Penambahan Midazolam Mengurangi Insiden Mual dan Muntah

Pascabedah Awal dalam Waktu singkat Prosedur Ginekologi

Abstrak
Latar Belakang: Jika tidak diobati, sepertiga pasien yang menjalani operasi dapat mengalami mual
pasca operasi dan / atau muntah (PONV). Pencegahan mual dan muntah pascaoperasi dapat
meningkatkan kepuasan pasien rentan. Kami berhipotesis bahwa kecemasan pra operasi dapat
meningkatkan kejadian PONV. Tujuannya adalah untuk menilai apakah pemberian benzodiazepin
sebelum operasi akan mengurangi kejadian PONV. Metode: 130 wanita (ASA I dan II) yang
dipaksa untuk menjalani dilatasi dan kuretase terdiri dari kelompok studi. Para wanita
dialokasikan secara acak ke dua kelompok studi sesuai dengan jenis anestesi yang diberikan
(dengan dan tanpa midazolam). Hasil: Enam puluh delapan wanita menerima midazolam dan 62
lainnya tidak. Pasien yang diobati dengan midazolam merasa lebih nyaman ("ramah", p = 0,005
dan "elasi", p = 0,01) dan memiliki sedikit kelelahan pasca operasi (p = 0,04) dibandingkan
kelompok non-midazolam. Pasien yang diobati dengan midazolam mengalami episode emetik
yang jauh lebih sedikit selama 4 jam pertama setelah operasi dibandingkan dengan midazolam
(0,1 ± 0,2 vs 0,3 ± 0,6, masing-masing, p = 0,003). Kesimpulan: Midazolam mengurangi kejadian
PONV dan meningkatkan kenyamanan pasien. Kami menyarankan bahwa midazolam harus
secara rutin disertakan dalam protokol anestesi untuk prosedur ginekologi jangka pendek
(dilatasi dan kuretase).

Kata kunci
Kecemasan, Midazolam, Mual dan muntah pasca operasi

Pendahuluan
Mual dan muntah pascaoperasi (PONV) biasanya terlihat setelah prosedur operasi yang
memerlukan anestesi umum. PONV dapat memperpanjang morbiditas pascaoperasi dan
menunda pelepasan dari rumah sakit [1]. Karena anes- thesia diberikan kepada lebih dari 75 juta
pasien bedah setiap tahun di seluruh dunia [2] dan sejak kejadian muntah pada hari pertama
pasca operasi setinggi 25% - 40% [3], biaya ekonomi yang sangat besar dari komplikasi ini terjadi
pada Istilah pengeluaran medis sudah jelas. Di Amerika Serikat saja, biaya tahunan PONV yang
dihitung mencapai beberapa ratus juta dolar [4].
Biasanya diasumsikan bahwa PONV memiliki asal multifaktorial dengan faktor-faktor yang
berhubungan dengan pasien (jenis kelamin wanita, riwayat penyakit motor, merokok, dan PONV
sebelumnya), faktor terkait anestesi (ventilasi masker, anestesi volatil, dan opioid) dan operasi-
faktor terkait (lokasi dan durasi operasi, dan teknik laparoskopi) [5]. Teknik laparoskopi dan
prosedur waktu lama secara tradisional dikaitkan dengan tingginya kejadian PONV [5]. Anehnya,
ada beberapa data klinis tentang PONV setelah beberapa saat, prosedur bedah kasus sehari [6].
Karena kecemasan pra operasi diakui sebagai faktor risiko tambahan untuk emesis oleh beberapa
penulis [7], kami melakukan penelitian acak prospektif yang dikontrol yang dirancang untuk
menilai kemungkinan penambahan induksi midazolam ke anestesi dapat mengurangi kejadian
PONV setelah waktu singkat. prosedur ginekologis.
Bahan dan metode
Komite Penelitian dan Etika Manusia di Soroka Medical Center di Beer-Sheva, Israel menyetujui
penelitian ini (RN 3530). Ini adalah penelitian satu pusat, prospektif dan acak.
130 pasien wanita dari American Society of Anesthesiologists klasifikasi fisik status (ASA) I dan II
dimasukkan ke dalam penelitian kami setelah dilatasi dan prosedur kuretase. Semua pasien
menandatangani informed consent tertulis sebelum memulai prosedur.
Status kecemasan pra-operasi pasien dinilai oleh Profil Mood Stated (POMS) [8], yang
diselesaikan untuk setiap pasien 30 menit sebelum mereka memasuki ruang operasi oleh seorang
warga anestesi yang sebelumnya pernah dilatih dalam wawancara yang sesuai. teknik.
POMS menilai kecemasan, depresi, kemarahan, semangat, kelelahan, kebingungan, keramahan
dan kegembiraan dalam skala lima poin mulai dari nol ("tidak sama sekali") sampai 4
("maksimal").
Segera setelah wawancara selesai, kateter intravena 22-gauge dimasukkan ke dalam pembuluh
darah perifer dan pasien mengambil sebuah amplop tertutup yang menurut mereka diacak untuk
menerima miazazolam 0,01 mg / kg IV atau cairan garam dalam volume yang sama.
Semua pasien dibagi menjadi dua kelompok studi sesuai dengan pengaturan anestesi. Pasien di
Grup 1 menerima midazolam 0,01 ml / kg secara intravena sebagai tambahan pada pemberian
anestesi propofol (2 mg / kg) + fentanil (1 mcq / kg). Pasien kelompok 2 diberi anestesi secara
intravena dengan pemasangan propofol (2 mg / kg) + fentanil (1 mcq / kg) dan menerima volume
garam normal berikutnya.
Pada setiap kelompok usia, berat, tinggi, durasi operasi, dan BMI dicatat. Setiap riwayat PONV
sebelumnya atau mabuk perjalanan juga dicatat.
Seorang ahli anestesi kedua yang dibutakan terhadap anestesi anestesi yang diterapi dengan
anxiolytic. Amplop tertutup kedua dipilih untuk menentukan kelompok belajar afiliasi.
Supositoria diklofenak 50 mg diberikan untuk analgesia pasca operasi segera pada akhir prosedur
dan pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Setelah kemunculan penuh dari anestesi (dinilai
dengan mengoreksi sendiri nomor ID yang salah), pasien diminta untuk menilai intensitas mual,
muntah dan muntah pada skala lima poin dari nol ("tidak sama sekali") sampai 4 ("maksimal ").
Item ini diulang setengah jam kemudian dan sebelum pulang dari departemen rawat jalan
(sekitar 4 jam setelah operasi).
Wawancara telepon dilakukan oleh dokter ketiga yang membabi buta terhadap hasil dua fase
penelitian sebelumnya, 24 dan 48 jam setelah dilepaskan. Pada saat ini pewawancara menilai
mual, muntah, pembatasan aktivitas rutin dan kebutuhan akan pengobatan, dengan
menggunakan kuesioner yang telah dijelaskan sebelumnya [9].

Analisis statistik
Hipotesis bivariat yang melibatkan variabel kontinu diuji dengan uji t atau ANOVA untuk
kelompok independen dengan distribusi normal dan uji Mann-Whitney atau Kruskal-Wallis untuk
distribusi tidak normal. Normalitas data penelitian diuji dengan uji Kolmogorov-Smirnov 1 sampel
untuk menunjukkan kesesuaian pengujian parametrik. Untuk menentukan apakah distribusi
variabel kategoris berbeda-beda pada kelompok studi, digunakan uji χ2. Tes Fisher exact
diterapkan bila sesuai. Variabel kontinu dinyatakan sebagai mean ± SD, dan variabel kategoris
dinyatakan sebagai persentase. Analisis regresi logistik digunakan untuk perbandingan
multivariat faktor yang terkait dengan mual (skor VAS di atas 0; 48 jam setelah prosedur). Semua
variabel yang ditemukan dalam analisis univariat dikaitkan dengan skor VAS yang lebih tinggi
pada 48 jam (nilai p <0,1) dimasukkan ke dalam model. Semua nilai p yang dilaporkan dua sisi
dan p <0,05 dianggap signifikan. Analisis statistik dilakukan dengan perangkat lunak SPSS (versi
12.0.1, SPSS Inc.).

Hasil
Seratus tiga puluh wanita ditawarkan untuk berpartisipasi dalam penelitian acak prospektif
selama periode satu tahun. Akhirnya, 130 peserta disertakan dalam penelitian ini. Enam puluh
delapan (68) pasien diacak dalam penelitian Kelompok 1 (midazolam treat-midazolam 0,01 ml /
kg + propofol / fentanyl). Enam puluh dua (62) pasien secara acak termasuk dalam kelompok
perlakuan tanpa midazolam Kelompok 2 (garam normal 0,01 ml / kg + propofol / fentanil).
Tidak ada perbedaan signifikan antara usia, berat badan, tinggi badan dan BMI antara kedua
kelompok studi (p> 0,05, Tabel 1). Tidak ada perbedaan di antara kelompok kejadian PONV
sebelumnya dalam sejarah masa lalu (p> 0,05, Tabel 1). Durasi anestesi secara signifikan kurang
pada kelompok perlakuan yang diobati dengan kelompok perlakuan midazolam vs kelompok
perlakuan non-midazolam (12,5 ± 4,3 vs 13,0 ± 3,8 menit, p = 0,01, Tabel 1). Meskipun mencapai
signifikansi statistik, perbedaan ini tidak memiliki signifikansi klinis.
Pasien yang diobati dengan midazolam (Kelompok 1) merasa lebih nyaman (lebih ramah dan
gembira) daripada kelompok perlakuan non-midazolam (p = 0,005 dan 0,01). Selain itu, pasien
Grup 1 memiliki skor kelelahan kurang dari Kelompok 2 (p = 0,04, Tabel 2). Anehnya, tidak ada
perbedaan dalam kecemasan, depresi atau perasaan marah pada periode pascaoperasi antara
kedua kelompok studi (p> 0,05, Tabel 2).
Pasien yang diobati dengan midazolam (kelompok 1) memiliki kejadian episode emetik yang jauh
lebih sedikit selama empat jam setelah prosedur (p = 0,003, Tabel 3). Segera (sampai 30 menit
setelah prosedur) kejadian pasca operasi mual, muntah dan muntah-muntah serupa di antara
kedua kelompok studi (p> 0,05, Tabel 3). Tidak ada perbedaan dalam skor VAS antara kedua
kelompok studi (p> 0,05, Tabel 3).
Wawancara telepon diberikan 24 dan 48 jam sebagai bagian tindak lanjut klinis dari semua pasien
kelompok studi (lihat "Metode"). Selama empat puluh delapan jam setelah prosedur, tujuh belas
pasien (13,1%) mengeluhkan pembatasan setidaknya satu aktivitas sehari-hari dan 13 (10,0%)
melaporkan bahwa mereka terbatas dalam persiapan atau konsumsi makanan di Grup 1 dan
sembilan belas pasien memiliki keterbatasan pada paling sedikit satu aktivitas sehari-hari
(25,0%), dan dua belas pasien memiliki beberapa jenis intoleransi makanan (17,9%) pada
kelompok 2 (p <0,05).

Diskusi
PONV umum terjadi setelah operasi dan dapat mempengaruhi lebih dari 25% - 40% pasien
anestesi [10] [11]. PONV dikutip oleh 71% pasien sebagai gejala pascaoperasi terburuk mereka
dan ini adalah alasan utama penilaian buruk pada periode pasca operasi. Banyak pasien pasti
mau menerima lebih banyak rasa sakit jika terjadi penurunan mual dan muntah [7]. Mengurangi
kejadian komplikasi yang mengganggu ini dapat meningkatkan rasa percaya diri dengan anestesi
pada kelompok berisiko tinggi PONV [12].
Beberapa faktor dapat dikaitkan dengan dan mempengaruhi PONV, termasuk jenis kelamin,
berat badan (BMI), usia, riwayat penyakit perjalanan atau PONV sebelumnya, dan jenis dan durasi
pembedahan dan anestesi. [13] - [16]. Kejadian episode emetik pada pasien ginekologi selama
periode post-operatif 24 jam awal lebih tinggi dari 50% [3]. Sebagian besar data yang
dipublikasikan menunjukkan tingginya kejadian PONV setelah prosedur ginekologis laparoskopi
dan jangka panjang [17] [18].
Studi telah melaporkan bahwa PONV juga dikaitkan dengan prosedur bedah sehari, dengan
kejadian 8% - 45% [19] - [22]. Operasi sehari-hari merupakan fraksi yang besar dan meningkat
dari semua prosedur bedah di seluruh dunia. Data dari Amerika Serikat, Kanada dan Inggris
menunjukkan bahwa pada pertengahan tahun 1990an, 50% - 60% dari semua prosedur elektif
adalah operasi sehari-hari [23] dan Rencana NHS memperkirakan bahwa 75% dari semua operasi
elektif akan dilakukan. keluar sebagai kasus hari [24]. PONV adalah alasan paling umum untuk
masuk rumah sakit yang tidak direncanakan setelah operasi sehari-hari dengan dampak signifikan
pada kepuasan pasien, waktu dan biaya yang dikeluarkan [25].
Untuk memeriksa dampak penyakit secara keseluruhan, biaya yang terkait langsung dan tidak
langsung harus dipertimbangkan. Biaya langsung adalah sumber daya (medis dan non-medis)
yang dikeluarkan untuk mencegah dan mengobati penyakit. Biaya tidak langsung adalah biaya
sekunder akibat penyakit, misalnya, hilangnya produktivitas [22]. Selain biaya yang dikeluarkan
oleh PONV sebagai akibat penerimaan rumah sakit yang tidak direncanakan, pasien yang
menjalani operasi rawat jalan mungkin mengalami pengurangan pendapatan pribadi karena
PONV yang persisten setelah keluar dari rumah sakit. Selanjutnya, anggota keluarga atau teman
lain mungkin kehilangan pekerjaan dan kehilangan penghasilan karena kebutuhan untuk
merawat pasien di rumah.

Hubungan antara kecemasan dan peningkatan mual dan muntah selama kehamilan sudah mapan
[26]. Namun, perannya dalam PONV kurang jelas. Beberapa penulis [7] telah melaporkan adanya
korelasi kuat antara kecemasan pra operasi dan PONV, sementara yang lain hanya melaporkan
asosiasi yang lemah atau tidak ada hubungan sama sekali [27]. Midazolam sebelumnya
dilaporkan efektif dalam pengobatan PONV yang persisten [28] dan lebih sedikit lagi Bauer dan
kolaborator melaporkan bahwa pasien yang menerima midazolam karena premedikasi memiliki
signifikansi Tidak dapat menurunkan kejadian PONV dibandingkan pasien kelompok plasebo.
Selain itu, penambahan midazolam ke ramosetron telah terbukti mengurangi kejadian PONV di
la-prosedur ginekologi paroskopik [10].
Pasien kami juga menunjukkan penurunan PONV yang signifikan di antara mereka yang
menerima midazolam. Ini dif-
Ketegasan lebih ditekankan 4 jam setelah prosedur dan 48 jam setelah debit.
Mekanisme aksi benzodiazepin yang dipostulasikan dalam pengurangan PONV dapat meliputi
glikemini-
efek penghambatan metik pada sumsum tulang belakang dan batang otak, meningkatkan efek
penghambatan asam amino gamma amino di otak, dan juga mungkin melibatkan penurunan
reuptake adenosin yang meningkatkan sintesis dimerinensikan adenosin dari sintesis dopamin,
pelepasan dan tindakan pada pemicu kemoreseptor. zona [28].
Pengamatan yang menarik dari penelitian kami adalah pasien mengalami PONV di rumah 48 jam
setelah dilepaskan, meskipun banyak di antara mereka tidak mengalaminya saat berada di rumah
sakit. Tidak ada data klinis yang diterbitkan sebelumnya selama tindak lanjut klinis PONV dua hari
setelah prosedur kasus jangka pendek. Chung dan rekan kerja [30] melaporkan bahwa PONV
bertahan selama 24 jam setelah anestesi ambulatory. Namun, mereka membatasi tindak lanjut
pasca operasi mereka hingga 24 jam saja. Seandainya masa tindak lanjut mereka lebih lama,
mungkin mereka akan menemukan hasil yang serupa.
Seperti yang diharapkan, selama 48 jam setelah keluar, pasien yang mengalami PONV secara
signifikan lebih cenderung melaporkan penurunan dalam kinerja aktivitas sehari-hari normal
daripada mereka yang tidak mengalami mual dan muntah. Mungkin akan meningkatkan biaya
tidak langsung prosedur karena tertundanya pengembalian pekerjaan atau kehilangan produksi
karena kebutuhan pengasuh selama periode ini.
Penting untuk mengetahui total biaya penyakit dan unsur-unsur yang berkontribusi terhadap
total biaya ini untuk mendapatkan keputusan yang tepat mengenai intervensi alternatif untuk
pengendaliannya.
Hasil penelitian ini menunjukkan adanya korelasi antara tingkat kecemasan dan terjadinya mual
dan muntah pra-dan pasca-discharge. Dampak PONV tidak terbatas pada konsekuensi
ekonominya, seperti yang telah ditunjukkan bahwa mual dan muntah memiliki efek melemahkan
yang dirasakan pada pasien di luar yang disebabkan oleh operasi itu sendiri.
Studi kami memiliki sejumlah keterbatasan. Ini adalah penelitian prospektif satu pusat dengan
sejumlah kecil peserta. Studi kami tidak memiliki data tentang analisis ekonomi dari total biaya
penyakit dan perawatan pasca operasi. Penyelidikan di masa depan dalam percobaan acak
multicenter mungkin mencakup analisis terperinci mengenai manfaat klinis dan efektivitas biaya
pengobatan benzodiazepin dalam pengurangan PONV setelah prosedur kritis kasus sehari-hari.

Kesimpulan
Kami menganggap bahwa kegelisahan pra-operasi harus dipertimbangkan dalam etiologi
multifaktorial tentang mual dan muntah pasca operasi selain faktor yang umumnya terkait
dengan PONV seperti IMT, durasi anestesi, riwayat penyakit perjalanan dan riwayat PONV
bahkan dalam waktu singkat, prosedur bedah sehari. Kami menyarankan bahwa midazolam
harus secara rutin disertakan dalam protokol anestesi untuk prosedur ginekologi jangka pendek.