Anda di halaman 1dari 17

Rhinitis Alergi

Lisa M. Wheatley, M.D., M.P.H. and Alkis Togias, M.D.

Abstrak
Seorang wanita berusia 35 tahun, memiliki riwayat hidung tersumbat hampir sepanjang hari
dalam setahun, dan terjadi kembali pada akhir masa remajanya. Wanita ini memiliki riwayat
nasal drainase kronis. Hidung tersumbat paling buruk terjadi di akhir musim panas, awal
musim gugur dan di awal musim semi. Saat ini, dia juga mengeluhkan bersin, gatal, dan
batuk. Lima tahun yang lalu, dia mengalami episode sesak napas dengan mengi disaat gejala
hidungnya memberat, namun episode ini terselesaikan secara spontan dan belum kambuh
lagi. Pada mata tidak ada keluhan yang mengganggunya. Obat oral Antihistamin over-the-
counter dapat membantu mengurangi gejalanya sedikit, seperti halnya dekongestan hidung,
yang kadang-kadang dia gunakan. Anak laki-lakinya yang berumur 6 tahun memiliki gejala
yang sama. Bagaimana seharusnya kasus ini dikelola?

Permasalahan Klinis
Rinitis alergi didefinisikan sebagai gejala bersin, pruritus hidung, obstruksi aliran
udara, dan sebagian besar kotoran hidung yang disebabkan oleh reaksi mediasi IgE terhadap
alergen yang dihirup dan melibatkan peradangan mukosa yang diinduksi oleh sel T Helper
tipe 2 (TH2). Alergen penting meliputi tepungsari (pollen) dan jamur, serta alergen dalam
ruangan, seperti tungau, debu, hewan peliharaan, hama. Pola alergen bergantung pada
wilayah geografis dan tingkat urbanisasi, namun keseluruhan prevalensi sensitisasi terhadap
alergen tidak bervariasi di sepanjang sensus di Amerika Serikat. Sensitisasi terhadap alergen
inhalasi dimulai pada tahun pertama kehidupan; sensitisasi terhadap alergen dalam ruangan
lebih dahulu daripada sensitisasi terhadap serbuk sari. Karena infeksi pernafasan virus sering
terjadi pada anak kecil dan menghasilkan gejala yang serupa, sangat sulit untuk mendiagnosis
rhinitis alergi pada 2 atau 3 tahun pertama kehidupan. Prevalensi puncak rinitis alergi pada
dekade kedua sampai keempat, kemudian berkurang secara bertahap.
Frekuensi sensitisasi terhadap alergen inhalan meningkat dan sekarang lebih dari 40%
pada banyak populasi di Amerika Serikat dan Eropa. Prevalensi rhinitis alergi di Amerika
Serikat sekitar 15% berdasarkan diagnosis dari Physician dan mencapai 30% berdasarkan
gejala nasal yang dilaporkan sendiri. Rinitis alergi berpengaruh dan menjadi tidak produktif
saat di tempat kerja dan sekolah, mengganggu tidur, dan pada anak-anak yang terkena,
menyebabkan penurunan aktivitas di luar ruangan. Selain itu, anak-anak dengan rinitis alergi
memiliki riwayat amandel dan adenoid yang terlepas serta lebih mungkin terjadi
myringotomy, daripada anak-anak yang tidak terpengaruh rhinitis alergi. Kemampuan untuk
mengendalikan asma pada orang-orang dengan asma dan disertai rhinitis alergi telah
dikaitkan pada pengendalian rhinitis alergi.
Kebanyakan penderita asma memiliki rhinitis. Kehadiran rhinitis alergi (musiman
atau sepanjang tahun) secara signifikan meningkatkan kemungkinan asma: sampai 40% orang
dengan rhinitis alergi memiliki atau akan menderita asma. Eksim atopik sering mendahului
rinitis alergi. Pasien dengan rhinitis alergi biasanya memiliki alergi konjungtivitis juga.
Faktor-faktor yang menentukan penyakit atopik mana yang akan berkembang pada seseorang
dan alasan mengapa beberapa orang hanya menderita rhinitis dan yang lainnya menderita
rinitis setelah eksim atau dengan asma masih belum jelas. Memiliki orang tua dengan rinitis
alergi lebih dari dua kali lipat beresiko. Memiliki banyak kakak dan tumbuh di lingkungan
pertanian dapat menurunkan risiko rhinitis alergi. Hal ini dihipotesiskan bahwa faktor-faktor
protektif ini mungkin mencerminkan eksposur mikroba di awal kehidupan yang mengubah
sistem kekebalan tubuh dari polarisasi Th2 dan alergi.
Ketika seseorang terpapar alergen yang dengannya mereka peka, ikatan silang oleh
alergen IgE pada sel mukosa mukosa dapat memberikan gejala pada hidung dalam beberapa
menit (Gambar 1). Hal ini disebabkan karena pelepasan zat neuroaktif dan vasoaktif seperti
histamin, prostaglandin D2, dan cysteinyl leukotrienes. Selama jam-jam berikutnya, melalui
interaksi kompleks sel mast, sel epitel, sel dendritik, sel T, sel limfoid bawaan, eosinofil, dan
basofil, peradangan Th2 berkembang di mukosa hidung dengan partisipasi berbagai macam
kemokin dan sitokin yang diproduksi oleh sel-sel ini. Sebagai konsekuensi peradangan pada
mukosa, gejala pada hidung dapat bertahan berjam-jam setelah paparan alergen dan mukosa
menjadi lebih reaktif terhadap alergen yang mengendap (priming) dan alergen lainnya serta
rangsangan nonallergenic, seperti bau kuat dan iritasi lainnya (rangsangan nonspesifik pada
hidung yang hyperresponsiveness). Rinitis alergik dilihat sebagai susunan dari beberapa
mekanisme dan bukan sebagai reaksi akut sederhana terhadap paparan alergen.

STRATEGI DAN BUKTI


Diagnosis
Diagnosis rhinitis alergi sering dilakukan secara klinis berdasarkan gejala
karakteristik dan respons yang baik terhadap pengobatan empiris yaitu dengan antihistamin
atau glukokortikoid nasal. Diagnosis formal didasarkan pada bukti sensitisasi, dilihat dengan
adanya IgE spesifik alergen dalam serum atau dengan tes kulit epikutaneous yang positif
(yaitu reaksi wheal and flare terhadap alergen) dan riwayat gejala yang sesuai dengan
paparan terhadap sensitisasi alergen. Lebih mudah untuk mendiagnosis penyakit ini bila
gejala musiman ada atau bila pasien dapat dengan jelas mengidentifikasi satu pemicu
daripada bila gejala kronis atau pasien melaporkan lebih dari satu pemicu, termasuk alergen
dan Pengujian zat iritan dan pengujian kulit epikutan untuk IgE alergen memiliki kepekaan
yang sama, walaupun mereka tidak mengidentifikasi sensitisasi pada kelompok pasien yang
sepenuhnya tumpang tindih. Keuntungan uji darah adalah bahwa pasien tidak perlu berhenti
minum antihistamin beberapa hari sebelumnya dan Keterampilan teknis tidak diperlukan
untuk melakukan tes, sedangkan keuntungan dari tes kulit adalah memberikan hasil secara
langsung. Menafsirkan hasil tes tersebut membutuhkan pengetahuan tentang alergen yang
penting di wilayah geografis dan pola musimannya.
Diagnosis banding mencakup bentuk rhinitis yang berasal dari nonallergic seperti
rhinopathy noninflamasi (dikenal sebagai rinitis vasomotor) dan rinosinusitis kronis
nonalergik. Di klinik alergi, hanya sekitar satu dari empat sampai lima pasien rinitis yang
didiagnosis sebagai rinitis nonallergik, namun perkiraan ini bias oleh sifat rujukan ke klinik
semacam itu; pada populasi umum, prevalensi rhinitis nonalergi lebih tinggi dan mungkin
mendekati 50% dari semua kasus rinitis. Beberapa penelitian menggunakan tes provokasi
alergen hidung karena standar diagnostik menyarankan bahwa lebih dari separuh pasien
tergolong rinitis nonallergi berdasarkan serum negatif IgE atau uji kulit menunjukkan
"rhinitis alergi lokal" yang terkait dengan produksi alergen spesifik IgE yang terbatas pada
mukosa, namun pengamatan ini memerlukan penelitian lebih lanjut, dan pengukuran alergen
spesifik IgE pada cairan hidung dibatasi untuk penelitian.
Gejala musiman dapat disebabkan oleh infeksi virus, terutama jika pasien adalah anak
kecil atau tinggal dengan anak-anak; rhinovirus memiliki puncak kejadian pada bulan
September dan puncak yang lebih kecil di musim semi. Rinitis alergi dapat hidup
berdampingan dengan bentuk nonalergi (rhinitis campuran), namun sensitivitas rangsangan
hidung terhadap nonspesifik dapat diinduksi secara eksperimental oleh provokasi alergen
pada orang dengan rinitis alergi, yang menunjukkan bahwa komponen "nonalergi" hanya ada
pada keadaan hyperresposiveness hidung.

Tatalaksana
Farmakoterapi- Pilihan pengobatan farmakologis meliputi H1-antihistamin,
glukokortikoid intranasal, dan antagonis reseptor leukotrien (Tabel 1). Mayoritas uji coba
secara acak dari agen ini melibatkan pasien dengan rinitis alergi musiman, namun beberapa
percobaan yang melibatkan pasien dengan rinitis alergi mendukung kemanjuran dalam
kondisi tersebut.
Terapi biasanya diawali dengan antihistamin oral, dan sering dimulai oleh pasien,
karena berbagai agen ini mudah diperoleh pasien. Antihistamin generasi lenjut lebih sedikit
memberikan efek sedasi daripada agen yang sebelumnya dan memiliki efektifitas yang sama,
sehingga lebih disukai. Karena onset kerja mereka yang relatif cepat, antihistamin dapat
digunakan sesuai kebutuhan. Beberapa percobaan head-to-head antihistamin nonsedating
belum menunjukkan keunggulan dari agen spesifik lainnya. Antihistamin- H1 juga tersedia
dalam sediaan nasal sprays dengan resep dokter. Sediaan intranasal tampak memiliki
efektifitas yang sama dengan sediaan oral tetapi mungkin kurang dapat diterima oleh pasien
karena rasa pahit. Efek antihistamin pada gejala, terutama kongesti hidung tampak rendah.
Mereka dapat dikombinasikan dengan dekongestan oral, dan kombinasi tersebut dapat
memperbaiki aliran udara hidung dalam jangka pendek (berdasarkan data dari uji coba yang
berlangsung 2 sampai 6 minggu), dengan menghilangkan beberapa efek samping. Pemberian
Dekongestan topikan pada hidung lebih efektif daripada agen oral, namun ada laporan
pemberian dekongetan ini meningkatkan gejala rebound congestion (rhinitis medicamentosa)
atau efektivitas obat berkurang sejak 3 hari setelah perawatan, dan hanya penggunaan
jangka pendek yang dianjurkan. Dalam sebuah penelitian, menambahkan glukokortikoid
intranasal mengurangi penurunan efektivitas dekongestan topikal.
Glukokortikoid intranasal adalah farmakoterapi yang paling efektif untuk rinitis alergi
musiman, namun khasiat obat lainnya cukup baik. Meskipun efek klinis muncul dalam satu
hari, efek puncak pada kasus rinitis tahunan tidak dapat dicapai selama beberapa minggu.
Keunggulan dari glukokortikoid intranasal dengan antihistamin dalam pengobatan rinitis
alergi tahunan masih belum pasti. Data yang tidak memadai untuk menentukan apakah
keefektifannya berbeda di antara berbagai glukokortikoid intranasal. Untuk gejala alergi pada
mata, glukokortikoid intranasal lebih sedikit efektifitasnya dari antihistamin oral.
Karena beberapa nonsedasi antihistamin oral dan satu glukokortikoid intranasal
(triamcinolone acetonide [Nasacort]) sekarang tersedia di Amerika Serikat tanpa resep
dokter, banyak pasien sudah menggunakan satu atau kedua pilihan tersebut saat mereka
datang ke layanan kesehatan. Efek dari leukotrien-reseptor antagonis pada gejala rhinitis
alergi sama atau lebih sedikit dari antihistamin oral, dan beberapa uji coba secara acak telah
menunjukkan manfaat dengan menambahkan leukotrien-reseptor antagonis ke antihistamin.
Meskipun sebagian besar uji coba telah menyukai glukokortikoid intranasal selama
kombinasi ini, data masih belum konsisten. Kombinasi ini harus dipertimbangkan untuk
pasien yang gejalanya sulit dikendalikan dengan antihistamin dan yang tidak ingin
menggunakan nasal sprayed glukokortikoid. Tidak ada keuntungan yang signifikan dengan
menambahkan antihistamin oral atau montelukast ke nasal sprayed glukokortikoid. Namun,
dalam uji coba secara acak, kombinasi antihistamin intranasal ditambah glukokortikoid
intranasal telah terbukti lebih baik dari pada dengan satu agen saja.
Imunoterapi Alergi - Pada populasi umum atau survei praktik umum, sepertiga anak-
anak dan hampir dua pertiga orang dewasa melaporkan sebagian atau sedkit perbaikan
dengan farmakoterapi untuk rinitis alergi. Langkah selanjutnya dalam merawat pasien
tersebut adalah imunoterapi alergen. Meskipun imunoterapi alergen secara tradisional
diberikan secara subkutan di Amerika Serikat, baru-baru ini tablet untuk pemberian
sublingual disetujui untuk pengobatan alergi rumput dan alergi tepung sari. Pada imunoterapi
subkutan, pasien menerima alergen yang diberikan dalam peningkatan konsentrasi, sampai
dosis perawatan tercapai. Dalam imunoterapi sublingual, fix dose alergen tetap diberikan
mulai 12-16 minggu sebelum dimulainya musim alergi. Dalam kedua kasus tersebut,
pengobatan berlanjut dengan dosis perawatan selama beberapa tahun. Imunoterapi
menurunkan sampai mengatur respons alergi dengan berbagai mekanisme yang masih
dijelaskan. Selain memiliki khasiat yang terbukti dalam mengendalikan rhinitis alergi,
imunoterapi juga membantu mengendalikan asma alergi dan konjungtivitis.
Dengan imunoterapi, berbeda dengan farmakoterapi, efeknya tetap ada setelah
penghentian terapi. Efek positif dari program imunoterapi subkutan tiga tahun dengan ekstrak
rumput terbukti bertahan setidaknya 3 tahun setelah terapi dihentikan. Sebuah studi baru
tentang imunoterapi sublingal rumput di mana alergen diberikan sepanjang tahun juga
menunjukkan manfaat berkelanjutan setelah penghentian pengobatan. Kerugian dari
Imunoterapi subkutan adalah, bahwa saat dosis alergen sedang dibentuk, injeksi dibutuhkan
satu atau dua kali seminggu; Untuk terapi maintenance, injeksi perbulan cukup memadai.
Jika terjadi perbaikan di tahun pertama, suntikan umumnya berlanjut minimal selama 3 tahun.
Dari data uji coba acak masih kurang untuk memberikan guide tentang keputusan durasi
terapi. Imunoterapi subkutan membawa risiko reaksi sistemik, yang terjadi pada 0,1%
kunjungan injeksi, dalam kasus yang jarang terjadi yang menyebabkan anafilaksis yang
mengancam jiwa (1 reaksi per 1 juta kunjungan injeksi).
Meskipun imunoterapi subkutan belum dibandingkan dengan imunoterapi sublingal
pada uji coba head-to-head yang luas, perbandingan tidak langsung menunjukkan bahwa
imunoterapi subkutan lebih efektif untuk menghilangkan gejala. Namun, imunoterapi
sublingual memiliki keuntungan yang jelas dalam hal keamanan, dengan sedikit laporan
reaksi anafilaksis. Berbeda dengan imunoterapi subkutan, imunoterapi sublingual diberikan
di rumah setelah dosis pertama, tapi itu mungkin tidak sebesar keuntungan yang diantisipasi,
karena pengobatan sehari-hari diperlukan; Ketaatan terhadap terapi untuk durasi yang
disarankan lebih rendah dengan imunoterapi sublingual dibandingkan dengan imunoterapi
subkutan.

WILAYAH UNCERTAINTY
Penggunaan yang tepat, waktu inisiasi, dan durasi imunoterapi tetap masih belum
pasti. Rekomendasi umum di Amerika Serikat adalah memulai imunoterapi hanya untuk
pasien yang kontrol gejalanya tidak memadai dengan farmakoterapi atau mereka yang lebih
menyukai imunoterapi daripada farmakoterapi. Bagaimanapun, Studi Pengobatan
Pencegahan Alergi, di mana anak-anak dengan rinitis alergi tetapi tanpa asma secara acak
diberikan pada imunoterapi subkutan atau kontrol farmakoterapi, menunjukkan bahwa lebih
sedikit anak-anak memiliki alergi atau asma baru setelah 3 tahun imunoterapi, dan efek
pencegahan ini bertahan 7 tahun setelah terapi dihentikan. Percobaan besar serupa yang
menggunakan imunoterapi sublingual saat ini sedang berlangsung (ClinicalTrials nomor gov,
NCT01061203).
Dengan imunoterapi subkutan, praktik standar di Amerika Serikat adalah untuk
mengelola beberapa alergen (rata-rata, delapan alergen secara bersamaan dalam injeksi
tunggal atau dengan beberapa suntikan) karena kebanyakan pasien peka dan bergejala pada
paparan beberapa alergen. Tidak diketahui apakah Terapi multi-alergen memberikan hasil
yang lebih baik daripada terapi alergen tunggal. Meskipun beberapa penelitian yang lebih
dahulu menyarankan manfaat imunoterapi multi-alergen, sebagian besar uji coba yang
menunjukkan keampuhan imunoterapi melibatkan satu alergen tunggal.
Peran penghindaran alergen dalam pencegahan rhinitis alergi memang kontroversial.
Menghindari alergen inhalan musiman direkomendasikan secara universal berdasarkan bukti
empiris, namun kemanjuran strategi untuk menghindari paparan alergen tahunan, termasuk
tungau debu, alergen hama (kecoa dan tikus), dan jamur, telah dipertanyakan. Agar strategi
untuk menurunkan gejala menjadi sukses, alergen perlu dikurangi ke tingkat yang sangat
rendah, yang sulit dicapai. Pengurangan biasanya memerlukan pendekatan multifaset dan
kontinyu dan meningkatkan kelayakan masalah. Program multifaset telah efektif dalam
pengelolaan asma namun belum pernah diteliti pada rhinitis alergi.
PEDOMAN
Panduan untuk pengobatan rhinitis alergi tersedia dari komunitas internasional (Allergic
Rhinitis and Its Impact on Asthma [ARIA]) dan bersama-sama dengan American Academy of
Allergy, Asma, dan Imunologi dan American College of Allergy, Asma, dan Imunologi di
Amerika Serikat. Terdapat perbedaan antara dua pedoman misalnya, pedoman ARIA tidak
merekomendasikan dekongestan oral, meskipun dikombinasikan dengan antihistamin, kecuali
sebagai obat penyelamatan, dan mereka merekomendasikan antihistamin hidung hanya untuk
penggunaan musiman. Meskipun pedoman ARIA tidak secara khusus mendukung kombinasi
obat, pedoman A.S. merekomendasikan pendekatan perawatan tingkat lanjut yang dapat
mencakup lebih dari satu pengobatan. Pedoman A.S. ditulis sebelum persetujuan Food and
Drug Administration untuk imunoterapi sublingual, dan oleh karena itu perawatan ini tidak
dibahas. Rekomendasi dalam artikel ini sangat sesuai dengan kedua rangkaian pedoman.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI


Wanita yang digambarkan dalam sketsa tersebut menyajikan gejala nasal sepanjang
tahun dan eksaserbasi musiman yang khas rhinitis alergi. Dia memiliki derajat satu dengan
gejala yang relatif sama, seperti yang umum pada orang dengan rhinitis alergi. Riwayatnya
tentang episode mengi menunjukkan kemungkinan asma yang ada secara berdampingan,
dalam banyak kasus dapat memiliki periode episodik musiman. Pengobatan pasien ini
mungkin dimulai dengan uji coba empiris; pengujian untuk sensitisasi terhadap alergen yang
relevan untuk menentukan diagnosis rinitis alergi ditunjukkan jika dia tidak memperoleh
kelegaan yang memadai. Pilihan pengobatan harus mempertimbangkan tingkat keparahan
gejala dan penggunaan obat-obatan sebelumnya (Tabel 1).
Glukokortikoid intranasal yang digunakan secara berkelanjutan harus ditentukan.
Kombinasi nasal antihistamin dengan glukokortikoid intranasal dapat memberikan efek aditif.
Dalam kasus di mana farmakoterapi tidak efektif atau tidak dapat diterima oleh pasien,
imunoterapi spesifik alergen harus digunakan. Imunoterapi sublingual, merupakan pilihan di
luar Amerika Serikat selama beberapa tahun, sekarang tersedia di negara ini namun terbatas
pada kasus di mana rumput atau serbuk sari yang menjadi penyebab alergi utama. Jika alergi
utama lainnya atau tambahan datang pada pasien A.S, imunoterapi subkutan merupakan
pilihan yang sesuai. Selama imunoterapi menawarkan manfaat pada akhir tahun pertama,
durasi minimum terapi harus 3 tahun; Efeknya bisa tahan lama setelah terapi dihentian.
Daftar Pustaka

1. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
(ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization,
GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008; 63(Suppl 86):8–160. [PubMed: 18331513]
2. Salo PM, Arbes SJ Jr, Jaramillo R, et al. Prevalence of allergic sensitization in the
United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) 2005-2006. J Allergy Clin Immunol. 2014; 134:350–9. [PubMed:
24522093]
3. Salo PM, Calatroni A, Gergen PJ, et al. Allergy-related outcomes in relation to serum
IgE: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006. J
Allergy Clin Immunol. 2011; 127:1226–35. [PubMed: 21320720]
4. Yonekura S, Okamoto Y, Horiguchi S, et al. Effects of aging on the natural history of
seasonal allergic rhinitis in middle-aged subjects in South Chiba, Japan. Int Arch
Allergy Immunol. 2012; 157:73–80. [PubMed: 21912176]
5. Law M, Morris JK, Wald N, Luczynska C, Burney P. Changes in atopy over a quarter
of a century, based on cross sectional data at three time periods. BMJ. 2005;
330:1187–8. [PubMed: 15833748]
6. Arbes SJ Jr, Gergen PJ, Elliott L, Zeldin DC. Prevalences of positive skin test
responses to 10 common allergens in the US population: results from the third
National Health and Nutrition Examination Survey. J Allergy Clin Immunol. 2005;
116:377–83. [PubMed: 16083793]
7. Meltzer EO, Blaiss MS, Derebery MJ, et al. Burden of allergic rhinitis: results from
the Pediatric Allergies in America survey. J Allergy Clin Immunol. 2009;
124(Suppl):S43–S70. [PubMed: 19592081]
8. Cruz AA, Popov T, Pawankar R, et al. Common characteristics of upper and lower
airways in rhinitis and asthma: ARIA update, in collaboration with GA(2)LEN.
Allergy. 2007; 62(Suppl 84):1–41. [PubMed: 17924930]
9. Guerra S, Sherrill DL, Martinez FD, Barbee RA. Rhinitis as an independent risk
factor for adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol. 2002; 109:419–25. [PubMed:
11897985]
10. Shaaban R, Zureik M, Soussan D, et al. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal
population-based study. Lancet. 2008; 372:1049–57. [PubMed: 18805333]
11. Hopper JL, Bui QM, Erbas B, et al. Does eczema in infancy cause hay fever, asthma,
or both in childhood? Insights from a novel regression model of sibling data. J
Allergy Clin Immunol. 2012; 130:1117–22. [PubMed: 23021888]
12. Bielory L. Allergic conjunctivitis and the impact of allergic rhinitis. Curr Allergy
Asthma Rep. 2010; 10:122–34. [PubMed: 20425504]
13. Westman M, Kull I, Lind T, et al. The link between parental allergy and off-spring
allergic and nonallergic rhinitis. Allergy. 2013; 68:1571–8. [PubMed: 24117663]
14. McKeever TM, Lewis SA, Smith C, et al. Siblings, multiple births, and the incidence
of allergic disease: a birth cohort study using the West Midlands General Practice
Research Database. Thorax. 2001; 56:758–62. [PubMed: 11562513]
15. Genuneit J, Strachan DP, Buchele G, et al. The combined effects of family size and
farm exposure on childhood hay fever and atopy. Pediatr Allergy Immunol. 2013;
24:293–8. [PubMed: 23551831]
16. Barnes PJ. Pathophysiology of allergic inflammation. Immunol Rev. 2011; 242:31–
50. [PubMed: 21682737]
17. Sin B, Togias A. Pathophysiology of allergic and nonallergic rhinitis. Proc Am
Thorac Soc. 2011; 8:106–14. [PubMed: 21364228]
18. Wachs M, Proud D, Lichtenstein LM, Kagey-Sobotka A, Norman PS, Naclerio RM.
Observations on the pathogenesis of nasal priming. J Allergy Clin Immunol. 1989;
84:492–501. [PubMed: 2477429]
19. Sarin S, Undem B, Sanico A, Togias A. The role of the nervous system in rhinitis. J
Allergy Clin Immunol. 2006; 118:999–1016. [PubMed: 17088122]
20. Bousquet PJ, Castelli C, Daures JP, et al. Assessment of allergen sensitization in a
general population-based survey (European Community Respiratory Health Survey I).
Ann Epidemiol. 2010; 20:797–803. [PubMed: 20702109]
21. Settipane RA. Demographics and epidemiology of allergic and nonallergic rhinitis.
Allergy Asthma Proc. 2001; 22:185–9. [PubMed: 11552666]
22. Rondón C, Campo P, Togias A, et al. Local allergic rhinitis: concept,
pathophysiology, and management. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129:1460–7.
[PubMed: 22516477]
23. Monto AS. The seasonality of rhinovirus infections and its implications for clinical
recognition. Clin Ther. 2002; 24:1987–97. [PubMed: 12581541]
24. Walden SM, Proud D, Lichtenstein LM, Kagey-Sobotka A, Naclerio RM. Antigen-
provoked increase in histamine reactivity: observations on mechanisms. Am Rev
Respir Dis. 1991; 144:642–8. [PubMed: 1892305]\
25. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of
rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2008;
122(Suppl):S1–S84. Erratum, J Allergy Clin Immunol 2008;122:1237. [PubMed:
18662584]
26. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on
Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126:466–
76. [PubMed: 20816182]
27. Slater JW, Zechnich AD, Haxby DG. Second-generation antihistamines: a
comparative review. Drugs. 1999; 57:31–47. [PubMed: 9951950]
28. Lee TA, Pickard AS. Meta-analysis of azelastine nasal spray for the treatment of
allergic rhinitis. Pharmacotherapy. 2007; 27:852–9. [PubMed: 17542768]
29. Benninger M, Farrar JR, Blaiss M, et al. Evaluating approved medications to treat
allergic rhinitis in the United States: an evidence-based review of efficacy for nasal
symptoms by class. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010; 104:13–29. [PubMed:
20143641]
30. Corren J, Harris AG, Aaronson D, et al. Efficacy and safety of loratadine plus
pseudoephedrine in patients with seasonal allergic rhinitis and mild asthma. J Allergy
Clin Immunol. 1997; 100:781–8. Erratum, J Allergy Clin Immunol 1998; 101:792.
[PubMed: 9438487]
31. Nathan RA, Finn AF Jr, LaForce C, et al. Comparison of cetirizine-pseudoephedrine
and placebo in patients with seasonal allergic rhinitis and concomitant mild-to-
moderate asthma: randomized, double-blind study. Ann Allergy Asthma Immunol.
2006; 97:389–96. [PubMed: 17042147]
32. Graf P, Juto JE. Correlation between objective nasal mucosal swelling and esti-mated
stuffiness during long-term use of vasoconstrictors. ORL J Otorhinolaryngol Relat
Spec. 1994; 56:334–9. [PubMed: 7530821]
33. Vaidyanathan S, Williamson P, Clearie K, Khan F, Lipworth B. Fluticasone reverses
oxymetazoline-induced tachyphylaxis of response and rebound congestion. Am J
Respir Crit Care Med. 2010; 182:19–24. [PubMed: 20203244]
34. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1
receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled
trials. BMJ. 1998; 317:1624–9. [PubMed: 9848901]
35. Bende M, Carrillo T, Vona I, da Castel-Branco MG, Arheden L. A randomized
comparison of the effects of budesonide and mometasone furoate aqueous nasal
sprays on nasal peak flow rate and symptoms in perennial allergic rhinitis. Ann
Allergy Asthma Immunol. 2002; 88:617–23. [PubMed: 12086370]
36. Rodrigo GJ, Yanez A. The role of anti-leukotriene therapy in seasonal allergic
rhinitis: a systematic review of randomized trials. Ann Allergy Asthma Immunol.
2006; 96:779–86. [PubMed: 16802764]
37. Carr W, Bernstein J, Lieberman P, et al. A novel intranasal therapy of azelastine with
fluticasone for the treatment of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2012;
129:1282–9. [PubMed: 22418065]
38. White P, Smith H, Baker N, Davis W, Frew A. Symptom control in patients with hay
fever in UK general practice: how well are we doing and is there a need for allergen
immunotherapy? Clin Exp Allergy. 1998; 28:266–70. [PubMed: 9543074]
39. Maloney J, Bernstein DI, Nelson H, et al. Efficacy and safety of grass sublingual
immunotherapy tablet, MK-7243: a large randomized controlled trial. Ann Allergy
Asthma Immunol. 2014; 112:146–53. [PubMed: 24468255]
40. Creticos PS, Maloney J, Bernstein DI, et al. Randomized controlled trial of a ragweed
allergy immunotherapy tablet in North American and European adults. J Allergy Clin
Immunol. 2013; 131:1342–9. [PubMed: 23622121]
41. Lin, SY.; Erekosima, N.; Suarez-Cuervo, C., et al. Allergen-specific immunotherapy
for the treatment of allergic rhino-conjunctivitis and/or asthma: comparative
effectiveness review. Agency for Healthcare Research and Quality; Rockville, MD:
2013. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0055886/pdf/TOC.pdf
42. Durham SR, Walker SM, Varga EM, et al. Long-term clinical efficacy of grass-pollen
immunotherapy. N Engl J Med. 1999; 341:468–75. [PubMed: 10441602

43. Durham SR, Emminger W, Kapp A, et al. SQ-standardized sublingual grass


immunotherapy: confirmation of disease modification 2 years after 3 years of
treatment in a randomized trial. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129:717–25.
[PubMed: 22285278]
44. Epstein TG, Liss GM, Murphy-Berendts K, Bernstein DI. AAAAI/ACAAI
surveillance study of subcutaneous immunotherapy, years 2008-2012: an update on
fatal and nonfatal systemic allergic reactions. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014;
2:161–7. [PubMed: 24607043]
45. Di Bona D, Plaia A, Leto-Barone MS, La Piana S, Di Lorenzo G. Efficacy of
subcutaneous and sublingual immunotherapy with grass allergens for seasonal allergic
rhinitis: a meta-analysis-based comparison. J Allergy Clin Immunol. 2012; 130:1097–
107. [PubMed: 23021885]
46. Nelson HS. Subcutaneous immunotherapy versus sublingual immunotherapy: which
is more effective? J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2:144–91. [PubMed:
24607040]
47. Kiel MA, Roder E, Gerth van Wijk R, Al MJ, Hop WC, Rutten-van Molken MP.
Real-life compliance and persistence among users of subcutaneous and sublingual
allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2013; 132:353–60. [PubMed:
23651609]
48. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, et al. Specific immunotherapy has long-term
preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT
study. Allergy. 2007; 62:943–8. [PubMed: 17620073]
49. Cox L, Jacobsen L. Comparison of allergen immunotherapy practice patterns in the
United States and Europe. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009; 103:451–59.
[PubMed: 20084837]
50. Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, et al. Results of a home-based environmental
intervention among urban children with asthma. N Engl J Med. 2004; 351:1068–80.
[PubMed: 15356304]
Gambar 1. Pembentukan sensitasi alergen
KEY CLINICAL POINT

RHINITIS ALLERGIK

 Diperkirakan 15 sampai 30% pasien di Amerika Serikat menderita rinitis alergi,


suatu kondisi yang mempengaruhi produktivitas dan kualitas hidup pada anak-
anak dan orang dewasa.
 Rinitis alergi sering hidup berdampingan dengan asma dan penyakit alergi
lainnya; Kebanyakan penderita asma menderita rhinitis.
 Glukokortikoid intranasal umumnya merupakan terapi yang paling efektif;
Antihistamin oral & nasal serta leukotrien reseptor antagonis merupakan
alternatif. Namun, masih banyak pasien tidak mendapatkan bantuan terapi
yang memadai dengan farmakoterapi.
 Imunoterapi alergen harus digunakan pada pasien dengan gejala refrakter
atau pada mereka yang memiliki efek samping farmakoterapi yang tidak
dapat diterima.
 Dua bentuk imunoterapi alergen saat ini yang tersedia: inj. subkutan dan
tablet sublingual yang cepat larut, yang terakhir di Amerika Serikat untuk
pengobatan alergi rumput dan tepung sari. Kedua bentuk terapi umumnya
memberikan efikasi setelah penghentian pengobatan.

Gambar 1. Pembentukan sensitasi alergen, Mekanisme imunologi pada reaksi hidung


terhadap alergen dan mekanisme pembentukan gejala pada Rhinitis Alergi
Seperti yang ditunjukkan di Panel A, sensitisasi melibatkan pengambilan alergen oleh
sel penyajian antigen (sel dendritik) di situs mukosa, yang menyebabkan aktivasi sel T
antigen spesifik, kemungkinan besar banyak diambil dari kelenjar getah bening. Aktivasi
simultan sel epitel dengan jalur nonantigenik (misalnya protease) dapat menyebabkan
pelepasan sitokin epitel (thymic stromal lymphopoietin [TSLP], interleukin-25, dan
interleukin-33), yang dapat mempolarisasi proses sensitisasi menjadi T helper tipe 2 (Th2).
Polarisasi ini diarahkan ke sel dendritik dan mungkin melibatkan Innate liphoid cell tipe 2
(ILC2) dan basofil, yang melepaskan sitokin Th2-driving (interleukin-13 dan interleukin-4).
Hasil dari proses ini adalah generasi sel Th2, yang mendorong sel B menjadi sel penghasil
IgE spesifik alergen. MHC menunjukkan kompleks histokompatibilitas utama. Seperti yang
ditunjukkan pada Panel B, antibodi IgE alergen spesifik menempel pada reseptor yang
memiliki afinitas tinggi pada permukaan sel mast dan berhubungan dengan jaringan basofil
yang adal pada sirkulasi. Pada reexposure, alergen mengikat IgE pada permukaan sel-sel
tersebut dan terbentuk cross-link pada reseptor IgE, menghasilkan aktivasi sel mast dan
basophil dan pelepasan mediator neuroaktif serta vasoaktif seperti histamin & sisteinil
leukotrien. Zat ini menghasilkan gejala khas rhinitis alergi. Selain itu, aktivasi lokal limfosit
Th2 oleh sel dendritik menghasilkan pelepasan kemokin dan sitokin yang mengatur
masuknya sel inflamasi (eosinofil, basofil, neutrofil, sel T, dan sel B) ke mukosa,
memberikan lebih banyak target alergen dan peningkatan sensitasi pada organ akhir yaitu
hidung (syaraf, pembuluh darah, dan kelenjar). Peradangan Th2 membuat mukosa hidung
lebih sensitif terhadap alergen tetapi juga pada iritan lingkungan. Selain itu, paparan alergen
merangsang produksi IgE. Seperti yang ditunjukkan di Panel C, mediator yang dilepaskan
oleh sel mast dan basofil dapat langsung mengaktifkan ujung saraf sensorik, pembuluh darah,
dan kelenjar melalui reseptor tertentu. Histamin tampaknya memiliki efek langsung pada
pembuluh darah (yang menyebabkan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma) dan saraf
sensorik, sedangkan leukotrien lebih cenderung menyebabkan vasodilatasi. Aktivasi saraf
sensoris mengarah ke generasi pruritus dan berbagai refleks sentral. Ini termasuk refleks
motorik sehinggaterjadi refleks bersin dan efek parasimpatis yang merangsang sekresi
kelenjar hidung dan menghasilkan beberapa vasodilatasi. Selain itu, dorongan sensitasi
simpatik ke vena sinusoid, penekanan pada hidung, memungkinkan pembengkakan pembuluh
darah dan penyumbatan saluran hidung. Dengan adanya peradangan alergi, respons end-
organ ini menjadi teregulasi dan lebih terasa. Sensitivitas saraf sensorik adalah ciri
patofisiologis umum rhinitis alergi.
Farmakoterapi dan imunoterapi pada rhinitis alergi

Tipe Gejala Pilihan Pengobatan yang Disarankan


Gejala episodik Antihistamin-H1 oral atau nasal, dengan dekongestan
oral atau hidung jika diperlukan.
Gejala ringan, musiman atau Glukokortikoid intranasal oral atau nasal
menahun Antihistamin-H1, atau leukotrien reseptor antagonis
(misalnya Montelukast)
Gejala sedang sampai berat ‡ Glukokortikoid intranasal, § glukokortikoid intranasal
+ Antihistamin-H1 nasal, ¶ atau imunoterapi alergen
yang diberikan secara subkutan atau sublingual (yang
terakhir hanya untuk rumput atau tepung sari) ∥ *

Efek samping yang umum (ringan) atau berat adalah sebagai berikut: untuk antihistamin oral,
sedasi dan mulut kering (terutama dengan agen yang dahulu); untuk antihistamin nasal, rasa
pahit, sedasi, dan iritasi hidung; untuk dekongestan oral, palpitasi, insomnia, kegelisahan, dan
mulut kering; untuk dekongestan nasal, hidung tersumbat dan potensi gangguan sistem saraf
pusat berat dan efek samping jantung pada anak kecil; untuk antagonis reseptor leukotrien,
mimpi buruk dan mudah tersinggung; untuk glukokortikoid nasal, iritasi hidung, mimisan,
dan sakit tenggorokan; untuk imunoterapi sublingual, pruritus oral dan edema, reaksi alergi
sistemik (auto-injektor epinefrin disarankan per sisipan paket), dan esofagitis eosinofilik; dan
untuk imunoterapi subkutan, reaksi alergi lokal dan sistemik (terapi harus diberikan hanya
dalam keadaan dimana perawatan darurat tersedia)
† Glukokortikoid intranasal lebih manjur daripada antihistamin oral atau montelukast, namun
perbedaannya mungkin tidak jelas jika gejalanya adalah ringan.
‡ Rinitis alergi sedang sampai berat didefinisikan oleh adanya satu atau lebih dari berikut ini:
gangguan tidur, penyimpangan aktivitas atau olah raga biasa, penurunan tingkat sekolah atau
kinerja kerja, atau gejala yang mengganggu lainnya.
§Antihistamin-H1 oral + montelukast adalah alternatif bagi pasien yang menyebabkan
glukokortikoid nasal yang dikaitkan dengan efek samping yang tidak dapat diterima atau bagi
mereka yang tidak ingin menggunakannya; kemanjuran kombinasi ini tidak secara belum
jelas secara pasti lebih rendah daripada glukokortikoid intranasal.
Kombinasi ini lebih manjur daripada glukokortikoid intranasal saja.
Imunoterapi Alergen (imunogen) harus digunakan pada pasien yang tidak memiliki kontrol
yang baik terhadap farmakoterapi atau yang lebih menyukai imunoterapi alergen.