LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP DASAR MEDIS

A. Pengertian Vulnus

Kulit merupakan bagian tubuh yang paling luar yang berguna melindungi

diri dari trauma luar serta masuknya benda asing. Apabila kulit terkena

trauma, maka dapat menyebabkan luka/vulnus.

Vulnus/luka adalah keadaan dimana kontinuitas jaringan rusak bisa akibat

trauma, kimiawi, listrik radiasi ( Soerjarto Reksotradjo, dkk, 1995;415 ).

Vulnus/luka adalah suatu keadaaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh

yang dapat menyebabkan terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat

mengganggu aktivitas sehari-hari ( A. aziz Alimul. H, 1995;134 ).

Vulnus laseratum adalah luka robek akibat terkena mesin, kayu atau benda

lainya yang menyebabkan robeknya jaringan dan ada juga yang

menyebutnya vulnus laseratum adalah luka yang bentuknya tidak beraturan.

Vulnus/luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh ( R.

Syamsuhidjar, dkk, 1998).

B. Etiologi

1. Trauma tajam yang menimbulkan luka terbuka

2. Trauma tumpul yang menyebabkan luka tertutup (vulnus occlusum) &

luka terbuka (vulnus avertum)

3. Zat-zat kimia

4. Radiasi

5. Sengatan listrik

6. Ledakan perubahan suhu

C. Fase Vulnus

Proses yang terjadi secara alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase

(Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995:

1. Fase inflamsi atau “ lagphase” berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka

terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit

mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam

amoini tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus

dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi

Vasekontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar

dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara

khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang

menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema.

Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan

monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.

2. Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu.

Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari

sel-sel parenkim. Serat –serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang

tidak perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada

fase ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-

kapiler baru : membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak

rata, disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari

dasarnya dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya

berjalan kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik,

pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan

tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka.

3. Fase “remodeling” fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan.

Dikatakan berakhir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan

sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun

gatal.
 4. Problem Three

Etiologi vullnus

Traumatik jaringan

Rusaknya kontinuitas jaringan

Kerusakan kulit kerusakan syaraf perifer perdarahan

berlebihan

rusaknya barier tubuh menstimulasi pengeluaran perpindahan

cairan

neurotransmitter (prostagladin intravaskuler

ke

histamin,bradikinin, serotonin)

ekstravaskuler

terpapar dengan lingkungan serabut eferen keluarnya cairan

tubuh

(ketidakseimbangan)

Resiko tinggi infeksi kemampuan ambang batas tubuh

kekurangan

tidak menahan volume

cairan

syok neurogik resiko tinggi syok

hipovolemik
5. Manifestasi Klinis

Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat (local)

dan gejala umum (mengenai seluruh tubuh)

a) Gejala Lokal

 Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris. Intensitas

atau derajat rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada berat / luas

kerusakan ujung-ujung saraf dan lokasi luka.

 Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada Lokasi luka, jenis

pembuluh darah yang rusak.

 Diastase yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar

 Ganguan fungsi, fungdi anggota badan akan terganggu baik oleh

karena rasa nyeri atau kerusakan tendon.

b) Gejala umum

Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat

penyuli/komplikasi yang terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau

perdarahan yang hebat.

6. Klasifikasi

 Hematoma : Perdarahan dibawah kulit

 Countosio : Luka memar

 Albratio : Kerusakan pada lapisan superficial (kulit)

 V. scissum : luka iris

 V. ictum : luka tusuk

 V. sclopetornum : luka tembak

 V. lacertum : luka robek

 7. Komplikasi

1.komplikasi dini seperti : hematoma, seroma, infeksi

2.Komplikasi lanjut lanjut seperti : keloid dan parut hipertrifik dan

kontraktur

8. Pemeriksaan Diagnostik

 MRI

 CT scan

 Ultrasonografi

Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a) Pengkajian Primer

 Airway

Adanya sumbatan / obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan

sekret akibat kelemahan reflek batuk, jika ada obstruksi maka lakukan:

 Chin lift/jaw trust

 Suction / hisap

 Guedel airway

 Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral

 Breathing

kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya

pernapasan yang sulit dan/ atau tak teratur, suara nafas terdengar

ronchi/aspirasi, whezing, sonor,stridor/ngorok,ekspansi dinding dada

 Circulation
 TD dapat normal atau meningkat,hipotensi terjadi pada tahap

lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, distrimia, kulit

dn membran mukosa pucat, dingin,sianosis pada tahap lanjut

 Disability

Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon

terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar, tidak menganjurkan

mengukur GCS. Adapun cara yang cukup jelas dan cepat adalah:

A (awake)

V: respon bicara

P : respon nyeri

U : tidak ada respon

b) Pengkajian sekunder

1. Identitas

Nama, Umur , Suku/ bangsa, Agama, Alamat, Pendidikan, Pekerjaan

2. Riwayat kesehatan sekarang

- Sumber kecelakaan

- Sumber panas atau penyebab yang berbahaya

- Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol,obat-obatan.

- Keadaan fisik sekitar luka

3. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM,gagal

jantung, sirosishepatis, gangguan pernafasan).

4. Pemeriksaan fisik

 Aktifitas atau istirahat

 Gejala : merasa lemah dan lelah

Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahana

keterbatasan rentang gerak, perubahan aktifitas

 Sirkulasi

Gejala : Perubahan tekanan darah / normal

Tanda : Perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi

 Integritas ego

Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian

Tanda : Ketakutan, cemas, gelisah

 Eliminasi

Gejala : Konstipasi, retensi urin

 Neurosensori

Gejala : Vertigo, tiitus, baal pada ekstermitas, kesemutan nyeri

Tanda : Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri

pada daerah cidera, kemerah-merahan

 Nyeri / kenyamanan

Gejala : Nyeri pada daerah luka bila disentuh atau di tekan

Tanda :

- Wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat,

gelisah, tidakbisa tidur

- Kulit nyeri panas

- Pada luka warna kemerahan, bau , edema

2. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas jaringan

2. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas

kulit.
 3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan,

terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.

3. Intervensi

DX 1 : Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas jaringan

Tujuan : nyeri berkurang

Kriteria Hasil :

- Menunjukkan eksperesi wajah/ postur tubuh rileks

Intervensi

1. Tutup luka segera mungkin

R/ suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada

pemajanan ujung saraf

2. Tinggikan ekstermitas luka

R/ Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunka pembentukan

edema

3. kaji ulang keluhan nyeri (skala 3-0)

R/ perubahan skala nyeri dapat mengidentifikasikan terjadinya komplikasi atau

perbaikan fungsi saraf

4. anjurkan, ajarkan dan dampingi dalam menggunkan teknik relaksasi

R/ meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol yang dapat menurunkan

ketergantungan farmakologis

5. kolaborasi berikan / insruksikan penggunaan ADP

R/ ADP memberikan obat tepat waktu mencegah fluktuasi pada intensitas nyeri

DX 2 : . Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas

kulit.

Tujuan : untuk tidak terjadi infeksi

Kriteria Hasil :

- Menujukkan regenerasi jaringan

- Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka

Intervensi

1. kaji ulang ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan

kondisi sekitar luka

R/ memberikan infornasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit

2. pertahankan penutupan luka dengan balutan biosintetik

R/ kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang

melekat pada permukaan luka sampai lepasnya secara spontan kulit reepitelisasi

3. aspirasi bleb di bawah kulit graft dengan jarum steril / gulung denga lidi kapas

steril

R/ bleb berisi cairan mencegah graft melekat pada jaringan di bawahnya

meningkatkan resiko kegagalan graft

DX 3 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan,

terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.

Tujuan : untuk tidak menghambat aktivitas

Kriteria Hasil :

- Meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan / kompensasi bagian

tubuh

- Menunjukkan teknik/ perilaku yang memampukan melakukan aktivitas

Intervensi

1. lakukan rehabilitasi pada penerimaan

R/ akan lebih mudah untuk membuat partisipasi bila pasien menyadari

kemungkinan adanya penyembuhan
2. lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan gerakan pasif

kemudian aktif

R/ mencegah secara progresif mengencangkan jaringan perut dan kontraktur

3. instruksikan dan bantu dalam mobilisasi, contoh tongkat, walker secara tepat

R/ meningkatkan keamanan ambulasi

4. Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual

R/ meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri dan membantu proses

perbaikan.

5. kolaborasi dengan rehabilitasi, fisikal dan terapis kejuruan

R/ memberikan aktivitas/program latiha terintegrasi dan alat bantu khusus

berdasarkan kebutuhan individu

4. Implementasi

Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari pada rencana

tindakan interdependent, dependent, independent.Pada pelaksanaan terdiri dari

beberapa kegiatan, validasi, rencana keperawatan, mendokumentasikan rencana

keperawatan, memberikan asuhan keperawatan dan pengumpulan data. (Susan

Martin, 1998).

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang digunakan

sebagai alat untuk menilai keberhasilan dari asuhan keperawatan dan proses ini

berlangsung terus menerus yang diarahkan pada pencapaian tujuan yang

diinginkan
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (2012). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2.

Jakarta : EGC

Doengoes, Marylin E., (2004), Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis

Company.

Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (2003). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan

Essentia Media.

Ilyas, Sidarta. (2000). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI

Jakarta.

Wijana, Nana. (2003). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta

Doengoes, Marylin E., 1989, Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis

Company.

Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (2000). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan

Essentia Media.

Ilyas, Sidarta. (2010). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI

Jakarta.

Wijana, Nana. (2003). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta