LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA TAK TERINCI

(F 20.3)

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MS
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 34 tahun
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Kristen
Warga negara : Indonesia
Suku : Batak (marga Siahaan)
Pendidikan : SMP/sederajat

KELUARGA TERDEKAT
Keluarga terdekat : Ny. J
Alamat : Duri
Hubungan : Kakak

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Nadi : 88 x/menit
Suhu tubuh : Afebris
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Sistem kardiovaskular
Sistem respiratorik
Sistem gastrointestinal
Sistem urogenital
Sistem muskuloskeletal
Kelainan khusus
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial : Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : +/+
- Reaksi konvergensi : +/+
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
- Tonus : Normotonus
- Turgor : Normal (kembali cepat)
- Kekuatan :5 5
5 5
- Koordinasi : Normal
- Refleks : Normal
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal

1
6. Kelainan khusus
- Kaku : Tidak ditemukan
- Tremor : Tidak ditemukan
- Nasal stiffness : Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan
- Tortikolis : Tidak ditemukan
- Lain-lain : Tidak ditemukan

ALLO ANAMNESIS
Keluhan Utama : Pasien terlihat gelisah sejak 1 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Sejak 19 tahun SMRS, pasien pernah kabur meninggalkan rumah selama 3
tahun, selanjutnya keluarga mencari pasien dan menemukannya di terminal
bus ‘PMH’, sewaktu itu pasien bekerja sebagai buruh cuci bus. Kemudian
pasien dibawa pulang ke rumah oleh keluarga, selanjutnya keluarga mulai
menyadari bahwa ada sedikit perubahan pada tingkah laku pasien. Pasien
terlihat diam-diam dan senyum-senyum sendiri. Sejak saat itu pasien tidak ada
bekerja. Pasien dirumah saja dan masih bisa beraktifitas sehari-hari. Pasien
lebih suka didalam rumah, tidak banyak bicara dengan orang disekitar,
menyendiri. Setiap kali keluarga menyuruh pasien untuk menikah, pasien
selalu menjawab bahwa dia sudah punya isteri, akan tetapi setiap ditanya
nama isterinya, pasien menjawab namanya selalu berubah-ubah.
 Sejak 3 tahun SMRS, pasien senyum-senyum sendiri dan bicara-bicara
sendiri, masih bisa beraktifitas sehari-hari, keluarga pasien tidak pernah
membawa berobat dan memilih untuk merawat pasien dirumah saja.
Diperberat sejak 1 bulan SMRS, pasien tampak gelisah, tingkah laku pasien
semakin mengkhawatirkan keluarga karena pasien suka mengumpulkan
sampah ditempat umum yang tidak wajar, bicara dan tertawa-tertawa sendiri

2
 dan pasien suka keluyuran. Tidak ada mencederai diri sendiri ataupun orang
lain, pasien masih bisa tidur.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi (-)
- Tidak ada riwayat trauma kepala.
- Tidak ada riwayat penggunaan rokok, mengkomsumsi alkohol, pemakaian
narkotika.
- Hipertensi, DM, Jantung, Alergi tidak ada

Riwayat Kehidupan Pribadi :

- Masa prenatal dan perinatal : Pasien merupakan anak kelima dari lima
bersaudara. Pasien merupakan anak yang diharapkan oleh keluarga. Kondisi
ibu saat mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak pernah mengalami
penyakit fisik yang serius dan tidak mengkonsumsi obat-obatan. Proses
kelahiran normal dan cukup bulan, dan pasien langsung menangis saat di
lahirkan. Kelahirannya di tolong oleh bidan setempat.
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja : Pasien diasuh oleh kedua orang
tuanya. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak sesusianya. Pasien anak
yang aktif dan dapat bergaul dengan teman sebayanya. Pasien dapat
mengikuti tingkat pendidikan sesuai dengan kelas dan tidak pernah tinggal
kelas serta pasien dapat bergaul denga teman sebayanya, pasien termasuk
orang yang ceria dan memiliki banyak teman. Pasien menyelesaikan SD,
SMP sampai lulus. Pada saat kelas 1 STM, pasien berhenti sekolah, pergi
meninggalkan rumah selama 3 tahun, pasien belum menikah.

3
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien
- Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa
- Riwayat epilepsi tidak ada
- Riwayat penyakit metabolik ada yaitu ayah pasien meninggal karena
menderita penyakit diabetes mellitus.
Genogram :

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Pasien

Grafik Perjalanan Penyakit :

1996 1999 Juni 2015

4
WAWANCARA AUTO ANAMNESIS
Tangga 30 Juli 2015
DM : Selamat pagi pak, perkenalkan saya Tika, dokter yang memeriksa bapak hari
ini, nama lengkapnya siapa pak ?
P : Nama saya MS
DM : Sukanya dipanggil siapa pak ?
P : Panggil saja M dok
DM : Baiklah pak, usianya berapa pak ?
P : 30 tahun
DM : Bapak datang kesini ditemani siapa pak ?
P : Dengan ibu dan kakak saya
DM : Iya pak, bapak apa keluhannya sehingga datang kesini pak ?
P : Saya tidak tenang dok
DM : tidak tenang ya pak, sejak kapan mulai keluhannya ini muncul pak ?
P : Sejak 1 tahun yang lalu dok
DM : Coba jelaskan mengapa bapak merasa tidak tenang ?
P : Saya merasa tidak tenang karena saya tidak dihargai oleh orang disekitar saya
dok
DM : Siapa orang di sekitar bapak yang tidak menghargai bapak tersebut ?
P : Ya saya tidak dihargai oleh orang rumah (isteri dan anak saya)
DM : Bapak dirumah tinggal sama siapa ?
P : Tinggal bersama isteri dan anak saya dok
DM : Ada berapa orang anak bapak ?
P : 2 orang dok
DM : Mengapa mereka tidak menghargai bapak ?
P : Karena saya miskin dok
DM : Bapak tidak dihargai seperti apa sama orang rumah pak ?
P : Ya banyaklah dok, contohnya saja makanan tidak beres dirumah
DM : Ohh makanan tidak beres ya pak. Bapak ada dengar suara bisikan-bisikan pak ?
P : Saya ada dengar suara bisikan-bisikan dok untuk memukul orang rumah yang
tidak menghargai saya

5
DM : Suara tersebut berasal dari perempuan atau laki-laki pak ?
P : Suara perempuan dok
DM : Bisa bapak lihat perempuan tersebut ?
P : Bisa dok tapi seperti bayangan saja dok
DM : Bapak sekarang bekerja ?
P : Tidak dok
DM : Mengapa bapak tidak bekerja ?
P : Karena saya tidak memiliki tenaga untuk bekerja dok
DM : Sebelum sakit emangnya bapak bekerja ?
P : Iya dok
DM : Dulunya bapak bekerja apa ?
P : Saya 5 tahun 4 bulan yang lalu bekerja sebagai bos di Perusahaan dok, karena
saya tidak memiliki tenaga untuk bekerja makanya saya berhenti dok, dan
sejak itu orang rumah mulai tidak menghargai saya dok
DM : Bagaimana dengan tidur bapak, nyenyak ?
P : Nyenyak dok
DM : Keluarga bilang, bapak sering memungut sampah diluar rumah, apakah itu
benar pak ?
P : Iya dok
DM : Mengapa bapak lakukan hal demikian ?
P : Iya karena jorok dok makanya saya bersihkan
DM : Apakah ada bisikan-bisikan yang menyuruh bapak melakukan hal tersebut ?
P : Tidak dok
DM : Menurut bapak, Apakah bapak jiwanya sakit ?
P : Tidak dok, saya cuman tidak tenang dan tidak memilki tenaga saja,makanya
berobat
DM : Bapak tahu sekarang bapak dimana?
P : Di Pekanbaru dok
DM : Pekanbaru dimananya pak ?
P : Dirumah sakit dok
DM : Mengapa bapak dibawa kesini ?
P : Berobat dok
DM : Bapak masih ingat sekarang hari,bulan,tahun berapa ?

6
P : hari kamis tanggal 30 juli tahun 2015.
DM : 10-5 berapa pak ?
P : 5 dok
DM : Setelah angka 5, angka apa pak ?
P : 6 dok
DM : Baiklah pak, ada harapan atau cita-cita yang terpendam yang belum terwujud
pak ?
P : Saya ingin dihargai orang rumah dok
DM : Iya pak, diusahakan ya pak. Mudah-mudahan nanti bisa membantu bapak.
P : Iya dok
DM : Baiklah pak, nanti akan diperiksa oleh dokter ya pak, ada lagi yang ingin bapak
sampaikan pak ?
P : Tidak ada dok
DM : Terimakasih ya pak
P : Sama-sama dok.
(Wawancara Selesai)

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Deskripsi umum
a. Penampilan : Pakaian rapi, sesuai usia dan jenis
kelamin
b. Kesadaran : Komposmentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Gelisah
d. Sikap terhadap pemeriksa : Cukup kooperatif
II. Keadaan spesifik
a. Mood : Eutim
b. Afek : Labil
c. Keserasian :Tidak serasi
d. Empati : Tidak dapat diraba rasakan

7
III. Pembicaraan
Lancar, artikulasi jelas,intonasi jelas, jawaban sesuai pertanyaan dan dapat
dimengerti

IV. Gangguan persepsi : - halusinasi : Ada (halusinasi audio dan

visual)
- ilusi : tidak ditemukan
- depersonalisasi : tidak ditemukan
- derealisasi : tidak ditemukan
V. Pikiran
a. Proses pikir : Tidak logis
b. Bentuk pikiran : koheren
c. Isi pikiran : waham nihilistik

VI. Kesadaran dan kognisi

a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : komposmentis
b. Orientasi : waktu, tempat dan orang baik

c. Daya ingat
- Jangka panjang : baik
- Jangka pendek : baik
- Jangka segera : baik
d. Konsentrasi : baik
e. Kemampuan membaca dan menulis : baik
f. Kemampuan visuospasial : baik
g. Pikiran abstrak : baik
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : baik
VII. Pengendalian impuls : baik
VIII. Daya nilai dan tilikan : tilikan 1
IX. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

8
DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : F20.03 (Skizofrenia tak terinci)
Aksis II :Tidak ada
Aksis III :Tidak ada
Aksis IV : Tidak ada
Aksis V : GAF 21-30

ANJURAN TERAPI
 Psikoterapi
 Konsul kepada spesialis kedokteran jiwa dikarenakan keluarga pasien
menolak untuk dirawat di Rumah sakit
 Edukasi keluarga agar memberi dukungan moril dan perhatian kepada
pasien.
 Psikofarmaka : R/ Halloperidol 1,5 mg No.X
S 3 dd tab 1
PROGNOSIS
Dubia ad bonam