari perspektif Stewart, praktik ini memiliki kesamaan untuk
menanam HCI, dikurangi kekurangan pH dari SID negatif, karena defisit kalium dan kalium
didominasi intraselular, sehingga semua kecuali sebagian kecil dipertahankan. Kalium berakhir di
dalam sel selama koreksi. Efek bersih dari administrasi KCI adalah anion kuat tetap (CI-) tetap
bersifat ekstraseluler, sedangkan sebagian besar ret Kation yang kuat menghilang ke dalam ruang
intraselular. Ini adalah stimulus kuat untuk mengurangi SID plasma dan ekstraselular. Untuk
memberikan ilustrasi kasar lainnya, bayangkan repletion defisit kalium 200 mmol total tubuh dengan
menggunakan KCL Jika ekstraselular [K +] meningkat sebesar 3 mmol1 selama proses 8, kira-kira 50
mmol Kt telah ditahan di ruang ekstraselular 17 l dan sekitar 150 mmol telah menyeberang ke dalam
sel. Ini berarti bahwa 150 mmol C tertinggal di ruang ekstraselular, sekarang tidak disertai dengan
kation yang kuat. Ini menurunkan SID ekstraselular dan dengan demikian SBE sekitar 9 mEq / l.

Kristalisasi seimbang

Untuk menghindari gangguan asam-basa yang diinduksi kristaloid, sID plasma harus turun cukup
selama infus cepat untuk melawan alkalosis transkripsi AToT yang progresif. Kristaloid seimbang
sehingga harus memiliki SID lebih rendah dari SID plasma tetapi lebih tinggi dari nol Secara
eksperimental, nilai ini adalah 24 mEq / l [23,43]. Dengan kata lain, garam bisa 'diimbangi' dengan
mengganti 24 mEq / l C dengan OH, HCO3 atau CO2. Dari perspektif ini, dan untuk saat ini
mengabaikan pH, larutan 1 dan 3 pada Tabel 4 'seimbang'. Namun, perlu dicatat bahwa, kecuali
disimpan dalam kaca, larutan 1 dan 3 keduanya menjadi larutan 2 dengan ekuilibrasi bertahap
dengan CO2 di atmosfer (Tabel 4). Solusi 2 juga 'seimbang' Untuk menghilangkan masalah ekuilibrasi
atmosfer, pemasok komersial telah mengganti beberapa anion organik seperti L-laktat, asetat,
glukonat dan sitrat sebagai ion ion lemah. Solusi 4 (Tabel 4) adalah contoh umum dari pendekatan
ini (untuk contoh aktual, lihat Tabel 5). L-laktat adalah anion yang kuat, dan larutan SID in vitro 4
adalah nol. Namun, larutan 4 juga dapat dianggap sebagai 'seimbang' yang disediakan L-laktat
dimetabolisme dengan cepat setelah infus. Sebenarnya, jika tidak ada disfungsi hati yang parah,
Laktat dapat dimetabolisme pada tingkat 100 mmol / jam atau lebih [44,45], yang setara dengan
hampir 4 Vhour larutan 4. SID in vivo atau 'efektif' larutan 4 dapat dihitung dari komponen L-laktat
yang tunduk pada hilangnya 'metabolisme'. Jika plasma [laktat] tetap pada 2 mmol / l selama infus,
maka larutan 4 memiliki SID efektif 24 mEq / l.

Oleh karena itu, meskipun memiliki variasi pH yang lebar, larutan 1-4 pada Tabel 4 memiliki nilai SID
yang identik. Mereka semua 'seimbang' dengan efek asam-basa sistemik identik. Namun, atribut
lainnya harus diperhatikan. Solusi 1 (pH 12.38) terlalu basa untuk administrasi pusat perifer atau
cepat. Situasi untuk solusi 2 kurang jelas. Atmosfer equilibration telah membawa pH menjadi 9,35,
yang kurang dari sodium thiopentone (pH 10.4) [46] - obat yang biasanya bebas dari iritasi vena.
Demikian pula Carbicarb, alternatif CO2TOT rendah untuk sediaan NaHCOa [47], memiliki pH 9,6
[48]. Dengan demikian, pH larutan 2 mungkin tidak menghalangi administrasi sentral perifer atau
lebih cepat. Pada sisi negatifnya, dan seperti Carbicarb, larutan 2 mengandung konsentrasi karbonat
yang signifikan, yang mengendap jika jejak Ca2 + atau Mg + + ada. Bahan pengkelat seperti natrium
edetate mungkin diperlukan.

Memilih kristaloid resusitasi yang seimbang.

Solusi Hartmann (Tabel 5) adalah persiapan komersial 'seimbang' yang paling terkenal. Ini
mengandung 29 mmol / I dari Llactate. Dengan tidak adanya disfungsi hati yang parah, SID efektif
kira-kira 27 mEq / i. Meskipun ini harus membuatnya sedikit alkalinisasi, seperti yang awalnya
dimaksudkan Hartmann [49], ini mendekati ideal dari perspektif asam-basa. Sedikit alkalinisasi sulit
ditunjukkan di laboratorium dan terutama dalam studi klinis, namun bukti yang ada menunjukkan
bahwa larutan Hartmann mengurangi atau menghilangkan asidosis metabolik terkait infus [50-54].
Status asam-basa pasien sebelum resusitasi adalah pertimbangan. Jika sudah normal untuk memulai
dengan, maka cairan SID yang lebih tinggi seperti Plasma-Lyte 148 (efektif SID 50 mEq / l;

Tabel 4

.......................... Liat dibuku (hal 208)

Tabel 5) cenderung menyebabkan alkalosis metabolik progresif sejak awal Sekali lagi, bukti terbatas,
namun untuk mendukung pernyataan ini, pompa bypass kardiopulmoner Plasma-Lyte 148 telah
terbukti meningkatkan kelebihan aterial pada akhir bypass (25). Di sisi lain, jika ada asidosis
metabolik yang sudah ada sebelumnya, yang disebabkan oleh ketoasidosis diabetes atau syok
hipovolemik misalnya, maka cairan dengan SID efektif lebih tinggi seperti lsolyte E atau Plasma-Lyte
148 akan memperbaiki asidosis lebih cepat (asalkan organiknya anion dimetabolisme dengan
efisiensi) sambil menangkal asidosis generasi yang sedang berlangsung Masalah dengan cairan SID
yang tinggi adalah potensi untuk mengatasi koreksi dan menerobos 'alkalosis metabolik, terutama
bila penyebab asidosis adalah akumulasi anion kuat organik seperti ketoasida dan laktat , yang hilang
saat penyakit sembuh. Dasar Sayangnya, persiapan komersial 'seimbang' tersedia memiliki masalah
yang belum terselesaikan. Banyak mengandung eith er kalsium atau magnesium kadang-kadang efek
antikoagulan sitrat, dan keduanya dapat mengendap di hadapan HCO3 dan CO, 2 Ini membatasi
jangkauan kompatibilitas ex vivo (mis. ada ketidaksesuaian dengan persiapan darah dan natrium
bikarbonat yang tersimpan dan membuat mereka menjadi pembawa obat terlarang. Kelemahan lain
adalah bahwa mereka semua memerlukan langkah metabolisme perantara, seringkali pada saat
stres metabolik berat, untuk mencapai SID efektif mereka. kedua; Tabel 5). Kalsium menetralisir
larutan Hartmann juga bersifat hipotonik terhadap cairan ekstraselular. Meskipun berpotensi
merugikan cedera otak traumatis [55], hal ini tidak terjadi pada perbandingan dengan garam
hipertonik yang diberikan pada pasien pra-rumah sakit pada pasien dengan cedera otak hipotensif
156). Ketoasidosis diabetes adalah skenario lain yang menjadi predisposisi pembengkakan otak
selama pembebanan cairan (57), namun di sini solusi Hartmann dan sediaan hipotonik lainnya
tampak aman untuk sebagian kecil dari Proses pengulangan (58-61]. Jika digunakan sejak awal, SID
Hartmann yang sedikit alkalinisasi 27 mEq / l mungkin cukup untuk memperbaiki atau bahkan
mencegah asidosis metabolik anion normal yang muncul akhir dimana rawan pasien ini (57) ,
meskipun hal ini masih harus ditunjukkan.

Tabel 5

............................. Liat dibuku (hal 208)

Mengatasi kekurangan saat ini.

Mengingat keterbatasan solusi yang tersedia secara komersial dan mengasumsikan bahwa asidosis
terkait infus menyebabkan kerusakan, seperti yang nampaknya (62), maka argumen dapat diajukan
untuk yang baru. solusi resusitasi seimbang Idealnya, ini harus normotonik dan bebas dari anion
pengganti organik dan kation divalen. Rancangannya bisa sesuai dengan garis solusi 3 pada Tabel 4.
Namun, karena larutan 3 memerlukan penyimpanan kedap CO2, larutan 2 mungkin lebih baik,
asalkan pH yang lebih tinggi tidak menghalangi pemberian perifer yang cepat. Cairan semacam itu
bisa menjadi kristaloid lini pertama dalam semua skenario infus volume besar, termasuk
penggantian cairan intraoperatif. Semen, hemodilusi normovolaemik akut dan bypass
kardiopulmoner, serta resusitasi syok hipovolemik dan distributif, ketoasidosis diabetes dan koma
nonketotik hipermolar. Sempadan standar untuk efek asam-basa netral adalah 24 mEq / l, mungkin
dengan variasi di atas atau di bawah untuk memperbaiki prekolalitas pra- gangguan asam basa yang
ada.

Koloid.

Studi SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation) telah mengangkat awan yang menggantung di
atas larutan albumin (63), dan dokter sekarang harus merasa lebih nyaman menggunakan sediaan
koloid secara umum. dengan kristaloid, SID efektif koloid adalah properti asam-dasar yang
mendasar. Hal ini dipengaruhi oleh dua faktor lainnya. Pertama, volume infus yang lebih rendah
biasanya diperlukan untuk efek hemodinamik yang sama (63), mengurangi fungsi pemaksaan
kesetimbangan SID. Kedua, molekul koloid itu sendiri mungkin merupakan asam lemah. Dengan kata
lain beberapa koloid mengandung ATOR, seperti halnya preparat albumin dan gelatin (Tabel 6) 164].
Alkalosis aror dilatasi dikurangi atau dihilangkan bila cairan ini diinfuskan, paling tidak sampai koloid
menghilang dari ruang ekstraselular. Namun, nilai SID dari koloid asam lemah yang tersedia secara
komersial semuanya secara signifikan lebih besar dari nol (Tabel 6). Pada infus, SID yang diangkat
akan cenderung mengimbangi efek asam-basa dari infus ATOR. Akibatnya, kecenderungan
keseluruhan kolase albumin standar dan berbasis gelatin menyebabkan asidosis metabolik mungkin
serupa dengan garam. Sebaliknya, hetastarch dan pentastarch bukanlah asam lemah, dan SID
sediaan pati standar tidak ada sama sekali (Tabel 6). Oleh karena itu efek asam-basa mereka
mungkin serupa dengan garam dan koloid asam lemah [17]. Seimbang 'koloid masih dalam tahap
investigasi. Hextend (Tabel 6) adalah hetastarc seimbang Ini mengandung Laktat, yang, dengan
meningkatkan SID efektif menjadi 26 mEq / l, mengurangi atau menghilangkan asidosis metabolik
terkait infus, dan mungkin memperbaiki aliran darah mukosa lambung [66]. Secara eksperimental,
ini tampaknya menawarkan keuntungan kelangsungan hidup pada endotoksemia [67].

Tabel 6

.......................... Liat dibuku (hal 209)


Darah.

Saat pengumpulan, darah dicampur dengan bahan pengawet, biasanya CPDA-1 (68), menyediakan
kira-kira 17 mEq anion sitrat trivalen per unit, dan sejumlah kecil fosfat [69]. Kation natrium yang
menyertainya menambahkan sekitar 40 mEq / l ke SID efektif dari seluruh darah. Untuk alasan ini,
tidak mengherankan bahwa volume besar transfusi darah secara keseluruhan biasanya
menghasilkan alkalosis metabolik post-transfusi (mengikuti metabolisme sitrat). Dengan sel darah
merah yang dikemas, persiapan sel darah merah standar di kebanyakan negara, beban pengawet per
unit darah berkurang. Meskipun demikian, penggantian volume besar dengan sel darah merah yang
dikemas masih menghasilkan alkalosis metabolik [69]. Sebaliknya, jika disfungsi hati cukup parah
untuk menghambat atau menghambat metabolisme sitrat secara berlebihan, maka masalahnya
menjadi hipokalsemia terionisasi dan asidosis metabolik [70].

Kesimpulan

Prinsip-prinsip yang ditetapkan oleh almarhum Peter Stewart telah mengubah kemampuan kita
untuk memahami dan memprediksi efek asam-basa cairan untuk infus. Akibatnya, merancang cairan
untuk hasil asam-basa spesifik sekarang lebih merupakan sains dari pada seni.

Kepentingan bersaing.

Penulis menyatakan tidak ada kepentingan yang bersaing.

Ucapan Terima Kasih.

Penelitian penulis di daerah ini telah didukung oleh Research Grants dari Australian and New
Zealand College of Anesthetists dan Royal Brisbane Hospital Research Foundation.