PROGRAMA DE RESIDÊNCIA

MÉDICA
TRAUMATOLOGIA-ORTOPEDIA

Mauricio Custódio Fabiani

R2
Exame físico do cotovelo e
epicondilite

Mauricio Custódio Fabiani

R2
 Por sua situação intermediária no membro
superior e por meio dos movimentos de flexo-
extensão e prono-supinação, a articulação do
cotovelo complementa a do ombro, permitindo
que a mão seja colocada em qualquer ponto do
espaço ao redor do corpo. Local frequente de
traumatismo e doenças inflamatórias, tem
semiologia rica em detalhes.
 Como em qualquer outra articulação, a
semiologia do cotovelo pode ser dividida em
história e exame físico. O exame físico consiste
em inspeção, palpação, amplitude de
movimentos, avaliação da força muscular e
exame neurológico e testes específicos.
 inspeção
o examinador poderá obter informações
valiosas por meio da inspeção do cotovelo,
sabendo que a articulação subcutânea, as
alterações esqueléticas, o aumento de volume,
a atrofia muscular e as cicatrizes são facilmente
observados.
A inspeção deverá ser realizada com atenção
às regiões laterais, anterior, posterior e medial.
 Lateral
Aumento do volume da articulação e atrofia
muscular sugerem artrite séptica ou reumatóide.
O preenchimento do recesso infracondilar, localizado
logo abaixo do côndilo lateral do úmero, pode significar
derrame articular, proliferação sinovial ou doença da
cabeça do rádio.
 Anterior
A determinação do ângulo de carregamento é
realizada com o antebraço em supinação e o cotovelo
em extensão. O ângulo formado entre o úmero e o
antebraço é então determinado. O valor do ângulo de
carregamento é variável, sendo em média de 10° no
homem e 13° na mulher. A limitação de extensão do
cotovelo não permite a avaliação correta do ângulo de
carregamento.
 A causa mais comum de alteração do ângulo
é sequela de traumatismo ou a alteração da
placa de crescimento.
 Posterior
A proeminência da ponta do olécrano sugere
luxação de cotovelo, perda de massa óssea na
articulação úmero-ulnar. Podemos também
visualizar uma bursa olecraneana proeminente
quando esta estiver inflamada e distendida.
Nódulos reumatóides também podem ser visíveis
na borda subcutânea da ulna.
 Medial
Poucas informações podemos obter pela
inspeção medial. O epicôndilo medial é visível,
a não ser em obesos. O nervo ulnar somente
pode ser visto quando estiver muito espessado
(hanseníase) ou quando se desloca para frente
(subluxação) durante a flexo-extensão.
 Palpação
A palpação do cotovelo inicia-se pela
localização dos epicôndilos lateral e medial,
assim como pela ponta do olécrano. Esses três
pontos, quando observados em vista posterior,
deverão formar um triângulo equilátero.
 Lateral
Na face lateral do cotovelo, palpam-se o
epicôndilo lateral, a origem da musculatura extensora
do punho e o complexo ligamentar lateral da cabeça
do rádio. Dor localizada no epicôndilo lateral e na
origem da musculatura extensora está relacionada a
epicondilite lateral ou à síndrome do túnel radial.
 A cabeça do rádio é palpável em uma depressão
logo abaixo da musculatura extensora do punho.
Deve ser feita durante a prono-supinação em graus
variáveis de flexo-extensão, avaliando-se a
integridade do contorno. Se o paciente apresentar
prono-supinação completa, ¾ da cabeça do rádio
são palpáveis.
 O complexo ligamentar lateral é formado pelo
colateral radial que se origina no epicôndilo lateral
e se insere na lateral da ulna e o ligamento anular
que circunda a cabeça do rádio. O ligamento pode
ser palpado com os dedos indicador e médio. A
presença de dor significa lesão por traumatismo
em varo.
 Anterior
Na fossa cubital, limitada pelos músculos
braquial e pronador redondo, existem quatro
estruturas, que são de lateral para medial: nervo
cutâneo lateral do antebraço, tendão do bíceps,
artéria braquial e nervo mediano.
 Posterior
A bursa olecraneana encontra-se sobre a
aponeurose do músculo tríceps e está espessa e
dolorosa à palpação quando houver processo
inflamatório local.
 Medial
O nervo ulnar situa-se em um sulco formado
entre o epicôndilo medial e o processo
olecraneano. O nervo é suave, flexível e cilindro
à palpação.
 O grupo muscular medial, que se originam no
epicôndilo medial, é constituído por quatro músculos.
Devem ser palpados para verificar sua continuidade
e presença de dor. A dor existirá quando houver
processo inflamatório local.
 O ligamento colateral medial, principal
estabilizador do cotovelo em valgo, tem sua
origem no epicôndilo medial. A banda anterior,
mais importante, se insere na fossa sigmóide
da ulna. Ele deve ser palpado com o cotovelo
em 30° a 60° de flexão com a atenção a
presença de dor em seu trajeto.
 Amplitude de movimento
O cotovelo apresenta quatro tipos de
movimentos, que são: flexão, extensão,
pronação e supinação. A flexo-extensão ocorre
nas articulações úmero-ulnar e úmero-radial, e
a prono-supinação, nas articulações rádio-ulnar
proximal e distal.
 Avaliação do arco de movimento
Deverá ser realizada de forma ativa e
passiva. Existindo diferenças em relação a estes
números, isto poderá ser esclarecedor,
podendo sugerir que a dor possa ser um fator
limitante. A presença de crepitação audível ou
palpação devem ser registrada.
 Flexão
É medida colocando-se um goniômetro no
plano sagital com seu centro sobre a articulação
do cotovelo. Partindo-se de uma posição de
máxima extensão, o paciente é instruído a realizar
flexão máxima. O movimento deverá ser
acompanhado por um dos braços do goniômetro
determinando-se o grau de movimento.
Amplitude normal de flexão é média de 140° ( com
variação normal de +- 5°)
 Extensão
Coloca-se o goniômetro no plano sagital, ao
nível da articulação do cotovelo. O paciente
deverá ser orientado a realizar o máximo de
extensão possível, partindo da flexão máxima
possível, acompanhando-se o antebraço com
um dos braços o goniômetro. A amplitude
normal de extensão é em média de 0° ( com
variação de +- 5°).
 Pronação
O cotovelo será colocado em 90° de flexão,
junto ao tórax, com o antebraço em rotação
neutra e o polegar apontando para cima. O
goniômetro é colocado no plano coronal. O
paciente será orientado a realizar a rotação
medial do polegar e o braço do goniômetro
deverá acompanhar seu movimento. A
amplitude normal da pronação é 75°.
 Supinação
O cotovelo deverá ser colocado em 90° de
flexão, junto ao tórax, com o antebraço em
rotação neutra e o polegar apontando para
cima. O goniômetro é colocado no plano
coronal. O paciente será orientado a realizar
rotação lateral do polegar e o braço do
goniômetro deverá acompanhar seu
movimento. A amplitude normal da supinação
é em média 80°.
 A perda da extensão completa do cotovelo é
o movimento mais comumente alterado e o
último a ser recuperado quando existirem
problemas intrínsecos no cotovelo. A
crepitação é inicialmente avaliada por meio da
mobilização passiva e em seguida com
movimento ativos que, em geral, irão acentuar
ou provocar a crepitação.
 O arco de flexo-extensão do cotovelo
essencial para a realização das atividades
diárias é de 30° de extensão e 130° de flexão.
Limitação de até 45° de extensão pode ser
admitida, apesar de, na maioria dos casos,
existir uma preocupação de natureza estética.
 Em relação a prono-supinação, é necessário,
para a realização da maioria das atividades, que se
tenha 50° em cada uma das direções. Para a
maioria dos indivíduos a pronação é o principal
movimentos necessário para alimentação e
escrever, porém sua perda poderá ser compensada
pela abdução do ombro.
A limitação da supinação poderá comprometer
a higiene pessoal e abertura de portas.
Movimentos do ombro não compensam essa
limitação.
 Força muscular e neurológico
O exame neurológico compreende os testes que
avaliam a força muscular do cotovelo, a
integridade do suprimento nervoso, a
sensibilidade e a pesquisa dos reflexos.
A força de extensão do cotovelo, em geral,
corresponde a 70% da flexão, e a supinação é 15%
maior que a força de pronação. A avaliação de
força é realizada contra a resistência estando o
cotovelo fletido a 90°, junto ao tórax , e com o
antebraço em rotação neutra.
 Flexão
O examinador deverá manter o cotovelo junto ao
tronco colocando sua mão sobre a face volar do
antebraço que deverá estar em supinação. Dessa forma,
deve-se oferecer resistência à flexão após esta atingir
45°. Em geral, deve-se examinar o lado contralateral de
modo a obter dados comparativos.
 Extensão
o examinador deverá manter o cotovelo junto
ao tórax e o antebraço em rotação neutra ou
pronação. Começando pela flexão máxima, solicita
ao paciente que estenda o cotovelo. A resistência
à extensão deverá ser iniciada quando o cotovelo
atingir 90°. Realizar exame contralateral
comparativo.
 Supinação
Cotovelo do paciente junto ao tórax e a outra mão
do examinador sobre o dorso do terço distal do
antebraço. Em seguida o paciente é instruído a iniciar o
movimento da posição de pronação completa
aumentando gradativamente a resistência à supinação.
 Pronação
Fixa-se o cotovelo do paciente ao tórax e a outra
mão do examinador sobre o terço distal da face volar do
antebraço. O paciente iniciará a pronação a partir da
supinação completa e a resistência aumentará à medida
que se inicia o movimento.
 Testes específicos
Instabilidade
A pesquisa da instabilidade em valgo ou varo
é feita com o cotovelo discretamente fletido,
em torno de 15 °, o que relaxara a capsula
anterior, além de retirar o olécrano da sua
fossa.
 A instabilidade em varo é pesquisada com o
úmero em rotação interna completa e estresse
em varo é realizado com cotovelo fletido a 15°.
 A instabilidade em valgo é pesquisada com o
úmero em rotação externa, cotovelo fletido em
15°, e então um estresse em valgo é realizado.
 Teste de pivô shift
A insuficiência do ligamento colateral lateral é
responsável pela instabilidade póstero-lateral.
O teste é realizado colocando-se o antebraço
em supinação total, o examinador segura o punho
do paciente e começando de uma posição de semi-
flexão realiza lentamente a extensão, mantendo a
supinação, realizando ao mesmo tempo um
estresse em valgo no cotovelo e mantendo uma
força de compressão axial.
 Se positivo, produzirá uma uma subluxação
das articulações úmero-ulnar e úmero-radial.
Quando o cotovelo estiver atingido extensão
total, nota-se uma proeminência posterior
(cabeça do rádio) e uma depressão da pele
nesse nível.
 Teste de Cozen
Teste específico para avaliação de epicondilite
lateral, “cotovelo do tenista”. Com o cotovelo a 90°
de flexão e o antebraço em pronação, pede-se que
o paciente faça extensão ativa do punho contra a
resistÊncia imposta pelo examinador. O teste será
positivo se paciente referir dor no epicôndilo
lateral, origem da musculatura extensora.
 Teste de Mill
Teste alternativo, é realizado com o paciente
com a mão fechada e punho em dorsiflexão e
cotovelo em extensão. O examinador forçará o
punho em flexão e o paciente orientado a resistir
contra o movimento. A presença de dor em
epicôndilo lateral é sugestivo de epicondilite
lateral.
 Teste para epicondilite medial
O teste do “cotovelo do golfista” é realizado
com o paciente com cotovelo fletido, o antebraço
mantido em supinação e punho em extensão. Em
seguida, o cotovelo será estendido vagarosamente
e se o paciente apresentar dor em epicôndilo
medial, será sugestivo de epicondilite medial.
Epicondilites
 Epicodilite lateral
A epicondilite lateral é uma causa frequente
de dor no cotovelo e afeta de 1 a 3% da
população adulta anualmente. Apesar de ter
sido relatada em 1873 por Runge, a associação
com o termo "cotovelo do tenista" ocorreu em
1883 com Major.
 Atualmente, está claro que a epicondilite lateral é
uma afecção degenerativa que compromete os
tendões extensores originários do epicôndilo lateral,
com extensão pouco frequente à articulação.
Embora os termos epicondilite e tendinite sejam
utilizados para descrever o "cotovelo do tenista",
estudos histopatológicos, como os demonstrados
por Nirschl, caracterizam essa afecção não como
uma condição inflamatória e sim como uma
tendinose, com resposta fibroblástica e vascular,
denominada degeneração angiofibroblástica da
epicondilite
 Apesar da descrição clássica relacionada à
prática esportiva do tênis, apenas 5 a 10% dos
pacientes que apresentam a epicondilite
praticam este esporte. Sendo assim, a
tendinose do cotovelo é mais comum em não
atletas, principalmente na quarta e quinta
décadas de vida, com acometimento
semelhante em ambos os sexos e com mais
frequência no braço dominante.
 A epicondilite lateral ocorre inicialmente por
microlesões na origem da musculatura
extensora do antebraço, sendo mais frequente
o acometimento do tendão extensor radial
curto do carpo (ERCC), que se localiza abaixo do
extensor radial longo do carpo (ERLC). Segundo
Nirschl, em sua série, além do ERCC, em 35%
dos pacientes tratados cirurgicamente existia
acometimento de 10% da face anterior da
aponeurose extensora.
 CLASSIFICAÇÃO NIRSCHL:
I) Quadro inflamatório – reversível, sem
alteração patológica, dor leve após atividade
II) Invasão parcial – dor intensa com atividade
III) Extensa invasão / ruptura parcial ou total –
dor ao repouso
IV) além das alterações deste último, encontra-
se a presença de fibrose e calcificação.
 O diagnóstico é feito, basicamente,
observando-se a história do paciente e o exame
clínico. A queixa principal é a dor na região do
epicôndilo lateral estendendo-se ao dorso do
antebraço e a incapacidade para a prática
esportiva, atividades laborativas e da vida
diária. Em geral, a dor surge com atividades
que envolvem extensão ativa ou flexão passiva
do punho com o cotovelo em extensão.
EXAME FÍSICO
 EXAMES COMPLEMENTARES
A avaliação radiográfica em anteroposterior,
perfil e oblíquas é, na maioria das vezes, normal,
sendo principalmente útil para a exclusão de
outras anormalidades tais como artrose,
osteocondrite dissecante e corpos livres intra-
articulares. A presença de calcificações na
topografia do epicôndilo lateral não é frequente,
ocorrendo em aproximadamente 22% dos casos,
sugerindo, segundo alguns autores, um processo
refratário ao tratamento incruento
 A ultrassonografia do cotovelo é um exame
auxiliar simples para avaliação das partes moles,
que podem apresentar alterações no caso da
epicondilite. Entretanto, seu valor é discutível por
ser examinador-dependente. A ressonância
magnética é um exame cada vez mais utilizado nos
casos refratários ao tratamento incruento da
epicondilite, pois auxilia na exclusão de outras
patologias e também pode influenciar na técnica
cirúrgica a ser empregada para o tratamento dessa
tendinose.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existem afecções que podem ocorrer
independentemente ou associadas à tendinose do
cotovelo. Entre os diagnósticos diferenciais, podemos
destacar a síndrome do túnel radial caracterizada pela
compressão do nervo interósseo posterior, sendo o
diagnóstico essencialmente clínico, visto que a
eletroneuromiografia é frequentemente normal, ou,
ainda, cervicobraquialgia, lesão do manguito rotador e
anormalidades articulares tais como sinovite, corpos
livres intra-articulares, osteoartrose pós-traumática e
lesão ligamentar.
 O tratamento é quase sempre conservador. A
cirurgia é feita em menos de 10% dos casos.
- casos leves: repouso temporário e AINH
- casos moderados: repouso temporário,
AINH, faixa de sustentação para o cotovelo,
infiltração de corticóide com anestésico e
fisioterapia
 A infiltração com corticosteroide pode ser
indicada nos casos em que, apesar do
tratamento fisioterápico instituído, não há
melhora da dor, impossibilitando, desta forma,
que o paciente inicie os exercícios de
reabilitação. A infiltração deve ser realizada no
ERCC, em um ponto logo anterior e
discretamente distal ao epicôndilo lateral. A
realização de mais de duas infiltrações pode ser
danosa
 Independentemente do tratamento instituído, uma
vez que se tenha conseguido o controle da dor, o
paciente iniciará o alongamento e o ganho da amplitude
articular do punho e cotovelo, seguido de exercícios
isométricos e isocinéticos. Não existindo dor, inicia-se o
processo de reforço muscular, recomendando-se a
utilização de um brace para controle da expansão
muscular. O paciente realizará exercícios e estará
autorizado a retornar à prática esportiva ou atividade
laborativa quando for capaz de realizar exercícios de
repetição até o cansaço, sem que ocorra dor e exista
força muscular comparável aos níveis que precederam a
epicondilite.
 TRATAMENTO CIRÚRGICO
Os pacientes que se submeteram à
reabilitação correta por um período não
inferior a nove meses sem que a dor fosse
controlada são candidatos à cirurgia,
principalmente se o tratamento incruento
realizado incluiu três ou mais infiltrações sem
sucesso e quando o processo é um fator de
limitação das atividades da vida diária.
 A técnica cirúrgica aberta mais utilizada é a
descrita e popularizada por Nirschl, que
consiste na identificação e ressecção da área de
tendinose, que pode incluir toda a origem do
ERCC e, em alguns casos, a aponeurose
anteromedial do ECD
 Uma vez removido o tecido doente, haverá um
defeito de tamanho variável. É conveniente que se
promova o estímulo à circulação sanguínea no
local realizada através da feitura de dois ou três
orifícios ósseos no epicôndilo lateral, favorecendo
a formação de um hematoma no local. A sutura do
restante do ERCC com a aponeurose do extensor
comum não é necessária e, se realizada, tende a
bloquear a extensão completa do cotovelo. Por
outro lado, a sutura da borda posterolateral do
extensor radial longo do carpo com a aponeurose
do extensor comum é recomendada.
 O cotovelo é inicialmente imobilizado por cerca
de sete dias. Os exercícios isotônicos e isocinéticos
são iniciados após três semanas utilizando-se o
imobilizador funcional para controle da expansão
muscular, que deverá permanecer por dois a três
meses e até mesmo durante as atividades da vida
diária. O retorno à prática esportiva deverá ser
gradual, iniciando-se após oito semanas e
atingindo níveis próximos do ideal ao redor de seis
meses.
 Assim como a técnica aberta, a cirurgia
artroscópica também tem como objetivo a
identificação e a ressecção da tendinose. Alguns
autores argumentam que essa técnica é vantajosa,
uma vez que permite a visualização e o tratamento
de patologias intra-articulares associadas.
 COMPLICAÇÕES
As complicações relacionadas ao tratamento
incruento são raras. No cirúrgico, o ligamento
colateral lateral deve ser protegido tendo em
vista a instabilidade iatrogênica posterolateral
do cotovelo.
 Epicondilite medial
É semelhante a epicondilite lateral,
embora muito menos comum e de tratamento
mais difícil. Geralmente há envolvimento da
origem do flexor radial do carpo e do pronador
redondo. Essa entidade deve ser diferenciada
da neuropatia do ulnar e instabilidade do
ligamento colateral medial.
 Frequentemente, ocorre em atletas que
fazem movimentos acima da cabeça.
Geralmente o exame físico revela dor ao longo
da parte medial do cotovelo; essa dor piora nos
movimentos de pronação do antebraço ou de
flexão do punho contra resistência. A área de
sensibilidade máxima situa-se em um local
aproximadamente 5mm distal e anterior ao
ponto médio do epicôndilo medial.
 O tratamento conservador é a chave nos
cuidados com o paciente. Se o tratamento
conservador não for bem, sucedido, terão sucesso
a excisão da origem do tendão doente e sua
reinserção. As técnicas variam, desde uma
liberação percutânea até o desbridamento por
técnica aberta com ou sem liberação da origem do
flexor-pronador.
No geral, os resultados não são tão bem-
sucedidos como nos procedimentos realizados no
epicôndilo lateral