Anda di halaman 1dari 9
NAMA : ALAMAT : 1 Pesantren Tahfizh 30 Juz HAMASAH B A N D U
NAMA : ALAMAT : 1 Pesantren Tahfizh 30 Juz HAMASAH B A N D U

NAMA

:

ALAMAT

:

1

NAMA : ALAMAT : 1 Pesantren Tahfizh 30 Juz HAMASAH B A N D U N
Pesantren Tahfizh 30 Juz HAMASAH B A N D U N G
Pesantren Tahfizh 30 Juz
HAMASAH
B A N D U N G
ALAMAT : 1 Pesantren Tahfizh 30 Juz HAMASAH B A N D U N G FORMULIR

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

ALAMAT : 1 Pesantren Tahfizh 30 Juz HAMASAH B A N D U N G FORMULIR
ALAMAT : 1 Pesantren Tahfizh 30 Juz HAMASAH B A N D U N G FORMULIR

TAHUN AJARAN 2018-2019

SURAT PERMOHONAN MENJADI SANTRI Kepada Yth. Ustadz Pimpinan Ponpes Al Quran 30 Juz Bandung di-tempat
SURAT PERMOHONAN MENJADI SANTRI Kepada Yth. Ustadz Pimpinan Ponpes Al Quran 30 Juz Bandung di-tempat

SURAT PERMOHONAN MENJADI SANTRI

Kepada Yth. Ustadz Pimpinan Ponpes Al Quran 30 Juz Bandung di-tempat

Ustadz Pimpinan Ponpes Al Quran 30 Juz Bandung di-tempat Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap

:

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat

:

:

saya: Nama Lengkap : Tempat / Tanggal Lahir : Alamat : : dengan segala kerendahan hati

dengan segala kerendahan hati dan penuh harapan memohon kepada Ustadz untuk diterima menjadi santri Ponpes Tahfizh 30 Juz Maktab Hamasah Tahun Pelajaran 2018-2019. Dan sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku, maka dengan sepenuh hati saya berjanji untuk mematuhi ketentuan-ketentuan dan beberapa peraturan sebagai berikut:

1. Bersedia berkomitmen untuk menyelesaikan studi di Ponpes Tahfizh 30 Juz Maktab Hamasah selama 1 tahun lebih 2 bulan.

2. Percaya dan taat sepenuhnya kepada peraturan Ma’had dan sanggup melaksanakan semua bimbingan dengan sebaik–baiknya.

3. Sanggup berpegang teguh kepada prinsip–prinsip pendidikan di Tahfizh 30 Juz Maktab Hamasah dan bersedia mengikuti semua disiplin/tata tertib yang berlaku di dalam Ma’had.

4. Bersedia menerima segala macam tindakan yang diberikan oleh atau atas nama Pimpinan Ma’had untuk kebaikan bersama.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, kiranya dapat diterima. Amin.

permohonan ini saya sampaikan, kiranya dapat diterima. Amin. Bandung, ……………………. 2018 Ikut memohon,

Bandung, ……………………. 2018 Ikut memohon,

Orangtua/Wali

(…………………

……………………….)

Calon Santri,

(……….…………

……………………….)

Nomor Pendaftaran* :

2

FORM B.1 | 2018 * Diisi panitia

DATA IDENTITAS PRIMER 1. Nama Lengkap Calon Santri : DATA PRIBADI 2. Nomor Induk* :

DATA IDENTITAS PRIMER

1. Nama Lengkap Calon Santri :

DATA PRIBADI

PRIMER 1. Nama Lengkap Calon Santri : DATA PRIBADI 2. Nomor Induk* : 3. Tempat/Tanggal Lahir

2. Nomor Induk*

:

3. Tempat/Tanggal Lahir

:

4. Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan**

5. Agama

: ISLAM

6. Anak Ke -

:

7. Status

:

8. Alamat Santri

:

:

:

9. a). Diterima di Pesantren ini di tingkat

b). Pada Tanggal* c). Bulan*

:

:

: I / II / III /

**

10. a). Nama Sekolah/Madrasah Asal

:

b). Alamat Sekolah/Madrasah Asal

:

11. a). Ijazah SD/MI Tahun***

:

b). Nomor Ijazah***

:

12. a). STTB/SKHU SD/MI Tahun***

:

b). Nomor STTB/SKHU***

:

DATA KESEHATAN

1. Golongan Darah

: A / B / AB / O**

2. Tinggi/Berat Badan

:

cm/

kg

3. Riwayat Penyakit

:

4. Kelainan Jasmani/Fisik

:

3

DATA IDENTITAS SEKUNDER 1. Nama Panggilan : 2. Jumlah Saudara Kandung/Tiri*** : / *** 3.
DATA IDENTITAS SEKUNDER 1. Nama Panggilan : 2. Jumlah Saudara Kandung/Tiri*** : / *** 3.

DATA IDENTITAS SEKUNDER

1.

Nama Panggilan

:

2.

Jumlah Saudara Kandung/Tiri***

:

/

***

3.

Kewarganegaraan

: WNI / WNA**

 

4.

Bahasa Sehari-hari

:

DATA ORANGTUA/WALI

 

1.

Nama Ayah Kandung*** hidup/Meninggal)**

:

 

(Masih

2.

Tempat/Tanggal Lahir

:

3.

Agama

:

4. Kewarganegaraan : WNI/WNA**

5.

Pendidikan : SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (

)**

6.

Pekerjaan

:

7.

Alamat Tinggal

:

:

:

8.

Telepon/HP

:

4

DATA PRIBADI DATA ORANGTUA/WALI (Lanjutan) 1. Nama Ibu Kandung*** hidup/Meninggal)** : (Masih 2.

DATA PRIBADI

DATA PRIBADI DATA ORANGTUA/WALI (Lanjutan) 1. Nama Ibu Kandung*** hidup/Meninggal)** : (Masih 2.

DATA ORANGTUA/WALI (Lanjutan)

1.

Nama Ibu Kandung*** hidup/Meninggal)**

:

(Masih

2.

Tempat/Tanggal Lahir

:

3.

Agama

:

4. Kewarganegaraan : WNI/WNA**

5.

Pendidikan

: SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (

)**

6.

Pekerjaan

:

7.

Alamat Tinggal

 

:

:

 

:

8.

Telepon/HP

:

1.

Nama Wali***

:

2.

Tempat/Tanggal Lahir

:

3.

Agama

:

4. Kewarganegaraan : WNI/WNA**

5.

Pendidikan

: SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (

)**

6.

Pekerjaan

:

7.

Alamat Tinggal

 

:

:

 

:

8.

Telepon/HP

:

Demikian data pribadi ini saya isi dengan sebenar-benarnya.

Orangtua/Wali

Bandung, ……………………. 2018

Mengetahui,

Calon Santri,

(…………………

……………………….)

(……………………………………………….)

5

FORM C.1 | 2018 PETUNJUK UMUM : Isilah pertanyaan dan pernyataan di bawah ini dengan
FORM C.1 | 2018 PETUNJUK UMUM : Isilah pertanyaan dan pernyataan di bawah ini dengan

FORM C.1 | 2018

PETUNJUK UMUM :Isilah pertanyaan dan pernyataan di bawah ini dengan HURUF BALOK

KELOMPOK SOAL A

1. Data Pribadi

ini dengan HURUF BALOK KELOMPOK SOAL A 1. Data Pribadi Nama Lengkap : Nama Panggilan :

Nama Lengkap

:

Nama Panggilan

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Alamat Asal

:

:

Bahasa sehari-hari

:

Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang sesuai dengan keadaan dan hati nurani Antum

2. Bisakah Antum membaca Al-Qur’an?

a. Bisa tapi tidak lancar Tajwidnya d. Tidak bisa

b. Bisa dan cukup lancar

3. Bisakah Antum menulis huruf arab?

a. Bisa tapi tidak lancar d. Tidak bisa

b. Bisa dan cukup lancar

c. Lancar dengan

c. Bisa dan Lancar

4. Apa tunjuan Antum masuk ke Pondok Pesantren ini?

6

5. Atas dasar apa antum masuk ke Pondok Pesantren ini? a. Kemauan sendiri Coba-coba e.
5. Atas dasar apa antum masuk ke Pondok Pesantren ini? a. Kemauan sendiri Coba-coba e.

5. Atas dasar apa antum masuk ke Pondok Pesantren ini?

a. Kemauan sendiri Coba-coba

e. Disarankan Guru/Ustadz f. Karena gratis

b. Dipaksa Orangtua/wali

(

)

(diisi)

c. Ikut-ikutan teman d.

g. Lainnya

6. Dari

siapa/mana

Antum

tahu

Pondok

Pesantren

ini?

7. Selain mendaftar ke Pesantren ini, apakah Antum juga mendaftar ke tempat lain?

Dimana

itu?

ngkan bila tidak ada)

(koso

8. Bidang studi apa yang paling Antum sukai?

(1.)

(4.)

(2.)

(3.)

9. Bidang studi apa yang paling tidak Antum sukai?

(1.)

(2.)

(3.)

(4.)

10. Apa hobby/kegemaran antum? Tuliskan!

(1.)

(2.)

(3.)

(4.)

11. Bagaimana keadaan lingkungan tempat tinggal anda? (coret yang tidak perlu)

(1.) Antum tinggal bersama :

(2.) Status rumah : Milik sendiri / Menyewa / Kontrak / Rumah dinas / Asrama

Lainnya

7

(3.) Keadaan rumah (4.) Bahan rumah (5.) Suasana rumah (6.) Lingkungan rumah : Besar /

(3.) Keadaan rumah

(4.) Bahan rumah

(5.) Suasana rumah

(6.) Lingkungan rumah

(4.) Bahan rumah (5.) Suasana rumah (6.) Lingkungan rumah : Besar / Sedang / Kecil :

: Besar / Sedang / Kecil

: Tembok / Setengah tembok / Bambu

anyam(Gedhek/Bilik/Tabing)

: Tenang / Cukup / Ramai

:

Perkampungan /

Daerah pelajar(pendidikan) / Daerah pedalaman / Hutan

Dekat

tempat

ibadah

/

Pertokoan

/

Tempat

hiburan

/

12. Apa rencana Antum setelah menjadi santri di Ponpes Tahfizh 30 Juz Maktab Hamasah Bandung ini?

(1.)

(2.)

(3.)

13. Apa rencana Antum setelah tamat belajar dari Ponpes Tahfizh 30 Juz Maktab Hamasah Bandung ini?

a.

Melanjutkan kuliah

b. Mencari pekerjaan

c. Membantu

orangtua

 

d.

Menikah

e. Mencari Beasiswa luar negri

f. Tidak ada

rencana

14. Apa cita-cita Antum untuk kehidupan yang akan datang?

1

2

3

Menurut pikiran Antum sekarang, apa kesulitan yang mungkin timbul dalam mencapainya?

1

2

3

8

Tulis ulang pernyataan-pernyataan berikut dengan tangan Antum sendiri! 1. SAYA BERJANJI AKAN PATUH DAN TA’AT
Tulis ulang pernyataan-pernyataan berikut dengan tangan Antum sendiri! 1. SAYA BERJANJI AKAN PATUH DAN TA’AT

Tulis ulang pernyataan-pernyataan berikut dengan tangan Antum sendiri!

1. SAYA BERJANJI AKAN PATUH DAN TA’AT KEPADA ALLAH DAN ROSUL- NYA

2. SAYA BERJANJI AKAN DISIPLIN BELAJAR DAN BERIBADAH

3. SAYA BERJANJI TIDAK AKAN MEROKOK DAN MENDENGARKAN MUSIK

4. SAYA BERJANJI AKAN PATUH TERHADAP BIMBINGAN DAN BINAAN ASATIZD

5. BILA MELANGGAR PERATURAN, SAYA TERIMA HUKUMAN DENGAN IKHLAS

Demikian data pribadi ini saya isi dengan sebenar-benarnya.

Bandung, ……………………. 2018 Calon Santri,

(………………………………………….)

9