Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

KECAMATAN WAY KENANGA


KELURAHAN AGUNG JAYA

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 125/02/AJ/TBB/III/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ZULKARNAIN
NIK : 1812060402900003
Tempat tgl lahir : Tulang bawang, 08-10-1988
Alamat : Agung Jaya, RT/RW 001/001 Kel. Agung jaya,
Kec. Way Kenanga Kab. Tulang Bawang Barat

Menerangkan ada perbedaan NIK di KK ( Kartu Keluarga ) 1812060810880005 dan


RT/RW 005/002 yang sama pada KTP Zulkarnain orang yang sama di KK & KTP satu
orang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Agung Jaya, 19 Maret 2018


Kepala Desa Agung Jaya

( )