BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.H

Umur / Tanggal Lahir : 43 tahun/ 18 Agustus 1974

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nomor Rekam Medis : 01.00.02.59

Status Perkawinan : Kawin

Negeri Asal : Padang, Indonesia

Agama : Islam

Nama Ibu kandung : Ny.N

Suku : Minang

Tanggal Masuk RS : 10 Desember 2017, pukul 14.07 WIB

Tanggal Pemeriksaan : 11 Desember 2017

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Sesak napas yang semakin meningkat sejak 1 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Sesak napas meningkat sejak 1 hari yang lalu. Sesak napas menciut

dan dipengaruhi oleh cuaca dingin, debu, dan aktivitas.

- Sesak napas sudah dirasakan sejak 20 tahun yang lalu.

1
- Pasien rutin kontrol tiap bulan ke poli Paru RSUD Padang dan

mendapat obat semprot.

- Dalam sebulan terakhir ini, pasien sering mengalami sesak napas. Oleh

karena sesak napas, pasien sering terbangun malam hari dan

menggunakan obat setiap serangan. Di luar serangan, pasien dapat

melakukan pekerjaan sehari-hari.

- Batuk (+) meningkat meningkat sejak 3 hari sebelum masuk Rumah

Sakit, dahak berwarna putih encer, sukar dikeluarkan.

- Batuk darah (-), riwayat batuk darah (-)

- Nyeri dada (+) ketika batuk

- Demam (-) , riwayat demam (-)

- Nyeri ulu hati (+), mual (-), muntah (-)

- Penurunan nafsu makan (-)

- Penurunan berat badan (-)

- BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat DM (-)

- Riwayat penyakit jantung dan hipertensi (-)

- Riwayat keganasan (-)

Riwayat Pengobatan Sebelumnya

- Riwayat minum OAT (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat mengkonsumsi OAT dalam keluarga (-)

 - Riwayat DM dalam keluarga (-)

- Riwayat penyakit hipertensi dan jantung dalam keluarga (-)

- Riwayat keganasan dalam keluarga (-)

Riwayat Kebiasaan, Sosial, Pekerjaan

- Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga

- Riwayat merokok (-)

- Terdapat anggota keluarga yang merokok di rumah (suami)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Vital Sign :

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : composmentis cooperative (CMC)

Suhu : 36,8˚C

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Frekuensi Nafas : 25x/menit

Frekuensi Nadi : 110x/menit

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 55 kg
 Kepala : normochepal

Mata : konjungtiva anemis +/+

sklera ikterik -/-

Telinga : tidak diperiksa

Hidung : nafas cuping hidung (-)

Bibir : sianosis (-), oral thrush (-)

Tenggorokan : tidak diperiksa

Gigi dan mulut : tidak diperiksa

Leher :

JVP : 5-2 cmH20

Trakea : tidak ada deviasi trakea

KGB : tidak teraba pembesaran KGB leher

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis teraba 1 jari medial Linea Mid

Clavicula Sinistra RIC V

Perkusi : batas jantung normal

 Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-)

Paru depan (dada) :

Inspeksi : Statis : simetris kiri = kanan

Dinamis : pergerakan dinding dada kiri = kanan

Palpasi : fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : SN ekspirasi memanjang, Rh -/-, Wh +/+

Paru belakang (Punggung) :

Inspeksi : Statis : simetris kiri = kanan

Dinamis : pergerakan dinding dada kiri = kanan

Palpasi : fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : SN ekspirasi memanjang, Rh -/-, Wh +/+

Abdomen :

Inspeksi : distensi (-)

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus (+) normal

Genitalia : tidak diperiksa

Ekstremitas : edema (-) , clubbing finger (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Rutin Elektrolit

Hb: 8,4 g/dl Na: 143 mmol/L
Leukosit: 6.230/mm3 K: 2,8 mmol/L
Trombosit: 387.000/mm3 Ca: 0,26 mmol/L
Hematokrit: 25%

AGD

PH : 7,39
PaCO2 : 36
PaO2 : 210
HCO3- : 21,9
SaO2 : 100
BE : -3,2

Lain-lain

Gula darah sewaktu : 215 mg/dl

Ureum : 17 mg/dl
Creatinin : 0,8 mg/dl
Total protein : 77 g/dl
Albumin : 4,7 g/dl
Globulin : 3,0 g/dl

Kesan labor : anemia sedang, glukosa sewaktu meningkat

GAMBARAN RONTGEN TORAK

Kesan : asma

DIAGNOSA KERJA

Asma persisten berat dalam serangan akut berat

DIAGNOSIS BANDING

- ACOS
- Bronkitis kronik
- Emfisema
RENCANA PENGOBATAN

- O2 2-3 L/menit

- IVFD NaCl 0.9% 12 jam/kolf

- Drip Aminofilin 30 cc + D5% 20 cc via syringe pump dengan kecepatan

2,1 cc/jam

- Injeksi Metil Prednisolon 2x125 mg

- Nebu Ventolin 6x1

- Nebu Fluimucil 2x1

- Injeksi Ranitidin 2x1 amp

SKOR SERANGAN ASMA
ASTHMA CONTROL TEST
 BAB IV

DISKUSI

Seorang pasien wanita, 43 tahun, dirujuk dari RS Siti Rahmah ke IGD

RSUP M.Djamil Padang dengan keluhan sesak napas meningkat sejak 1 hari yang
lalu. Sesak napas menciut dan dipengaruhi oleh cuaca dingin, debu, dan aktivitas,
Sesak napas sudah dirasakan sejak 20 tahun yang lalu. Pasien rutin kontrol tiap
bulan ke poli Paru RSUD Padang dan mendapat obat semprot. Dalam sebulan
terakhir, pasien sering mengalami sesak napas. Oleh karena sesak napas, pasien
sering terbangun malam hari dan menggunakan obat setiap serangan. Di luar
serangan, pasien dapat melakukan pekerjaan sehari-hari.

Batuk meningkat sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit, dahak

berwarna putih encer, sukar dikeluarkan. Pasien tidak pernah mengalami batuk
darah. Pasien merasakan adanya nyeri dada ketika batuk. Pasien tidak demam.
Terdapat nyeri ulu hati pada pasien. Tidak ada mual dan muntah. Tidak ada
penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan. Tidak terdapat keluhan BAB
dan BAK. Pasien maupun keluarga pasien tidak memiliki riwayat DM, penyakit
jantung, hipertensi, serta keganasan. Pasien maupun keluarga pasien tidak pernah
mengonsumsi OAT. Pasien merupakan Ibu Rumah Tangga. Pasien tidak pernah
merokok, namun terdapat anggota keluarga yang merokok di rumah yaitu suami.

Dari anamnesis yang didapatkan, keluhan yang dialami pasien dapat

dicurigai adanya asma, yaitu terjadi reaksi inflamasi dan penyempitan saluran
napas yang menimbulkan keluhan sesak tiba- tiba pada pasien. Faktor resiko yang
mendukung adalah pasien memiliki riwayat alergi terhadap cuaca dingin dan
debu, serta pasien sudah pernah mengalami sesak sebelumnya sejak 20 tahun yang
lalu.

Pasien mengeluhkan terjadinya sesak nafas akut 1 hari sebelum masuk

rumah sakit. Sesak nafas atau dyspnea merupakan salah satu respon tubuh
terhadap perubahan pH, pCO2, dan pO2 darah arteri di dalam tubuh. Perubahan ini
dapat dideteksi oleh kemoreseptor sentral dan perifer. Stimulasi reseptor ini
mengakibatkan peningkatan aktivitas motorik sistem respirasi. Sesak nafas akut
dapat terjadi akibat kelainan dari sistem kardiovaskular, kecemasan, maupun dari
sistem respirasi, seperti pneumonia, pneumothoraks spontan, eksaserbasi akut dari
asma, maupun PPOK.

Biasanya pada pasien dengan asma, gejala klinis yang muncul adalah
sesak, batuk, nafas pendek, dan dada terasa terhimpit (GINA, 2017). Pada pasien
ini ditemukan sesak nafas akut yang menurut keterangan pasien sesak mulai
timbul saat cuaca dingin, serta terdapat batuk. Terdapat nyeri dada ketika batuk.
Pada pemeriksaan fisik paru pasien ini didapatkan bahwa bentuk dinding
dada simetris, serta pergerakan dinding dada sama antara kiri dan kanan. Hasil
pemeriksaan palpasi didapatkan fremitus paru kanan sama dengan paru kiri.
Perkusi paru kanan dan kiri adalah sonor. Terdengar ekspirasi yang memanjang
pada suara nafas kanan dan kiri. Terdapat wheezing di seluruh lapangan paru.

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya anemia sedang dan

glukosa darah sewaktu meningkat. Ini bukan merupakan tanda khas untuk asma.

Pada pemeriksaan rontgen, tidak ditemukan adanya infiltrat, cavitas,

perselubungan homogen, maupun hiperinflasi. Hal ini menandakan bahwa
kemungkinan pasien tersebut mengalami asma. Nilai CTR didapatkan 46% yang
menandakan bahwa tidak terdapat kardiomegali.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan pemeriksaan

rontgen toraks maka pasien didiagnosis dengan asma persisten berat dengan
serangan akut berat. Hal ini didukung dengan hasil skor serangan asma yang
menunjukkan bahwa pasien mengalami tipe “asma persisten berat” dan tipe
serangan mengarah ke “serangan akut berat.”
Diputuskan untuk dilakukan perawatan pada pasien ini. Pasien mendapat
terapi berupa O2 2-3 L/menit, IVFD NaCl 0.9% 12 jam/kolf, drip Aminofilin 30
cc + D5% 20 cc via syringe pump dengan kecepatan 2,1 cc/jam, injeksi Metil
Prednisolon 2x125 mg, nebu Ventolin 6x1, nebu Flumucyl 2x1, serta injeksi
Ranitidin 2x1 amp.
 Terapi oksigen diberikan untuk mempertahankan saturasi normal oksigen.
Untuk meredakan sesak akibat penyempitan saluran nafas, diberikan aminofilin
sebagai bronkodilator. Aminofilin juga berperan dalam peningkatan kontraktilitas
diafragma, mucociliary clearanceI, dan sebagai antiinflamasi (Djojodibroto,
2009).
Pada asma, terjadi reaksi inflamasi di saluran nafas. Kortikosteroid
merupakan antiinflamasi yang poten. Obat ini bekerja dengan menghambat enzim
phospholipase A2 sehingga tidak terbentuk asam arakidonat sehingga tidak
terbentuknya prostaglandin, yang merupakan faktor protektif terhadap mukosa
lambung. Ranitidin yang merupakan PPI (Proton Pump Inhibitor) yang bekerja
dengan menekan sekresi asam lambung, diberikan untuk mengatasi efek samping
dari kortikosteroid tersebut yaitu tukak lambung.

Pada pasien juga diberikan nebu Ventolin dan Fluimucil. Ventolin

merupakan obat golongan SABA (short-acting beta adrenergic) reseptor agonist
yang bekerja untuk merelaksasi otot polos saluran pernapasan dan menghambat
kerja mediator yang dilepas sel mast. Sedangkan Fuimucil merupakan obat
acetylcysteine yang berguna untuk mengencerkan dahak yang menghalangi
saluran nafas.
 DAFTAR PUSTAKA

GINA (2017). Global strategy for asthma management and prevention.

Downloaded on December 12, 2017.

Djojodibroto RD (2009). Respirologi (respiratory medicine). Penerbit Buku

Kedokteran ECG: Jakarta.