STATUS UJIAN

“ANESTESI UMUM PADA APENDISITIS KRONIS”

PENGUJI UTAMA:
dr. Edwin Haposan Martua, Sp.An., M.Kes.

PENGUJI PENDAMPING:
dr. Fauzi Abdilah Susman, Sp. An

DISUSUN OLEH:
Ray Praditya Putra Sugraha (2013730090)

KEPANITERAAN KLINIK STASE ANESTESI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
PERIODE 01 JANUARI – 28 JANUARI 2018
 BAB I

STATUS PASIEN

Identitas pasien

Nama : Tn. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 23 tahun
Diagnosa Pre-Op : Apendisitis Kronis
Jenis Pembedahan : Apendektomi
Dr. bedah : dr. Gatot, Sp.B
Dr. anestesi : dr. Edwin, Sp.An

Anamnesis (Autoanamnesis)

 Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah sejak ± 1 minggu SMRS.

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli bedah RSUD Sekarwangi dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak ± 1 minggu SMRS. Pasien juga mengalami mual muntah,demam serta
nyeri kepala.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat nyeri perut yg serupa sebelumnya disangkal, riwayat hipertensi disangkal,
riwayat operasi sebelumnya disangkal, riwayat tb disangkal, riwayat asma disangkal.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yg sama dalam keluarga disangkal.

 Riwayat Pengobatan
Pasien belum berobat kemanapun sebelumnya.

 Riwayat Alergi
 Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan maupun
terhadap cuaca atau suhu tertentu.

 Riwayat Psikososial
Merokok (-), konsumsi alkohol (-).

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Composmentis

 Tanda – Tanda Vital

o TD : 110/70 mmHg
o Nadi : 84 x/menit, regular, kuat angkat
o Suhu : 36,8 C
o Pernafasan : 20x/menit

 Status Gizi
o Berat badan : 50 kg
o Tinggi badan : 160 cm
o IMT : 19,53 (status gizi normal)

 Status Generalis
Kepala : Normochepal, alopecia (-)
Wajah : Simetris, edema (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-)
Telinga: Sekret (-/-), nyeri tekan (-/-)
Mulut : Bibir lembab, faring hiperemis (-)
Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB
Thorax : - Paru : Inspeksi : pergerakan dada terlihat simetris
Palpasi : pergerakan dada teraba simetris, vocal fremitus
simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
- Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
 Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : tampak datar, lesi kulit (-), scar (-)
Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (+)
Perkusi : timpani di seluruh region abdomen
Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Status lokalis
A/R Right Lower Quadrant (RLQ) Abdomen
a. Inspeksi : Datar, tidak tampak kemerahan/luka/bekas operasi
b. Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (+) nyeri lepas (+) di Mcburney,
Rovsing’s sign (+), psoas sign (+), obturator sign (+), defense muscular (+)
c. Perkusi : Timpani (-)
d. Auskultasi : Bising usus (+) menurun

Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium 23/02/18

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 14,5 g% 12 - 14

Leukosit 7.200 mm3 4.000 - 11.000

Trombosit 393.000 mm3 150.000 - 400.000

Hematokrit 46 % 36 - 46

GDS 108 mg/dl <180

Ureum 16 mg/dl 10 - 50

Kreatinin 0.6 mg/dl 0.5 - 0.9

 SGOT 17 U/L 25

SGPT 23 U/L 29

Natrium 140 mmol/l 135 - 155

4.3 mmol/l 3.6 – 5.5
Kalium

B. Rontgen Thorax 20/02/2018

- Cor dan pulmo tidak tampak adanya kelainan

Diagnosis
 Diagnosis Pra-Bedah : Apendisitis kronis
 Rencana tindakan : Apendektomi
 Diagnosa Anestesi : ASA I
 Jenis Anestesi : General anesthesia
 Operator : dr. Gatot, Sp.B
 Ahli Anestesi : dr. Edwin, Sp.An

Keadaan Anestesi

Preoperatif
Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : composmentis

 Tanda – tanda vital pra operasi :

o TD : 116/73 mmHg

o Nadi : 75 x/ m
 o Suhu : 36,7 C

o Pernafasan : 18x/m

 Persiapan Pre-Operasi

o Surat persetujuan operasi dan anestesi

o Puasa 6-8 jam

o Menyiapkan meja operasi

o Menyiapkan mesin dan alat anestesi

o Menyiapkan obat anestesi dan resusitasi

o Menyiapkan komponen anestesi umum

Premedikasi : ondancetron 4 mg, sulfat atropine 0,25 mg

Intraoperatif
1. Durasi operasi 60 menit ( 15.45 – 16.45 )
2. Dilakukan anestesi dengan teknik anestesi umum, intubasi endotrakeal dengan
ETT no. 7.0
3. Posisi pasien terlentang (supine)
4. Pemberian pre-oksigenasi
5. Menggunakan ETT no 7.0
- Pre-medikasi dengan ondansentron 4 mg dan sulfat atropine 0,25 mg.
- Pasien mulai diinduksi dengan hipnotik berupa propofol dan analgetik
berupa fentanyl
- Memastikan pasien tidur (cek refleks bulu mata)  refleks menghilang
lalu dilakukan pemasangan sungkup dengan O2= 2 Liter, N2O= 2 liter dan
Sevoflurane = 2%
- Kemudian di lakukan pemberian rokuronium (muscle relaxan)30 mg
- Setelah ± 2-3 menit dengan saturasi 99%. Dilakukan intubasi endotrakeal
- Masukkan laringoskop, visualisasi epiglottis dan plika vokalis,
selanjutnya masukkan ETT no 7.0 kedalam trakea, lalu fiksasi cuff
menggunakan udara.
- Periksa kedua lapang paru dengan stetoskop  suara napas terdengar
simetris di kedua lapang paru
- Hubungkan ETT dengan pipa gas, berikan O2 3L dan N2O 3L
( komposisi 50%:50%), Sevofluran 2%
- Fiksasi eksterna dengan plester
 - Pasang oropharyngeal airway

 Anestesi dengan :
- Induksi : Fentanyl 100 mcg iv, Propofol 120 mg iv, Rocuronium 30 mg
iv.
- Maintenance: O2 2L, (50%), N2O 2L (50%), dan Sevofluran 2%.

 Cairan yang diberikan RL 500cc

Tanda-tanda vital intraoperatif

Waktu Tekanan darah Nadi Saturasi

15.45 110/69 mmHg 70 x/menit 99%

16.00 100/68 mmHg 68 x/menit 99%

16.15 90/60 mmHg 66 x/menit 99%

16.30 108/70 mmHg 60 x/menit 99%

16.45 100/70 mmHg 60x/mnt 99%

Operasi selesai : 16.45 WIB

Perhitungan Cairan:
• Kebutuhan cairan (BB: 50 kg)
10 kg x 4 = 40

10 kg x 2 = 20

30 kg x 1 = 30

Total : 90cc/kgbb/jam

• Cairan pengganti puasa

= lama puasa x maintenance
= 6 x 90 cc/jam
= 540 cc/jam

• Cairan stress operasi (operasi sedang 4-6cc)

= 4 cc/kgBB/jam
 = 200 cc/jam

Cairan yang masuk RL 500cc, RL 250cc

Cairan yang keluar :

Kassa Basah : 6 x 10 cc =60 cc

Kassa ½ Basah : 5 x 5 cc = 25 cc
Urin output :-
Total : 85 cc

Cairan yang diberikan :

1. Jam I : Maintenance + ½ pengganti puasa + stress operasi

90 ml + ½ 540 ml + 200 ml = 560 ml/jam

Postoperative

Keadaan pasien pasca operatif

 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

 Kesadaran : Composmentis
 Tekanan Darah : 100/70 mmHg
 Nadi : 60 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
 Saturasi O2 : 99%

Aldrette Score :

Jam ALDRETTE SCORE Score

Aktifitas Pernafasan Sirkulasi Warna Kesadaran

16.45 kulit
1 2 2 2 1 8
II. Laporan Post Anestesi
• S : nyeri (+), mual (-), mutah (-), menggigil (-).

• O:
Kesadaran : Composmentis RR : 20 x/menit
TD : 110/80 mmHg SpO2 : 99%
N : 88 x/menit
A:
 Post apendektomi pada pasien dengan apendisitis kronis dalam general
anesthesia.
 ASA 1

 P:
 Observasi KU, TTV
 O2 2 lpm via nasal canul
 Posisi supine
 Puasa minum dan makan 4-6 jam, sampai bising usus (+) normal
 Analgetik : tramadol 200 mg , ketorolac 30 mg dalam 500 ml ringer laktat per
20 tpm
 Lain-lain sesuai DPJP dr. Sp.B