Anda di halaman 1dari 3

KOP SURAT TOKO (Jika Ada)

FAKTUR
PENGIRIMAN BARANG

Kepada :
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Akreditasi Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Di-
TEMPAT

Daftar Kuantitas dan Harga

Jenis dan Spesifikasi


No Volume Satuan Harga Jumlah Harga
Barang
1 Nasi Box 40 Dus Rp. 35.000,- Rp. 1.400.000,-

Jumlah + PPN 10% Rp. 1.400.000,-


TERBILANG : Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Sukabumi, Maret 2018


Penawar
Toko ……..

Tanda Tangan dan Cap Toko

( …………………… )
Pemilik

KOP SURAT TOKO (Jika Ada)


Sukabumi, Maret 2018

Nomor : Kepada :
Lampiran : Yth. Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Surat Kesanggupan Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi

di-
TEMPAT

Sehubungan dengan surat pesanan barang dari pejabat pengadaan Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukabumi Nomor : ………………. tanggal Maret 2018 dan setelah dipelajari
dengan seksama, dengan ini kami menyanggupi untuk menyediakan barang Makanan dan
Minuman Kegiatan dengan harga total Rp. 1.400.000,- (Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah),
harga tersebut sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman.

Kami akan mengirimkan barang tersebut sesuai dengan surat pesanan barang pada
tanggal Maret 2018

Demikian untuk dijadikan bahan seperlunya.

Penawar,
Toko ……………….

Tanda Tangan dan Cap Toko

( ……………………….. )
Pemilik

Tahun Anggaran : 2018


Nomor Bukti :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen


Kegiatan Akreditasi Puskesmas Tahun 2018
Jumlah Uang : Rp. 1.400.000,-
Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Pekerjaan Jasa Akomodasi Makanan dan Minuman Workshop Penggalangan
Komitmen di Puskesmas ……….
Pada Tanggal Maret 2018

Sukabumi, Maret 2018


Yang Menerima
Toko ……….

( …………………. )
Pemilik

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan,


Lunas Dibayar, Tgl Maret 2018
PPK BPP

dr. H. Asep Suherman Lia Muliawati, SP


NIP. 19780406 200701 1007 NIP. 19700507 199203 2004

Pekerjaan tersebut telah diselesaikan dengan lengkap dan baik


Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Yopi Avgani, S.Sos


NIP.198008122010011016