Evaluasi Pelayanan

JKN-KIS Tahun 2017

Wilayah DKI Jakarta
Dan Implementasi
Vedika

BPJS Kesehatan Kedeputian Wilayah Jabodetabek

1
 I
PENGANTAR
PEMENUHAN AMANAT UU SJSN DAN UU BPJS

3
 ACUAN KINERJA
Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan
Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019
2014 2017 2019
1. Mulai Beroperasi 1. Kesinambungan
2. 121,6 juta peserta (49% Operasional
populasi) 2. 257,5 juta peserta (100%
3. Manfaat medis standar dan populasi)
manfaat non-medis sesuai 3. Manfaat medis dan non-
kelas rawat medis standar
4. Kontrak fasilitas kesehatan 4. Jumlah fasilitas kesehatan
5. Menyusun aturan teknis cukup
6. Indeks kepuasan peserta 5. Peraturan direvisi secara rutin
75% 6. Indeks kepuasan peserta
7. Indeks kepuasan fasilitas 85%
kesehatan 65% 171,9 7. Indeks kepuasan fasilitas
8. BPJS Dikelola secara Juta kesehatan 80%
terbuka, efisien, dan 8. BPJS dikelola secara
akuntabel 78,6% terbuka, efisien, dan
akuntabel
71% Capaian Sampai Desember 2016
(Nb:Perlu Upaya Lebih Keras Lagi)
 PERKEMBANGAN CAKUPAN
KEPESERTAAN (UHC)*

3,5 Tahun Perbandingan UHC Dengan

Indonesia
Menuju > 70% dari
Negara Lain
UHC Jumlah 140
2014-2019 penduduk 127
120 Th 118 Th
180.735.289 Jiwa
171.939.254 Jiwa 100

85% Pop (80,6 Jt)

100 % Pop (11,4 Jt)

156.790.287 80 79
jiwa
Th 72 Th
133.423.653
jiwa 60
48

99 % Pop
(8,7 Jt)
100 % Pop
(582,291)
40 Th 36

87 % Pop
Th 26 Th

(4,8 Jt )

100 % Pop
(126,7 Jt )

97,2 % Pop
20

(50,9 Jt )
0
2014 2015 2016 1 September2017 Jerma Belgiu Austria Luxember Costa Jepang Korea Selatan
n m g Rica
Sumber data : LPP Jamsoskes

*UHC : Universal Health Coverage

(Jaminan Kesehatan untuk Seluruh Penduduk)
Per 11 Agustus 2017: 180.290.638 Jiwa 5
 PERKEMBANGAN FASILITAS KESEHATAN BEKERJASAMA

78,8%*

2016
*Dari jumlah Rumah Sakit teregistrasi di Indonesia

Sumber data : LPP Jamsoskes 6

 AKSES MASYARAKAT TERHADAP LAYANAN
KESEHATAN
SEMAKIN MUDAH

Tahun KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN:

Tahun 2015 Tahun 2016 Membantu pemulihan kesehatan dan pencegahan
2014 Tahun 2017 kecacatan
(Laporan (Laporan (+ upaya promotif dan preventif):
(Laporan (Semester I)
Auditan) Auditan)
Auditan)
Kunjungan di FKTP Menjaga masyarakat agar tetap
produktif secara sosial dan
(Puskesmas/Dokter ekonomis
66,8 Juta 100,6 Juta 120,9 Juta 72,8 Juta
Praktik Perorangan/
Klinik Pratama)
Jumlah Kasus Penyakit Katastropik yang
Kunjungan di Poliklinik Ditanggung Program JKN-KIS sebanyak
Rawat Jalan Rumah 21,3 Juta 39,8 Juta 49,3 Juta 29,2 Juta 9.861.378 Kasus
Sakit
Mencegah
Kasus Rawat Inap 51% Terjadinya
Rumah Sakit 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta 4,02 Juta
18%
Kemiskinan
Baru
TOTAL
92,3 JUTA 146,7 JUTA 177,8 JUTA* 106,1 JUTA
PEMANFAATAN 15%
2% 9%
3% 2%
Sumber data : LPP Jamsoskes Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn
2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta
Jantung Gagal Ginjal
Kanker Stroke
. Cirrhosis Hepatitis Thalassaemia
*) Bila ditambah angka rujukan sebesar 15,1 Juta, maka total pemanfaatan JKN-KIS adalah
192,9 Juta.
Sumber : Data BOA s.d. Bulan Pembebanan Juni 2017
 JKN-KIS DAN DAMPAKNYA PADA
PEREKONOMIAN INDONESIA

Sumber data : Kajian Kemiskinan & Perlindungan

Sosial LPEM FEB UI

PENERAPAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

DAN DAMPAKNYAPADA PEREKONOMIAN INDONESIA

8
 Lembaga Penyelidikan Ekonomi dan Masyarakat FEB UI

1
.
 II
FASILITAS KESEHATAN
 JUMLAH FASKES DI WILAYAH DKI JAKARTA

DATA FKTP sampai dengan DATA FKTRL sampai dengan

Agustus 2017 Agustus 2017

KANTOR CABANG
Klinik Klinik JENIS FASKES JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA JUMLAH
Wilayah Puskesmas DPP Gigi Klinik TNI Jumlah PUSAT SELATAN TIMUR BARAT UTARA DKI
Pratama Polri Rumah Sakit
a. RS Pemerintah
Jakarta Pusat 38 37 13 2 90 - Kelas A 2 1 1 4
- Kelas B 1 2 1 2 6
Jakarta Selatan 75 39 10 9 133 - Kelas C 1 1
- Kelas D 5 4 3 3 5 20
Jakarta Timur 86 4 79 26 3 198 b. RS Khusus 2 4 9 4 19
c. RS Jiwa 2 1 3
Jakarta Barat 73 6 2 31 2 1 115 d. RS TNI 2 2 5 9
e. RS Polri 1 1 2
Jakarta Utara 55 45 11 7 118 f. RS Swasta 13 11 13 8 11 56
g. Klinik Utama 4 3 4 2 1 14
TOTAL DKI 327 10 2 231 62 22 654 Sub Total 29 27 40 19 19 134

11
 Dashboard Ketersediaan Tempat Tidur

Dashboard Otomatis Layar LCD Aplicares

No KC Jumlah RS % % % %
Ada Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak

1 JAKARTA PUSAT 26 26 - 100% 25 1 96% 26 0 100% 25 1 96%

2 JAKARTA SELATAN 24 24 - 100% 12 24 50% 24 0 100% 6 18 25%
3 JAKARTA TIMUR 37 17 20 46% 17 20 46% 17 20 46% 17 20 46%
4 JAKARTA BARAT 17 17 - 100% 6 11 35% 15 2 88% 5 12 29%
5 JAKARTA UTARA 17 17 - 100% 8 9 47% 12 5 71% 4 13 24%

Update data per Agustus 2017

 III
UR PELAYANAN
KESEHATAN
 UNIT COST RJTL PER KANTOR CABANG
RS KELAS A
DESEMBER 2016 S/D MEI 2017

900.000

800.000 771.851

700.000 637.388 Rata-rata Reg.Tarif 1

600.000 Rp. 560.885

500.000 471.089
441.531
400.000

272.636 278.829
300.000

200.000

100.000

-
JAKARTA TIMUR

JAKARTA BARAT
JAKARTA PUSAT

BOGOR

TANGGERANG
JAKARTA SELATAN

KC Jakarta Pusat & Jakarta Barat terdapat RS Rujukan

Nasional

www.bpjs-kesehatan.go.id
 UNIT COST RJTL PER KANTOR CABANG
RS KELAS B
DESEMBER 2016 S/D MEI 2017

400.000
364.121 369.485

350.000 331.331 Rata-rata Reg.Tarif 1

327.008
317.605 314.070 Rp. 303.493
300.871
300.000 280.072 274.270
259.955 266.747

250.000 233.587

200.000

150.000

100.000

50.000

-
JAKARTA BARAT

CIKARANG

TIGARAKSA
JAKARTA TIMUR

BEKASI

DEPOK

CIBINONG
JAKARTA PUSAT

JAKARTA UTARA

BOGOR

TANGGERANG
JAKARTA SELATAN

Sumber : Transaksional pelkes (aplikasi BOA) 31 Maret 2016

www.bpjs-kesehatan.go.id
 UNIT COST RJTL PER KANTOR CABANG
RS KELAS C
DESEMBER 2016 S/D MEI 2017

700.000
623.313
600.000

500.000 466.140

400.000
333.256 Rata-rata Reg.Tarif 1
305.474 Rp. 269.504
300.000 264.448 279.066
271.769
230.209 256.495 246.183 223.512 260.241

200.000

100.000

-
JAKARTA TIMUR

JAKARTA BARAT

BEKASI

DEPOK

CIKARANG

TIGARAKSA
CIBINONG
BOGOR
JAKARTA PUSAT

JAKARTA UTARA

TANGGERANG
JAKARTA SELATAN

www.bpjs-kesehatan.go.id
 UNIT COST RJTL PER KANTOR CABANG
RS KELAS D
DESEMBER 2016 S/D MEI 2017

800.000
711.768
700.000

600.000

500.000 464.316
422.517 Rata-rata Reg.Tarif 1
400.000 358.228 Rp. 349.975
326.503 338.164
310.826
300.000 261.127 318.001 250.726
240.082
221.275
200.000

100.000

CIKARANG
JAKARTA TIMUR

JAKARTA BARAT

TIGARAKSA
CIBINONG
BEKASI

DEPOK
JAKARTA PUSAT

JAKARTA UTARA

BOGOR

TANGGERANG
JAKARTA SELATAN

www.bpjs-kesehatan.go.id
 TOP 10 CBG’S
TERBANYAK
CBG's Biaya BERDASARKAN
Q-5-44-0 - PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 221.899M BIAYA TAHUN 2017
N-3-15-0 - PROSEDUR DIALISIS 108.491M
H-2-36-0 - PROSEDUR OPERASI KATARAK 60.710M
C-3-10-0 - PROSEDUR RADIOTERAPI 18.767M RJTL
M-3-16-0 - PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 17.140M
Z-3-25-0 - PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 17.062M
D-3-10-0 - PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 13.006M
Z-3-23-0 - PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 12.800M
Z-3-12-0 - PROSEDUR REHABILITASI 12.311M
Q-5-42-0 - PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 11.914M

CBG's Biaya
O-6-10-I - OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 94.846M
P-8-17-I - NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 49.420M
I-1-40-III - PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 25.972M
RITL A-4-14-I - PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 22.743M
J-1-20-III - PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 22.587M
J-1-02-III - VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 20.944M
I-1-40-II - PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 19.348M
I-1-40-I - PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 18.664M
O-6-10-II - OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 17.483M
K-4-17-I - NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 14.862M

Source data Aplikasi business intelligence BPJS Kesehatan

 IV
KEPUASAN PESERTA
TERHADAP FASKES
 RATA-RATA NILAI WTA (WALK THROUGH AUDIT) FKRTL WILAYAH
DKI JAKARTA PER AGUSTUS 2017

NO DIVISI REGIONAL NAMA KANTOR CABANG RAWAT JALAN RAWAT INAP

1 JABODETABEK JAKARTA PUSAT 85,08 81,56
2 JABODETABEK JAKARTA SELATAN 76,69 80,81
3 JABODETABEK JAKARTA TIMUR 91,90 84,70
4 JABODETABEK JAKARTA BARAT 85,06 86,96
5 JABODETABEK JAKARTA UTARA 85,50 86,80

Survei Kepuasan
Nilai Maksimal
WTA Peserta terhadap
100
FKRTL
 IUR BIAYA

No KC RAWAT JALAN RAWAT INAP

1 JAKARTA PUSAT 22% 32%

2 JAKARTA SELATAN 14% 23%
3 JAKARTA TIMUR 26% 10%
4 JAKARTA BARAT 18% 12%
5 JAKARTA UTARA 22% 22%
 V
VEDIKA
Roadmap Pelkes JKN-KIS
e-Claim
Where will we go??
Vedika
2020-
Existing 2019 2021
2017-
2018
2016 +
vedika

Exisiting

+
 LANDASAN HUKUM

2. UU No 40 Tahun 2004 Tentang SJSN pasal 24 ayat (3)

Pasal 24 ayat (3):
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan
kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran
pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas jaminan
kesehatan.

Penjelasan pasal 24 ayat (3):

Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial menerapkan sistem kendali mutu dan kendali biaya
termasuk menerapkan iur biaya untuk mencegah penyalahgunaan
pelayanan kesehatan.

3. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

Pasal 42 ayat (1): Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan
24 Kesehatan
harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek
keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan
pasien, serta efisiensi biaya.
 Pentahapan Kesiapan Rumah Sakit dalam Pelaksanaan Vedika

-Pemetaan -Kesiapan Faskes -Mapping rumah -Assessment

Administrasi Klaim • Kooperatif dalam sakit kesiapan fasilitas
Rumah Sakit pelaksanaan • Rumah sakit yang kesehatan
• Administrasi klaim • Mempunyai jaringan direkomendasikan • yang siap melaksanakan
internet online atau untuk pelakasanaan Vedika adalah rumah
• Kesesuaian kaidah VPN
koding Vedika adalah rumah sakit dengan nilai
• tim verifikasi internal sakit dengan risiko assessment kesiapan
• Mempunyai tim terindikasi fraud rendah 90%
pecegahan kecurangan
dan tim audit internal
• Komitmen Fasilitas
Kesehatan terhadap
kesesuaian klaim yang
diajukan
 KOMITMEN FASKES TERKAIT
IMPLEMENTASI VEDIKA

1. Menyediakan petugas Customer Service, termasuk melakukan fungsi

handling complain.
2. Bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran atas dugaan incorrect
claim (ketidaksesuaian klaim) berdasarkan hasil audit.
3. Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dalam setiap
pengajuan klaim.
4. Wajib memiliki sistem antrian yang dikelola dengan baik.
5. Wajib memiliki sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap
 KANTOR
KONSEP RS CABANG
VEDIKA
Verifikasi
Mengajukan Diterima di Pembayaran
dengan
Klaim KC
Aplikasi
Vedika Audit Klaim
Surat Tanggung
Jawab Mutlak (Post Review Claim)
Purifikasi

Filter Logic
• Berkas Klaim Verifikasi
Tidak Lengkap
• Kaidah Koding
Tidak Sesuai Verifikasi
Dikembalikan Ke
Rumah Sakit
untuk ditagihkan Umpan Balik
bulan berikutnya

SETELAH 15 Hari Kerja

VEDIKA
Ruang Lingkup Vedika

Rumah Sakit mengajukan
Klaim ke KC
Klaim diterima oleh staf
PMR/ Verifikator
Staf di KC membuka aplikasi Membuka fitur terima TXT dan
Vedika dan melakukan pra XML serta fitur rekapitulasi
purifikasi
ALUR PENERIMAAN BERKAS KLAIM
Berkas klaim (RJTL/RITL)
dihitung satu persatu
pelayanan (untuk melihat dibandingkan jumlahnya
jumlah berkas pada TXT) dengan file TXT
Tidak
Sesua Sesua
i i
Dibuatkan Berita Acara Dikembalikan ke RS dengan
Serah terima berkas Berita Acara pengembalian
klaim berkas klaim
Sesua Purifikas Tidak
i Sesuai
i
Dilakukan proses Dikembalikan ke RS dengan
Verifikasi Klaim Berita Acara pengembalian
berkas klaim
 PROSES PEMBAYARAN KLAIM

Verifikasi selesai, verifikator Rumah Sakit mengirimkan

membuat lembar persetujuan kembali lembar persetujuan
hasil verifikasi yang akan hasil verifikasi yang telah di
ditanda tangani oleh pejabat tanda tangani oleh pejabat RS
RS

Pembayaran oleh BPJS

Kesehatan dilakukan setelah
lembar persetujuan hasil
verifikasi (FPK, Umpan Balik)
yang telah ditanda tangani
oleh pejabat RS diterima di
Kantor Cabang
31