Anda di halaman 1dari 1

RM: 35

RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG LABEL PASIEN


Jalan Gatot Subroto Km. 2 Manding Temanggung Nama Pasien : __________________
Tgl. Lahir : __________________
No. RM : __________________
Telp./ Fax, : (0293) 4903003 Email :
rsgsgunungsawo@yahoo.co.id

FORMULIR PERMINTAAN KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ………………………………………………………………...
Tanggal Lahir / Umur : …….........…....................... / .......... ( Th / Bln / Hari )
Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan*
Alamat : ………………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………………...
No. Telp : ………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa saya meminta privasi khusus kepada Rumah Sakit untuk tidak memberi
akses bagi pengunjung yang akan menengok/menemui saya ke ruang rawat inap saya kecuali kerabat saya yang
bernama :

1. ......................................................................

2. .....................................................................

Temanggung,…………………………
Saksi, Pemohon,

(…………………………………) (………………………………….)
Nama dan tanda tangan Nama dan tandatangan

* Coret yang tidak perlu

RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG 3