Halaman 1

Lingkungan
Buku Topik Darurat Elektronik

Hipotermia dan pembekuan yang tidak disengaja

Laida Esparza Artanga,
Layanan Pengobatan Intensif. Rumah Sakit Navarra

HIPOTHERMIA KECELAKAAN
Ini didefinisikan sebagai penurunan suhu inti di bawah 35º. Menurut penyebabnya
diklasifikasikan sebagai kebetulan atau hipotermia primer (paparan lingkungan,
secara spontan, tidak disengaja dan tanpa cedera hipotalamus), sekunder akibat
penyakit akut atau kronis (kegagalan akut termoregulasi, pasien lansia dengan Tº
sekitar 33º, dengan asidosis metabolik, aritmia dan koma) dan dengan
pencelupan. Mengikuti intensitasnya diklasifikasikan dalam ringan (35-32º),
sedang (32-28º) dan berat (<28º).
Pengukuran t T harus dibuat di esofagus (ideal), lurus (sampai 10 cm anus),
gendang telinga dan pembuluh besar. Termometer biasa tidak mengukur Tª <pada
35ºC, jadi Anda harus menggunakan probe temperatur thermoelectric presisi atau
termometer timpani.

FAKTOR-FAKTOR ETIOLOGI DAN PREDISPONEN

• Paparan lingkungan (exposure time, intensitas dingin, angin dan kelembaban).
• Usia ekstrim (anak-anak, karena bertambahnya luas permukaan tubuh dan
ketidakmampuannya menghasilkan menggigil dan mereka yang berusia di atas 65
tahun)
• Obat-obatan atau obat persisten CNS (barbiturat, fenotiazin, BZD, relaksan)
otot, etanol ...). Kelainan endokrin yang menyebabkan penurunan metabolisme
(hipopituitarisme, hipotiroidisme, hipoglikemia, insufisiensi adrenal, malnutrisi ...).
• Perubahan s SSP (disfungsi hipotalamus sekunder akibat sepsis, trauma)
neoplasma, ACV, enf. degeneratif ...) dan bagian perifer (neuropati, DM, bagian
medullary ...) yang mengubah thermoregulation.
• Kelainan kulit (luka bakar, eritroderma, dermatosis).
• Lain-lain seperti gagal jantung, AMI, ginjal, sirosis hati, neoplasma, pankreatitis,
insufisiensi vaskular, obat-obatan (bloker-β, klonidin, neuroleptik dan agen
anestesi) ...

Sumber kehilangan panas dan faktor yang memperburuknya.

Penyebab memburuknya respons terhadap stres dingin.
MANIFESTASI KLINIS

Ringan (32-35ºC) Sedang (28-32ºC) Parah (<28ºc)

Manifestasi mekanisme ↓ aktivitas enzimatik
termoregulator untuk
mempertahankan dan
menghasilkan panas
Neurologis Kebingungan, amnesia, Progresif ↓ dari Makan dengan
pingsan, tingkat hipertonia
apatis hati nurani berotot
Dysarthria Mydriasis bilateral Artraktif
Ataksia, kelambatan, Halusinasi mydriasis,
inkoordinasi motor Hiporeflexia, tidak adanya
Meningkatnya otot kekakuan refleks
↓ metabolisme serebral ↓ kecepatan okuler
mengemudi Kehilangan
dari SNP refleks global
Kelainan pada EEG (Deep ROTs)
↓ hormon Hilang dari
kelenjar di bawah pengaturan diri
otak serebrovaskular.
↓ konsumsi yang Ternyata
lebih tinggi kematian
oksigen serebral ↓ aktivitas pada
EEG
Diam EEG <26ºC

Endokrin- ↑ katekolamin ↓ metabolisme Progresif ↓

metabolisme ↑ V O2 (6 kali) (perubahan dari sampai 20% dari
Menggigil ( ↑ metabolisme) klarifikasi metabolisme
Hiperglikemia akibat obat-obatan, selain basal
resistensi juga telah mengubah
perifer untuk insulin, ↓ volume distribusi)
dari pembebasan ↓ V O2
pankreas dan ↑ dari Kehilangan menggigil
glukoneogenesis ↓ sekresi
hipotalamus
kelenjar pituitari
ACTH,
TSH, vasopressin dan
oksitosin
Kardiovaskular ↑ FC Progresif ↓ FC dan ↓ PA
↑ GC GC ↓ FC
↑ PA (untuk vasokonstriksi) Onda J dari Osborn ↓ GC (IC <1-1,5
Memperpanjang PR dan QT Perpanjangan sistol l/menit/m2)
FA <33ºC ↑ resiko aritmia Aritmia ventrikel
↓ perfusi perifer headphone dan (↓dari ambang
 ventrikel batas Anda)
Blokir, ritme Asistolia <20ºC
idioventrikula
Pernapasan ↑ FR Progresif ↓ FR dan Pernafasan
↑ Volume menit (Vm) Vm dangkal
Broncorrea (hipoksemia dan Apnea <24ºC
retensi CO 2 ) (kegagalan
meskipun cegukan ↓ pusat
O 2 konsumsi sebesar pernapasan)
50% Edema paru
Kehilangan proteksi kardiogenik dan
lintasan kemacetan paru
udara, tidak adanya
refleks pelindung,
kekeringan selaput
lendir, ↓
aktivitas mukosiliar
dan hipersekresi (↑
infeksi paru-paru,
atelektasis dan
bronchoaspiration)
Ginjal Diuresis dingin (disfungsi Diuresis dingin ↓ perfusi ginjal
tubular) (↓ GC)
↓ sekresi hormon Oliguria bahkan
antidiuretik (dengan ↑ GC) NTA
Dehidrasi akibat edema
jaringan
Semua hipoNa + e hiperK +
ini
← Semua dengan perubahan yang tidak terduga dalam elektrolit →
Hematologis Hematokrit meningkat sebesar 2% untuk setiap 1ºC (kontraksi
hemokonsentrasi dan kontraksi limpa)
Leukopenia dengan granulocytopenia (supresi spinalis dan serapan
serentak)
Coagulopathy:
1. Turunkan fungsi enzim dari coagulation cascade
2. Trombositopenia (supresi spinalis dan serapan serentak)
3. Penurunan fungsi trombosit (↓ produksi tromboksan B 2 Tª
tergantung)
Imunitas yang berubah, dengan infeksi bakteri menjadi penyebab
utama kematian mendadak
Gastrointestinal Ileus, edematous atau necrohemorrhagic pankreatitis, stres ulcer atau
Wischnevsky's
perut, ileum dan usus besar (untuk histamin dan serotonin),
memburuknya fungsi hati
Ini tidak berfungsi untuk polytraumatized (mortalitas kelompok ini jika T <32ºC
kira-kira 100%)

Aritmia: sinus bradikardia (dengan inversi gelombang T dan QT lebar), fluter dan
fibrilasi atrial, ritme idioventrikular, fibrilasi ventrikel (terutama <28ºC) dan
asistol. Yang paling Seringkali, AF, Onda J atau Osborn <31ºC, perubahan segmen
ST dan perpanjangan interval QT

MANAJEMEN DARURAT
• Pemantauan hemodinamik TA (pemantauan non-invasif dapat memberi ukuran>
dari yang sebenarnya), HR dan aritmia. Untuk PVC , kateter sebaiknya tidak
menyentuh miokardium. Tidak kateterisasi arteri pulmonalis, sebagai tambahan ↑
risiko perforasi jantung kanan .
• Pemantauan pernapasan Pulsioximetri berlanjut (di telinga atau di dahi) .FR,
terapi oksigen, patensi jalan napas dan orotrakeal intubasi jika perlu. Dengan IOT
Ada risiko memicu FV, untuk mencegahnya Anda harus mengalami hiperventilasi
dengan sebelumnya O2 pada konsentrasi tertinggi . Jangan gunakan pelemas
neuromuskuler karena memang begitu tidak efektif <30º . Kontribusi O 2 harus
basah dan panas.
• Penggantian cairan , tanpa laktat, selalu dengan sistem pemanas.
• tabung nasogastrik dan kandung kemih.
• Analisis lengkap : ion, glukosa, urea, kreatinin, CPK, amilase, kalsium, asam
laktat, tes fungsi hati dan hormon tiroid. Mungkin ada hipokalemia, Hipoglikemia
(gejala ditutupi oleh depresi SSP), hiperglikemia (tidak mereka harus diobati), ↑
CPK untuk rhabdomyolysis, amylasemia. Koagulopati (perpanjangan TP dan
APTT, meski mungkin normal karena tes dilakukan pada suhu
37ºC). Trombositopenia dan disfungsi trombosit, jika juga ↑ produk degradasi
bekuan dan penipisan fibrinogen menunjukkan CID. Juga hypercoagulability yang
bisa memicu tromboembolisme
• Gasometri : awalnya kita akan memiliki alkalosis pernafasan, kemudian asidosis
metabolik oleh akademi laktat. (Untuk setiap º ↓ dari Tª dari 37º, pH ↑ 0,0147,
pCO 2 ↓ 5% dan pO 2 ↓ 7,2%). Sebaiknya gunakan pH, pO2 dan pCO2 tidak dikoreksi
untuk suhu (strategi alfa-stat ).
• Kencing sistematik. Kultur darah dan kultur urin
• Rx thorax, abdomen dan tulang belakang leher rahim, jika perendaman atau
alkoholisme dan dengan panggul jika polytrauma.
• EKG Perubahan karakteristik oleh konduksi pada lentecida impuls melalui
Saluran K +. Ini memperpanjang semua interval, termasuk RR, PR, QRS dan QT

PENGOBATAN
Jika Anda tidak berada di PCR, jaga posisi decubitus Anda untuk menghindari
hipotensi ortostatik dan jangan lakukan gerakan mendadak dan manipulasi
berlebihan, karena bisa memicu FV. Jika anda Sadar tidak memberi minuman
panas. Evaluasi ulang fungsi vital. Pantau potassium (jangan beri profilaksis sejak
pemanasan kembali dapat mencapai konsentrasi toksik) dan pH (jika <7.2 berikan
HCO 3 ). Seiring T ª menurun, sedikit respon yang diterima terhadap obat yang
diraih konsentrasi toksik dengan rewarming. Pada orang tua, pecandu alkohol dan
orang-orang yang kurang gizi thiamin (100 mg iv atau im). Jika ketergantungan
pada kortikosteroid, kecurigaan klinis hipoadrenalisme atau kegagalan yang tidak
dapat dijelaskan terlalu panas, mengobati sebagai insufisiensi adrenal. Antibiotik
profilaksis Mereka biasanya terjadi pada neonatus, orang tua dan
immunocompromised. Sebagian besar infeksi Sering terjadi pernafasan, terutama
pneumonia dan jaringan lunak. Dianjurkan sefalosporin 2-3 generasi ditambah
aminoglikosida.
Teknik rewarming aktif adalah tindakan terapeutik pertama yang harus
dilakukan, di korban di CRP atau tidak sadar dengan bradikardi.
• SVA: " Tidak ada yang mati, jika tidak panas dan mati" Mac Lean dan Emmslie.
Ini bisa dibedakan dari kematian klinis, jadi jika dicurigai, itu Manuver CPR
sampai 32º. Harus lebih banyak waktu untuk mengecek ketidakhadiran pernapasan
dan denyut nadi (sampai 30-45 detik) Namun, tidak disarankan untuk
memulainya
Kasus berikut: kekakuan di mana tidak mungkin mengubah posisi orang tersebut
(beku) atau beku thorax, mulut atau hidung diblokir oleh es, mata beku, Tª lebih
rendah dari luka mematikan lingkungan dan jelas dan tidak ada perawatan selama a
periode yang panjang. Dalam situasi ambigu, rekomendasi Hati Amerika Asosiasi
adalah memanaskan kembali pasien setidaknya 35 ° sebelum menyatakan tidak
berguna dan tinggalkan dukungan Ventilasi dan kompresi bisa dilakukan pada
tingkat yang lebih rendah. Koreksi hipovolemia: pemuatan volume 10-15 ml / Kg
fisiologis, kemudian menurut kontrol klinis dan PVC. Hindari Ringer Lactate,
untuk memperparah sayap asidosis Jika hipoglikemia menggunakan
glukosida. Dopamin bisa dikaitkan dengan hipotensi yang tidak merespon ekspansi
dengan volume. Cairan dipanaskan sampai 40-42º.
Aritmia:
1. Supraventrikular dan FA kembali normal dengan pemanasan (antiaritmia
dibatasi maksimal).
2. Atropin tidak bekerja pada bradikardia dan menurunkan ambang FV . itu
bradikardia adalah fisiologis oleh <30º dan jantung hipodermik tidak
merespons stimulasi listrik, sehingga MCP tidak diindikasikan. Tidak ada
MCP intravena.
3. Jika asystole atau FV, tingkatkan laju pemanasan. Saat Tª> 30º, DF. Jika ada
VF, defibrilasi harus dibatasi pada 3 guncangan (200, 200, 360 J) dan Jangan
menggunakan obat sampai T> 30º. Jauhkan sementara ventilasi dan penekanan
dada. Jika asron, ventilasi dan penekanan, tidak menggunakan obat sampai T>
30º. Bretillo meningkatkan ambang batas untuk VF, memungkinkan CV
mengalami hipotermia parah dan bisa profilaksis untuk aritmia ventrikel
<28º. DALAM FV infus 10 mg / Kg awalnya
4. Pada PCR dengan T> 30º, gunakan protokol yang sesuai, namun tingkatkan
interval untuk obat-obatan dan juga untuk DF, dua atau tiga kali lipat.
5. Pijat terbuka melalui torakotomi lateral kiri memungkinkan pengairan
mediastinum dan cardiopulmonary bypass, meskipun yang tertutup tidak tentu
inferior.
6. Pantau K +, karena hipoK + selain menjadi faktor prognosis buruk. Hati
hipotermia sangat sensitif terhadapnya dan meresponsnya dengan buruk
antiaritmia

Pemanasan ulang : Hindari "setelah jatuh" atau tidak setelah memanaskan

ekstremitas sebelum atau bersamaan dengan badan e. Selama hipotermia
kebutuhan oksigen adalah rendah, namun dengan memanaskan kembali konsumsi
oksigen meningkat drastis.

Fisioterapi pernafasan juga sangat penting karena atelektasis, sekresi tebal dan
ditambah, ...
▪ rewarming eksternal pasif: produksi endogen panas. Hapus apapun Kehilangan
panas, keluarkan pakaian, jaga agar tetap kering Tª ambiente> 25º dan tempatkan
di dalamnya. ↑ 0.1-0,7 º C / jam. Di semua korban. Isolasi pada hipotermia ringan
dan sebagai bahan ajuvan di moderat. Tidak efektif pada berat dan PCR.
▪ Pemanasan ulang eksternal aktif: Perpindahan panas konveksi. Selimut listrik
(40-45º), benda panas, sirkulasi udara panas dan kompor. Perendaman dalam air
panas mencegah pemantauan dan CPR, selain vasodilatasi perifer (hipotensi dan
aritmia). ↑ 1-7ºC / h. Sebelumnya anak muda sehat dengan hipotermia ringan tahan
api atau sedang. Sampai mencapai Tº dari 33º. Vasokonstriksi kulit dan Sensitivitas
menurun, membuatnya rentan terhadap cedera dengan menerapkan sumber panas
▪ Pemanasan internal aktif: ↑ 1-15 º C / jam. Hipotermia sedang dan berat dan
CRP.
Menurut situasi stabilitas hemodinamik:
-Minimally invasif metode: Menghirup panas O 2 di 40-45 º dan basah oleh masker
wajah atau tabung endotrakeal (↑ 1-2º / jam), cairan panas iv pada 40º sampai 150-
200 ml / h. Humidify udara Irigasi rongga mulut dengan serum pada 40º: perut,
rektum, kandung kemih, pleura (membutuhkan volume besar, 10-120 l / jam, pada
40-45º melalui tabung pleura di ruang intercostal anterior 2-3º di garis
medioklavikular dan dikeringkan sedetik tabung di ruang 4-5 º, dengan garis
tengah aksilaris atau secara alternatif dengan tabung tunggal, menguras cairan
setelah 15-20 menit keabadian; tidak di hemitorax kiri risiko aritmia). Mediastinum
irigasi bersama dengan pijat jantung terbuka dan cardiopulmonary bypass, di
PCR. Pemanasan preferensial miokardium memungkinkan Kardioversi lebih
cepat. Hal ini tidak dianjurkan pada mereka yang memiliki ritme sendiri.
- Teknik ekstrasorporeal: Anda dapat ↓ jaringan yang dipesan secara dalam dan
serius pembekuan anggota
- dialisis tunggal (cairan pada suhu 40º tanpa K +, pemberian 2 l pada satu waktu, ↑
2-4º / jam), hemodialisis atau hemofiltrasi venovenous kontinyu (cairan dialisis
dipanaskan kembali dan Kembalinya darah oleh pemanas). Pasien tidak stabil
tanpa PCR dan polytraumatized (tidak memerlukan heparin). Obstruksi arterio-
vena berulang (kanalisasi arteri dan vena femoralis, dan koneksi ke pemanas arus
balik). Hipotermia berat atau PCR. Kontraindikasi pada polytrauma (membutuhkan
heparin). Peredaran ekstrasorporeal atau bypass kardiopulmoner. CRP atau
hipotermia berat. Tidak polytrauma (membutuhkan heparin). ↑ 10-15º

KRITERIA KEBERHASILAN:
1. Observasi: hipotermia ringan tanpa perubahan neurologis, kekakuan otot
digeneralisasi, FC <40 bpm atau FR <10 rpm.
2. ICU: hipotermia sedang atau berat. Hipotermia saat kematian dinyatakan
secara terpisah adalah 6-7%, namun jika Mengaitkan patologi lain bisa
mencapai 75%

Bibliografi:
1. Keamy MF et al. Hypothermia. Hall JB, Schmidt JA, Wood LDH (eds.) Principles of Critical
Care. New York: McGraw-Hill, 1992; 848-857.
2. Curley FJ, Irwin RS. Disorders of temperature control: hypothermia. Rippe JM et al. Intensive
Care Medicine. 4ª Edition. 1999 Vol I; 828-858
3. Peinado MJ, Avellanas. Traumatismo térmico: quemaduras. Hernando A et al. Soporte Vital
Avanzado en Trauma. 2000; 201-218
4. Robert R, Kempainen MD, Douglas D, Brunette MD. The evaluation and Management of
Accidental Hypothermia. Respir Care 2004; 49: 192-205
5. Danzl DF, Pozos RS. Accidental Hypothermia. N England J Med 1994; 331: 1756-1760
6. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care. JAMA. 1992; 28
7. Petrone P, Kuncir EJ, Asensio JA. Surgical management and strategies in the treatment of
hypothermia and cold injury. Emerg Med Clin North Am. 2003; 21:1165-78. Biem J,
Koehncke N, Classen D, Dosman J. Out of the cold: management of hypothermia and
frostbite. CMAJ. 2003; 168:305-11

Halaman web yang diminati :

http://perso.wanadoo.fr/dmtmcham/
http://www.iemm.org/castella/hipotermia.htm
http://www.hypothermia.org/
http://www.semam.com
http://tratado.uninet.edu/c0904i.html
http://www.hypothermia-ca.com/
Penyebab hipotermia sekunder
1. Kardiovaskular : ICC berat, AMI
2. Dermatologis : luka bakar, eritroderma exfoliatif
3. Pencernaan : sirosis, pankreatitis akut
4. Endokrin : hipoglikemia, ketoasidosis diabetes, koma hyperosmolar,
hipoadrenalisme, hipotiroidisme, anoreksia nervosa, malnutrisi protein-kalori
5. Nervous : ensefalopati, TBI, stroke, tumor otak
6. Batu ginjal : gagal ginjal kronis
7. Pernapasan : gagal napas kronis
8. Racun : alkohol, barbiturat, fenotiazin, anestesi umum, reserpin, heroin,
organofosfor
9. Cedera parah
10. Lain-lain : sepsis, SLE, penyakit Hodgkin

Tingkat kesadaran menurun

Demensia
Diinduksi oleh obat-obatan atau narkoba: alkohol, obat penenang
Encephalopati lainnya: SSP, metabolik
Tempat penampungan dan tempat penampungan yang tidak memadai
Miskin, terpapar dingin
Imobilitas
Neonatus
Gagal neuromuskular: CVA, cedera tulang belakang, patah tulang pinggul

Mekanisme Kontribusi (%) Faktor yang

memperburuknya
Kulit
Radiasi (emisi panas) 55 Vasodilatasi (etanol, luka
medullar
Penguapan (konversi 25 Gangguan pada kulit
dari (luka bakar,
cairan dalam uap) psoriasis), kelembaban
(dengan 14
aksi dingin)
Mengemudi (pengalihan
panas dengan kontak 15 Perendaman air dingin
langsung) meningkatkan
hilang 32 kali
Konveksi (transmisi oleh
gerakan partikel Kecil Angin (mengalikan aksi
panas) dingin
untuk 10)
Pernapasan
Penguapan 5 Udara dingin dan kering
 Pada semua pasien:
Lepaskan pakaian basah
Melindungi terhadap kehilangan panas (selimut
dan peralatan isolasi)
Posisi horisontal
Hindari gerakan dan aktivitas mendadak berlebihan
Batasi manipulasi
Pantau T pusat
Pantau irama jantung

Nadi/nafas spontan Sadar, nafas dan nadi ada Nadi/nafas tidak ada

Mulai dengan CPR

32-35º Hipotermia ringan • Defibrillating TV / VF,
• Pemanasan ulang pasif secara total3
• Pemanasan ulang aktif guncangan
eksternal, • Intubar
jika ketidakstabilan • Ventilasi dengan
hemodinamik, oksigen lembab dan
poikilothermia, bukan khasiat
faktor risiko pasif atau lainnya
<30° Apa T pusatmu? =>30

30-32º Hipotermia sedang

• Pemanasan ulang pasif Lanjutkan dengan CPR
Lanjutkan dengan CPR
• Pemanasan ulang aktif • Suspend obat iv
• Berikan obat iv (a interval
eksternal • Batas ke 3 macet TV / FV
yang lebih panjang)
• Transfer ke rumah sakit
hanya dari area bagasi • Ulangi defibrilasi
• Pemanasan aktif internal • Tingkatkan interval
tergantung keparahannya

<30th parah hipotermia

• Pemanasan aktif internal

Pemanasan aktif internal

• Cairan panas iv (40-43º)
• Oksigen panas dan lembab (42-
46º)
• Peritoneal lavage (tanpa ClK)
• Saluran pemanasan ulang esofagus
• Pemanasan ulang ekstrakorporeal

Lanjutkan dengan rewarming

internal sampai:
• Suhu tengah> 32º
• Kembali ke sirkulasi spontan
• Penghentian upaya resusitasi