Anda di halaman 1dari 5
Borang Isian DATA POKOK MAHASISWA TAHUN AKADEMIK 2016/2017 I. BIODATA CALON MAHASISWA 1. NAMA LENGKAP
Borang Isian DATA POKOK MAHASISWA
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
I. BIODATA CALON MAHASISWA
1.
NAMA LENGKAP MAHASISWA
:
NAZARRODIN
PRINGSEWU
Nomor Peserta
:
2160000468
2.
TEMPAT LAHIR
:
3.
TANGGAL LAHIR
:
14-06-1996
4.
AGAMA
:
5.
ASAL SEKOLAH
:
6.
JALUR MASUK
:
7.
JENIS CALON MAHASISWA
:
8.
PROGRAM STUDI
:
9.
ALAMAT ASAL
:
10.
KABUPATEN/KOTA
:
11.
PROPINSI
:
12.
STATUS TEMPAT TINGGAL SAAT KULIAH
:
13.
ALAMAT EMAIL
:
ISLAM
SMAN 1 PAGELARAN
DIPLOMA
NON BIDIK MISI
D3 PERPAJAKAN
JL. SAGITARIUS NO 15 PERUM RAJABASA INDAH
KAB. PRINGSEWU
LAMPUNG
RUMAH ORANG TUA
MOHAN.NAZARUDDIN@GMAIL.COM
14.
NOMOR HP
:
081373802059
15.
NOMOR HP ALTERNATIF
:
081271680096
16.
NOMOR TELEPON RUMAH
:
II. INFORMASI KELUARGA
1. NAMA AYAH/WALI
:
2. STATUS AYAH/WALI
:
AMIR SYARIFUDDIN FARIED
MENINGGAL
3. HUBUNGAN DENGAN AYAH/WALI
:
4. NOMOR TELEPON AYAH/WALI
:
5. PENDIDIKAN TERAKHIR AYAH/WALI
:
6. PEKERJAAN AYAH/WALI
:
7. SUB PEKERJAAN AYAH/WALI
:
8. DETAIL PEKERJAAN AYAH/WALI
:

9.

NAMA INSTANSI

:

10.

NOMOR INDUK PEGAWAI

:

11.

NAMA IBU/WALI

:

HJ UMI HANY

12.

STATUS IBU

:

HIDUP

13.

HUBUNGAN DENGAN IBU/WALI

:

IBU KANDUNG

14.

NOMOR TELEPON IBU/WALI

:

082183946489

15.

PENDIDIKAN TERAKHIR IBU/WALI

:

SMA

16.

PEKERJAAN IBU/WALI

:

PETANI

17.

SUB PEKERJAAN IBU/WALI

:

PEMILIK LAHAN SAJA

18.

DETAIL PEKERJAAN IBU/WALI

:

PERKEBUNAN

19.

NAMA INSTANSI

:

20.

NOMOR INDUK PEGAWAI

:

21.

NOMOR TELP SAUDARA LAINNYA

:

085310314540

III. INFORMASI TANGGUNGAN KELUARGA

1. JUMLAH KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

:

2

2. JUMLAH PEMBANTU RUMAH TANGGA

:

0

3. JUMLAH SAUDARA KANDUNG

:

3

4. DATA SAUDARA KANDUNG

:

Saudara Ke

Nama

 

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Status

Pekerjaan PEGAWAI SWASTA WIRASWASTA/PENGUSAHA TIDAK BEKERJA

1

GHOPAL AF

LAKI-LAKI

1983-07-18

SUDAH MENIKAH

2

PRAKAS KOMARUDDIN

LAKI-LAKI

2016-11-12

BELUM MENIKAH

3

NAZARRODIN

LAKI-LAKI

2016-06-14

BELUM MENIKAH

5.

JUMLAH SAUDARA SEDANG KULIAH

:

1

6.

JUMLAH SAUDARA SEDANG SEKOLAH

:

0

IV.

INFORMASI DAN KONDISI RUMAH

1. STATUS KEPEMILIKAN RUMAH

:

MILIK SENDIRI

2. LUAS TANAH RUMAH (m2)

:

1013

3. LUAS BANGUNAN RUMAH (m2)

:

1010

4. NJOP/Meter (RP)

:

Rp. 2.500.000

5. TAHUN PEROLEHAN

:

2013

6. ATAP RUMAH

:

ASBES

7. BAHAN LANTAI RUMAH

:

KERAMIK

8. BAHAN TEMBOK RUMAH

:

BATA/BATAKO PLESTER SEMEN

9. JARAK RUMAH DARI PUSAT KAB/KOTA (KM)

:

5

V. KONDISI PENERANGAN, AIR, MCK, DAN TELEKOMUNIKASI

1.

SUMBER LISTRIK

:

LISTRIK PLN

2.

DAYA LISTRIK

:

900 WATT

3.

RATAAN BIAYA LISTRIK PER BULAN

:

Rp. 70.000

4.

SUMBER AIR

:

SUMUR BOR

5.

RATAAN BIAYA AIR PER BULAN

:

Rp. 0

6.

FASILITAS MANDI

:

KAMAR MANDI DALAM

7.

FASILITAS CUCI

:

MESIN CUCI

8.

FASILITAS KAKUS

:

WC RUMAH

9.

RATAAN BIAYA PULSA TELEPON KELUARGA PER BULAN

:

Rp. 50.000

10.

RATAAN BIAYA INTERNET KELUARGA PER BULAN

:

Rp. 100.000

VI. KONDISI PERABOT RUMAH TANGGA DAN ELEKTRONIK

1. MEJA KURSI RUANG TAMU

:

SOFA

2. ALMARI BUFFET DAN SEJENISNYA

:

MEUBEL BIASA

3. MEJA KURSI RUANG KELUARGA

:

SOFA

4. MEJA KURSI RUANG MAKAN

:

MEUBEL BIASA

5. MEJA KURSI TERAS

:

TIDAK ADA

6. TEMPAT TIDUR

:

SPRING BED

7. UKURAN TV

:

14 - 21 INCH

VII. SOSIAL EKONOMI KELUARGA

1. PENDAPATAN GAJI AYAH PER BULAN

:

Rp. 0

2. PENGHASILAN DI LUAR GAJI AYAH PER BULAN

:

Rp. 0

3. PENDAPATAN GAJI IBU PER BULAN

:

Rp. 3.000.000

4. PENGHASILAN DI LUAR GAJI IBU PER BULAN

:

Rp. 0

5. TOTAL HUTANG

:

Rp. 0

6. CICILAN HUTANG PER BULAN

:

Rp. 0

VIII. INFORMASI KEPEMILIKAN ASET/HARTA KELUARGA

1.

LUAS SAWAH

:

0

2.

LUAS TANAH/LADANG/KEBUN/TAMBAK

:

0

3.

JUMLAH TERNAK

:

0

4.

JENIS TERNAK

:

5.

TAKSIRAN HARGA RUMAH MILIK PRIBADI LAINNYA

:

Rp 0

6.

RUMAH SEWA/KONTRAKAN

:

Rp 0

7.

DEPOSITO/TABUNGAN/GIRO

:

Rp 0

7.

PERHIASAN

:

Rp 0

8.

INVESTASI LAINNYA

:

Rp 0

IX. SARANA TRANSPORTASI

 

1. JUMLAH MOBIL YANG DIMILIKI

:

0

2. JUMLAH MOTOR YANG DIMILIKI

:

1

3. JUMLAH SEPEDA

:

0

X. INFORMASI LAINNYA

 
 

INFORMASI LAINNYA

:

XI. UPLOAD DOKUMEN PENDUKUNG

1. FOTO BERSAMA DENGAN ORANG TUA/WALI

2. FOTO RUMAH TAMPAK DEPAN

3. FOTO RUANG TAMU

4. FOTO RUANG KELUARGA

5. FOTO KAMAR TIDUR

6. FOTO DAPUR RUMAH

7. FOTO KAMAR MANDI

8. SEMUA STNK KENDARAAN BERMOTOR (MOTOR, MOBIL, SEPEDA, DLL) YANG DIMILIKI

9. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) KEDUA ORANG TUA/WALI

10. KARTU KELUARGA (KK) TERBARU

11. REKENING/BUKTI PEMBAYARAN LISTRIK 3 BULAN TERAKHIR.

12. REKENING/BUKTI PEMBAYARAN TELEPON 3 BULAN TERAKHIR.

13. REKENING/BUKTI PEMBAYARAN AIR 3 BULAN TERAKHIR.

14. SPT/PEMBAYARAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB) TAHUN 2015.

15. APLIKASI/PERHITUNGAN KREDIT (BILA PUNYA HUTANG).

16. SLIP GAJI BAGI PEGAWAI/KARYAWAN ATAU SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI DARI KEPALA DESA/LURAH. (UNTUK CALON MAHASISWA NON BIDIKMISI)

17. KARTU JAMKESMAS/SEJENISNYA ATAU KETERANGAN BEASISWA MISKIN/BINA LINGKUNGAN DARI SEKOLAH (JIKA ADA). (UNTUK CALON MAHASISWA BIDIKMISI)

18. SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU DARI KEPALA DESA/LURAH. (UNTUK CALON MAHASISWA BIDIKMISI)

BANDAR LAMPUNG, 22 AGUSTUS 2016

MENYETUJUI,

ORANGTUA/WALI,

CALON MAHASISWA,

NAZARRODIN