Anda di halaman 1dari 60

Asuhan Keperawatan

ASKEP ANAK DENGAN DIARE DAN TEORINYA

huda chokkazt

4 years ago

Advertisements

DIARE

DEFENISI

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cairan atau setengah cairan, dengan
demikian kandungan air pada tinja lebih banyak dari keadaan normal yakni 100-200 ml sekali defekasi
(Hendarwanto, 1999).

Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari.

Diare ialah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih dari 3 kali pada anak
dengan konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau dapat bercampur lendir dan darah (Ngastiyah,
1997).

Anak usia TODDLER adalah anak usia antara 1 sampai 3 tahun (Donna L. Wong)

ETIOLOGI

Faktor infeksi

Infeksi enteral; infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak, meliputi
infeksi bakteri (Vibrio, E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, dsb), infeksi
virus (Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus, dll), infeksi parasit (E. hystolytica, G.lamblia, T.
hominis) dan jamur (C. albicans).
Infeksi parenteral; merupakan infeksi di luar sistem pencernaan yang dapat menimbulkan diare seperti:
otitis media akut, tonsilitis, bronkopneumonia, ensefalitis dan sebagainya.

Faktor Malabsorbsi

Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida


(intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Intoleransi laktosa merupakan penyebab diare yang
terpenting pada bayi dan anak. Di samping itu dapat pula terjadi malabsorbsi lemak dan protein.

Faktor Makanan

Diare dapat terjadi karena mengkonsumsi makanan basi, beracun dan alergi terhadap jenis makanan
tertentu.

Faktor Psikologis

Diare dapat terjadi karena faktor psikologis (rasa takut dan cemas), jarang terjadi tetapi dapat ditemukan
pada anak yang lebih besar.

MANIFESTASI KLINIS

Mula-mula anak cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat, napsu makan berkurang kemudian timbul
diare. Tinja mungkin disertai lendir dan atau darah. Warna tinja makin lama berubah kehijauan karena
bercampur dengan empedu. Daerah anus dan sekitarnya timbul luka lecet karena sering defekasi dan
tinja yang asam akibat laktosa yang tidak diabsorbsi usus selama diare.

Gejala muntah dapat timbul sebelum atau selama diare dan dapat disebabkan karena lambung turut
meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila kehilangan cairan terus
berlangsung tanpa penggantian yang memadai, gejala dehidrasi mulai tampak yaitu: berat badan
menurun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar cekung (pada bayi), selaput lendir bibir dan
mulut serta kulit kering.

Bila dehidrasi terus berlanjut dapat terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala denyut jantung menjadi
cepat, denyut nadi cepat dan lemah bahkan tidak teraba, tekanan darah menurun, klien tampak lemah
dengan kesadaran menurun. Karena kekurangan cairan, diuresis berkurang (oliguria sampai anuria). Bila
terjadi asidosis metabolik klien akan tampak pucat, pernapasan cepat dan dalam (pernapasan
Kussmaul).
PATOFIIOLOGI

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah:

Gangguan osmotic

Adanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam lumen
usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektroloit ke dalam lumen usus. Isi rongga usus
yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.

Gangguan sekresi

Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningklatan sekresi, air dan
elektrolit ke dalam lumen usus dan selanjutnya timbul diare kerena peningkatan isi lumen usus.

Gangguan motilitas usus

Hiperperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga
timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan,
selanjutnya dapat timbul diare pula.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan diare akut pada anak:

Rehidrasi sebagai prioritas utama terapi.

Cara menilai derajat dehidrasi

Kehilangan berat badan

2,5 % tidak ada dehidrasi

2,5-5% Dehidrasi ringan


5-10 % dehidrasi sedang

> 10% dehidrasi berat

Skor Maurice King

Bagian Tubuh

NILAI

Yang Diperiksa

Keadaan Umum

Turgor

Mata

UUB

Mulut
Denyut Nadi

Sehat

Normal

Nomral

Normal

Normal

Kuat

< 120

Gelisah cengeng, apatis, ngantuk

Sedikit, kurang

Sedikit cekung

Sedikit cekung

Kering
Sedang

(120-140)

Mengigau, koma/syok

Sangat kurang

Sangat cekung

Sangat cekung

Kering, sianosis

Lemah

> 140

KETERANGAN :

Skor :

0-2 dehidrasi ringan

3-6 dehidrasi sedang


7-12 Dehidrasi berat

Pada anak-anak Ubun Ubun Besar sudah menutup

Untuk kekenyalan kulit :

1 detik : dehidrasi ringan

1-2 detik : dehidrasi sedang

> 2 detik : dehidrasi berat

Ada 4 hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu:

Jenis cairan yang hendak digunakan.

Pada saat ini cairan Ringer Laktat merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di pasaran
meskipun jumlah aliumnya rendah bila dibandingkan dengan kadar kalium tinja. Bila RL tidak tersedia
dapat diberiakn NaCl isotonik (0,9%) yang sebaiknya ditambahkan dengan 1 ampul Nabik 7,5% 50 ml
pada setiap satu liter NaCl isotonik. Pada keadaan diare akut awal yang ringan dapat diberikan cairan
oralit untuk mencegah dehidrasi dengan segala akibatnya.

Jumlah cairan yang hendak diberikan.

Pada prinsipnya jumlah cairan pengganti yang hendak diberikan harus sesuai dengan jumlah cairan yang
keluar dari badan. Jumlah kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan cara/rumus:

1) Mengukur BJ Plasma

Kebutuhan cairan dihitung dengan rumus:


BJ Plasma – 1,025

———————- x BB x 4 ml

0,001

2) Metode Pierce

Berdasarkan keadaan klinis, yakni:

diare ringan, kebutuhan cairan = 5% x kg BB

diare sedang, kebutuhan cairan = 8% x kg BB

diare ringan, kebutuhan cairan = 10% x kg BB

3) Metode Perbandingan BB dan Umur

BB (kg)

Umur

PWL

NWL

CWL
Total Kehilangan Cairan

<3

3-10

10-15

15-25

< 1 bln

1 bln-2 thn

2-5 thn

5-10 thn

150

125

100

080
125

100

080

025

25

25

25

25

300

250

205

130

Sumber: Ngastiyah (1997)


Keterangan:

PWL : Previus Water Lose (ml/kgBB) = cairan muntah

NWL : Normal Water Lose (ml/kgBB) = cairan diuresis, penguapan, pernapasan

CWL : Concomitant Water Lose (ml/KgBB) = cairan diare dan muntah yang terus menerus

Dietetik

Untuk mencegah kekurangan nutrisi, diet pada anak diare harus tetap dipertahankan yang meliputi:

Susu (ASI atau PASI rendah laktosa)

Makanan setengah padat atau makanan padat (nasi tim)

Obat-obatan

Obat-obatan yang diberikan pada anak diare adalah:

Obat anti sekresi (asetosal, klorpromazin)

Obat spasmolitik (papaverin, ekstrakbelladone)

Antibiotik (diberikan bila penyebab infeksi telah diidentifikasi)

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Identitas

Diare akut lebih sering terjadi pada bayi dari pada anak, frekuensi diare untuk neonatus > 4 kali/hari
sedangkan untuk anak > 3 kali/hari dalam sehari. Status ekonomi yang rendah merupakan salah satu
faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya diare pada nak ditinjau dari pola makan, kebersihan dan
perawatan. Tingkat pengetahuan perlu dikaji untuk mengetahui tingkat perlaku kesehatan dan
komunikasi dalam pengumpulan data melalui wawancara atau interview. Alamat berhubungan dengan
epidemiologi (tempat, waktu dan orang)

Keluhan utama

yang membuat klien dibawa ke rumah sakit. Manifestasi klnis berupa BAB yang tidaknomral/cair lebih
banyak dari biasanya

Riwayat Keperawatan Sekarang

Paliatif, apakah yang menyebabkan gejala diare dan apa yang telah dilakukan. Diare dapat disebabkan
oleh karena infeksi, malabsorbsi, faktor makanan dan faktor psikologis.

Kuatitatif, gejala yang dirasakan akibat diare bisanya berak lebih dari 3 kali dalam sehari dengan atau
tanpa darah atau lendir, mules, muntak. Kualitas, Bab konsistensi, awitan, badan terasa lemah, sehingga
mengganggu aktivitas sehari-hari .

Regonal,perut teras mules, anus terasa basah.

Skala/keparahan, kondisi lemah dapat menurunkan daya tahan tubuh dan aktivitas sehari-hari.

Timing, gejala diare ini dapat terjadi secara mendadak yang terjadi karena infeksi atau faktor lain,
lamanya untuk diare akut 3-5 hari, diare berkepanjangan > 7 hari dan Diare kronis > 14 hari

Pada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan buang air cair berkali-kali baik desertai atau
tanpa dengan muntah, tinja dapat bercampur lendir dan atau darah. Keluhan lain yang mungkin
didapatkan adalah napsu makan menurun, suhu badan meningkat, volume diuresis menurun dan gejala
penurunan kesadaran.

Riwayat Keperawatan Sebelumnya


Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang pernah
dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk),
psikososial, psikoseksual, interaksi dan lain-lain.

Prenatal

Pengaruh konsumsi jamu-jamuan terutamma pada kehamilan semester pertama, penyakti selama
kehamilan yang menyertai seperti TORCH, DM, Hipertiroid yang dapat mempengaruhi pertunbuhan dan
perkembangan janin di dalam rahim.

Natal

Umur kehamilan, persalinan dengan bantuan alat yang dapat mempengaruhi fungsi dan maturitas organ
vital .

Post natal

Apgar skor < 6 berhubungan dengan asfiksia, resusitasi atau hiperbilirubinemia. BErat badan dan panjang
badan untuk mengikuti pertumbuhan dan perkembangan anak pada usia sekelompoknya. Pemberian ASI
dan PASI terhadap perkembangan daya tahan tubuh alami dan imunisasi buatan yang dapat mengurangi
pengaruh infeksi pada tubuh.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan dan perkembangan menjadi bahan pertimbangan yang penting karena setiap individu
mempunyai ciri-ciri struktur dan fungsi yang berbeda, sehingga pendekatan pengkajian fisik dan
tindakan haruys disesuaikan dengan pertumbuhan dan perkembangan (Robert Priharjo, 1995)

Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit

Apakah ada anggota keluarga yangmenderita diare atau tetangga yang berhubungan dengan distribusi
penularan.

Lingkungan rumah dan komunita


Lingkungan yang kotor dan kumuh serta personal hygiene yang kurang mudah terkena kuma penyebab
diare.

Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

BAB yang tidak pada tempat (sembarang)/ di sungai dan cara bermain anak yangkurang higienis dapat
mempermudah masuknya kuman lewat Fecal-oral.

Persepsi keluarga

Kondisi lemah dan mencret yang berlebihan perlu suatu keputusan untuk penangan awal atau lanjutan
ini bergantung pada tingkat pengetahuan dan penglaman yang dimiliki oleh anggota keluarga (orang
tua).

Pola Fungsi kesehatan

Pola Nutrisi

Makanan yang terinfeksi, pengelolaan yang kurang hygiene berpengaruh terjadinya diare, sehingga
status gizi dapat berubah ringan samapai jelek dan dapat terjadi hipoglikemia. Kehilangan Berat Badan
dapat dimanifestasikan tahap-tahap dehidrasi. Dietik pada anak < 1tahun/> 1tahun dengan Berat badan
< 7 kg dapat diberikan ASI/ susu formula dengan rendahlaktosa, umur > 1 tahun dengan BB > 7 kg dapat
diberikan makananpadat atau makanan cair.

Pola eliminasi

BAB (frekuensi, banyak, warna dan bau) atau tanpa lendir, darah dapat mendukung secara makroskopis
terhadap kuman penyebab dan cara penangana lebih lanjut. BAK perlu dikaji untuk output terhadap
kehilangan cairan lewat urine.

Pola istirahat

Pada bayi, anak dengan diare kebutuhan istirahat dapat terganggu karena frekuensi diare yang
berlebihan, sehingga menjadi rewel.

Pola aktivitas
Klien nampak lemah, gelisah sehingga perlu bantuan sekunder untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan
pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku
yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.

Pengkajian Fisik

Pengakajian secara umum dilakukan dengan metode head to too yang meliputi: keadaan umum dan
status kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada, abdomen, ekstremitas dan genito-
urinaria.

Fokus pengkajian pada anak dengan diare adalah penemuan tanda-tanda yang mungkin didapatkan yang
meliputi: penurunan BB, denyut nadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun, mata cekung, mukosa
bibir dan mulut kering, kulit kering dengan turgor berkurang. Dapat ditemukan peningkatan frekuensi
pernapasan, peningkatan peristaltik usus dan adanya luka lecet sekitar anus

a. Sistem Neurologi

Subyektif, klien tidak sadar, kadang-kadang disertai kejang

Inspeksi, Keadaan umum klien yang diamati mulai pertama kali bertemu dengan klien. Keadaan sakit
diamati apakah berat, sedang, ringan atau tidak tampak sakit. KeSadaran diamati komposmentis, apatis,
samnolen, delirium, stupor dan koma.

Palpasi, adakah parese, anestesia,

Perkusi, refleks fisiologis dan refleks patologis.

b. Sistem Penginderaan

Subyektif, klien merasa haus, mata berkunang-kunang,

Inspeksi :Kepala, kesemitiras muka, cephal hematoma (-), caput sucedum (-), warna dan distibusi rambut
serta kondisi kulit kepala kering, pada neonatus dan bayi ubun-ubun besar tampak cekung.
Mata, Amati mata conjunctiva adakah anemis, sklera adakah icterus. Reflek mata dan pupil terhadap
cahaya, isokor, miosis atau midriasis. Pada keadaan diare yang lebih lanjut atau syok hipovolumia reflek
pupil (-), mata cowong.

Hidung, pada klien dengan dehidrasi berat dapat menimbulkan asidosis metabolik sehingga
kompensasinya adalah alkalosis respiratorik untuk mengeluarkan CO2 dan mengambil O2,nampak
adanya pernafasan cuping hidung.

Telinga, adakah infeksi telinga (OMA, OMP) berpengaruh pada kemungkinaninfeksi parenteal yang pada
akhirnya menyebabkan terjadinya diare (Lab. IKA FKUA, 1984)

Palpasi,

Kepala, Ubun-ubun besar cekung, kulit kepala kering, sedangkan untuk anak-anak ubun-ubun besar
sudah menutup maximal umur 2 tahun.

Mata, tekanan bola mata dapat menurun,

Telinga, nyeri tekan, mastoiditis

c. Sistem Integumen

Subyektif, kulit kering

Inspeksi , kulit kering, sekresi sedikit, selaput mokosa kering

Palpasi, tidak berkeringat, turgor kulit (kekenyalan kulit kembali dalam 1 detik = dehidrasi ringan, 1-2
detik = dehidrasi sedang dan > 2 detik = dehidrasi berat (Lab IKA FKUI, 1988).

d. Sistem Kardiovaskuler

Subyektif, badan terasa panas tetapi bagian tangan dan kaki terasa dingin

Inspeksi, pucat, tekanan vena jugularis menurun, pulasisi ictus cordis (-), adakah pembesaran jantung,
suhu tubuh meningkat.
Palpasi, suhu akral dingin karena perfusi jaringan menurun, heart rate meningkat karena vasodilatasi
pembuluh darah, tahanan perifer menurun sehingga cardiac output meningkat. Kaji frekuensi, irama dan
kekuatan nadi.

Perkusi, normal redup, ukuran dan bentuk jantung secara kasar pada kausus diare akut masih dalam
batas normal (batas kiri umumnya tidak lebih dari 4-7 dan 10 cm ke arah kiri dari garis midsternal pada
ruang interkostalis ke 4,5 dan 8.

Auskultasi, pada dehidrasiberat dapat terjadi gangguansirkulasi, auskulatasi bunyi jantung S1, S2,
murmur atau bunyi tambahan lainnya. Kaji tekanan darah.

e. Sistem Pernafasan

Subyektif, sesak atau tidak

Inspeksi, bentuk simetris, ekspansi , retraksi interkostal atau subcostal. Kaji frekuensi, irama dan tingkat
kedalaman pernafasan, adakah penumpukan sekresi, stridor pernafas inspirasi atau ekspirasi.

Palpasi, kajik adanya massa, nyeri tekan , kesemitrisan ekspansi, tacti vremitus (-).

Auskultasi, dengan menggunakan stetoskop kaji suara nafas vesikuler, intensitas, nada dan durasi.
Adakah ronchi, wheezing untuk mendeteksi adanya penyakit penyerta seperti broncho pnemonia atau
infeksi lainnya.

f. Sistem Pencernaan

Subyektif, Kelaparan, haus

Inspeksi, BAB, konsistensi (cair, padat, lembek), frekuensilebih dari 3 kali dalam sehari, adakah bau,
disertai lendi atau darah. Kontur permukaan kulit menurun, retraksi (-) dankesemitrisan abdomen.

Auskultasi, Bising usus (dengan menggunakan diafragma stetoskope), peristaltik usus meningkat
(gurgling) > 5-20 detik dengan durasi 1 detik.

Perkusi, mendengar aanya gas, cairan atau massa (-), hepar dan lien tidak membesar suara tymphani.

Palpasi, adakahnyueri tekan, superfisial pemuluh darah, massa (-). Hepar dan lien tidak teraba.

g. Sistem Perkemihan

Subyektif, kencing sedikit lain dari biasanya

Inspeksi, testis positif pada jenis kelamin laki-laki, apak labio mayor menutupi labio minor, pembesaran
scrotum (-), rambut(-). BAK frekuensi, warna dan bau serta cara pengeluaran kencing spontan atau
mengunakan alat. Observasi output tiap 24 jam atau sesuai ketentuan.

Palpasi, adakah pembesaran scrotum,infeksi testis atau femosis.


h. Sistem Muskuloskletal

Subyektif, lemah

Inspeksi, klien tampak lemah, aktivitas menurun

Palpasi, hipotoni, kulit kering , elastisitas menurun. Kemudian dilanjutkan dengan pengukuran berat
badan dan tinggi badan , kekuatan otot.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

1) Faeces lengkap

Makroskopis dan mikroskopis (bakteri (+) mis. E. Coli, PH dan kadar gula, Biakan dan uji resistensi

2) Pemeriksaan Asam Basa

Analisa Baood Gas Darah dapat menimbulkan Asidosis metabolik dengan kompensasi alkalosis
respiratorik.

3) Pemeriksaan kadar ureum kreatinin

Untuk mengetahui faali ginjal

4) Serum elektrolit (Na, K, Ca dan Fosfor)

Pada diare dapat terjadi hiponatremia, hipokalsemia yang memungkinkan terjadi penuruna kesadaran
dan kejang.

Pemeriksaan intubasi duodenum

Terutama untuk diare kronik dapat dideteksi jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif.
Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi diperlukan kalau ada penyulit atau penyakit penyerta seperti bronchopnemonia
dll seperti foto thorax AP/PA Lateral.

Penatalaksanaan

Rehidrasi

i. Jenis cairan

cara rehidrasi oral : Formula lengkap (NaCl, NaHCO3, KCl dan Glukosa) seperti oralit,pedyalit setiap kali
diare, Formula sederhana (NaCl dan Sukrosa/KH lain) seperti LGG, tajin

cairan parenteral : usia 0-2 hari dengan BB < 2500 D5%, BB > 2500 (aterm) D10%, Usia 2 hari-3 bulan
d100,18 NS, Usia 3 bulan- 3 tahun D51/4 NS, Usia > 3 tahun D51/2NS, HSD (Half Strength Darrow) D1/2
2,5 NS cairan khusus untuk diare > usia 3 bulan.

ii. Jalan pemberian

Oral (dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi, anak mau minum serta kesadaran baik)

Intragastrik (dehidrasi ringan, sedang, tanpa dehidrasi, anak tidak mau makan dan kesadaran menurun).

IV line bila dehidrasi berat

iii. Jumlah cairan

Jumlah cairan yang diberikan tergantung pada :

Defisit (derajat dehidrasi)

Kehilangan sesaat (concurent loss)

Rumatan (maintenance)

iv. Jadwal/kecepatan
Jadwal atau kecepatan pemberian cairan tergantung pada tingkat dehidrasi dan umur. Untuk defisit
diberikan 3 jampertama dan dilanjutkan maintenance.

Obat-obatan

Obat anti sekresi : Asetosal, 25 mg/hr dengan dosisminimal 30 mg, Klorpromasin, 0,5-1 mg/ kg BB/hr

Obat antispasmotiliti

Papaverin, opium. Loperamid

Antibiotik

Penyebab jelas, ada penyakit penyerta

Dietetik

Anak < 1 tahun atau > 1 tahun denga BB < 7 kg

Susu ASI/ susu formula dengan laktosa rendah

Makanan setengah padat (bubur susu), makana padat

Umur > 1 tahun dengan BB > 7 kg

Makanan padat/ maknan cair/susu

Dalam keadaan malabsorbsi berat serta allergi protein susu sapi dapat diberikan elemental/semi
elemental formula.

Supportif

Vitamin A 200.000 iu IM usia < 1 tahun

Vitamin A 100.000 iu IM usia 1-5 tahun

Vitamin A 5000 iu usia > 5 tahun

Vitamin A 2.500 iu po usia < 1 tahun


Vitamin A 5.000 iu po usia > 1 tahun

Vitamin B kompleks, vit C

MASALAH KEPERAWATAN

Kekurangan volume cairan b/d kehilangan berlebihan melalui feses dan muntah serta intake terbatas
(mual).

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien dan peningkatan
peristaltik usus.

Nyeri (akut) b/d hiperperistaltik, iritasi fisura perirektal.

Kecemasan keluarga b/d perubahan status kesehatan anaknya

Kurang pengetahuan keluarga tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b/d pemaparan informasi
terbatas, salah interpretasi informasi dan atau keterbatasan kognitif.

INTERVENSI

1. DX. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan berlebihan melalui feses dan muntah serta intake
terbatas (mual).

Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan secara optimal

Criteria :

Tanda-tanda vital dalam batas normal

Tanda-tanda dehidrasi (-), turgor kulit elastis, membran mukosa basah, haluaran urine terkontrol, mata
tidak cowong dan ubun-ubun besar tidak cekung.

Konsistensi BAB liat/lembek dan frekuensi 1 kali dalam sehari

Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit BJ urine 1,008-1,010; BUN dalam batas normal.

Blood Gas Analysis dalam batas normal

Intervensi :

Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan (dehidrasi)


Rasional: Penurunan volume cairan bersirkulasi menyebabkan kekeringan jaringan dan pemekatan urine.
Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit.

Pantau intake dan out put

Rasional : Haluaran dapat melebihi masukan, yang sebelumnya tidak mencukupi untuk mengkompensasi
kehilangan cairan. Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat haluaran tak adeguat
untuk membersihkan sesa metabolisme.

Timbang BB setiap hari

Rasional : Penimbangan BB harian yang tepat dapat mendeteksi kehilangan cairan.

Penatalaksanaan rehidrasi :

Anjurkan keluarga bersama klien untuk meinum yang banyak (LGG, oralit atau pedyalit 10 cc/kg
BB/mencret

Rasional : Kandungan Na, K dan glukosa dalam LGG, oralit dan pedyalit mengandung elektrolit sebagai
ganti cairan yang hilang secara peroral. Bula menyebarkan gelombang udara dan mengurangi distensi.

Pemberian cairan parenteral (IV line) sesuai dengan umur dan penyulit (penyakit penyerta)

Rasional : Klien yang tidak sadar atau tingkat dehidrasi ringan dan sedang yang kurang intakenya atau
dehidrasi berat perlu pemberian cairan cepat melalui IV line sebai pengganti cairan yang telah hilang.

Kolaborasi :

Pemeriksaan serum elektrolit (Na, K dan Ca serta BUN)

Rasional : Serum elektrolit sebagai koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit. BUN untuk mengetahui
faali ginjal (kompensasi).

Obat-obatan (antisekresi, antispasmolitik dan antibiotik)


Rasional : Antisekresi berfungsi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit untuk keseimbangannya.
Antispasmolitik berfungsi untuk proses absrobsi normal. Antibiotik sebagai antibakteri berspektrum luas
untuk menghambat endoktoksin.

2. DX.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien dan peningkatan
peristaltik usus.

Tujuan :

Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Criteria :

Nafsu makan baik

BB ideal sesuai dengan umur dan kondisi tubuh

Hasil pemeriksaan laborat protein dalam batas normal (3-5 mg/dalam)

Intrvensi :

Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan yang berserat tinggi, berlemak dan air panas
atau dingin)

Rasional : Makanan ini dapat merangsang atau mengiritasi saluran usus.

Timbang BB setiap hari

Rasional : Perubahan berat badan yang menurun menggambarkan peningkatan kebutuhan kalori,
protein dan vitamin.

Ciptakan lingkungan yang menyenagkan selama waktu makan dan bantu sesuai dengan kebutuhan.

Rasional : Nafsu makan dapat dirangsang pada situasi releks dan menyenangkan.
Diskusikan dan jelaskan tentang pentingnya makanan yang sesuai dengan kesehatan dan peningkatan
daya tahan tubuh.

Rasional : Makanan sebagai bahan yang dibutuhkan tubuh untuk proses metabolisme dan katabolisme
serta peningkatan daya tahan tubuh terutama dalam keadaan sakit. Penjelasan yang diterima dapat
membuka jalan pikiran untuk mencoba dan melaksanakan apa yang diketahuinya.

Kolaborasi :

Dietetik

anak , 1 tahun/> 1 tahun dengan BB < 7 kg diberi susu (ASI atau formula rendah laktosa), makan
setengah padat/makanan padat.

Rasional : Pada diare dengan usus yang terinfeksi enzim laktose inaktif sehingga intoleransi laktose.

Umur > 1 tahun dengan BB > 7 kg diberi makan susu/cair dan padat

Rasional : Makanan cukup gizi dan disesuaikan dengan kondisi kesehatan.

Rehidrasi parenteral (IV line)

Rasional : Klien yang tidak sadar atau tingkat dehidrasi ringan dan sedang yang kurang intakenya atau
dehidrasi berat perlu pemberian cairan cepat melalui IV line sebai pengganti cairan yang telah hilang.

Supporatif (pemberian vitamin A)

Rasional : Vitamin merupakan bagian dari kandungan zat gizi yang diperlukan tubuh terutama pada bayi
untuk proses pertumbuhan.

3. DX.Nyeri (akut) b/d hiperperistaltik, iritasi fisura perirektal.

Tujuan : nyeri teratasi

Intervensi :
Kaji keluhan nyeri (skala 1-10), perubahan karakteristik nyeri, petunjuk verbal dan non verbal

Rasional : Mengevaluasi perkembangan nyeri untuk menetapkan intervensi selanjutnya

Atur posisi yang nyaman bagi klien, misalnya dengan lutut fleksi.

Rasional : Menurunkan tegangan permukaan abdomen dan mengurangi nyeri.

Lakukan aktivitas pengalihan untuk memberikan rasa nyaman seperti masase punggung dan kompres
hangat abdomen

Rasional : Meningkatkan relaksasi, mengalihkan fokus perhatian kliendan meningkatkan kemampuan


koping.

Bersihkan area anorektal dengan sabun ringan dan airsetelah defekasi dan berikan perawatan kulit

Rasional : Melindungi kulit dari keasaman feses, mencegah iritasi.

Kolaborasi pemberian obat analgetika dan atau antikolinergik sesuai indikasi

Rasional : Analgetik sebagai agen anti nyeri dan antikolinergik untuk menurunkan spasme traktus GI
dapat diberikan sesuai indikasi klinis.

4. DX.Kecemasan keluarga b/d perubahan status kesehatan anaknya

Tujuan

kecemasan berkurang

Intervensi
Dorong keluarga klien untuk membicarakan kecemasan dan berikan umpan balik tentang mekanisme
koping yang tepat.

Rasional : Membantu mengidentifikasi penyebab kecemasan dan alternatif pemecahan masalah.

Tekankan bahwa kecemasan adalah masalah yang umum terjadi pada orang tua klien yang anaknya
mengalami masalah yang sama.

Rasional : Membantu menurunkan stres dengan mengetahui bahwa klien bukan satu-satunya orang yang
mengalami masalah yang demikian.

Ciptakan lingkungan yang tenang, tunjukkan sikap ramah tamah dan tulus dalam membantu klien.

Rasional : Mengurangi rangsang eksternal yang dapat memicu peningkatan kecamasan.

5. DX.Kurang pengetahuan keluarga tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b/d pemaparan
informasi terbatas, salah interpretasi informasi dan atau keterbatasan kognitif.

Tujuan

Intervensi

Kaji kesiapan keluarga klien mengikuti pembelajaran, termasuk pengetahuan tentang penyakit dan
perawatan anaknya.

Rasional : Efektivitas pembelajaran dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan mental serta latar belakang
pengetahuan sebelumnya.

Jelaskan tentang proses penyakit anaknya, penyebab dan akibatnya terhadap gangguan pemenuhan
kebutuhan sehari-hari aktivitas sehari-hari.

Rasional : Pemahaman tentang masalah ini penting untuk meningkatkan partisipasi keluarga klien dan
keluarga dalam proses perawatan klien.
Jelaskan tentang tujuan pemberian obat, dosis, frekuensi dan cara pemberian serta efek samping yang
mungkin timbul.

Rasional : Meningkatkan pemahaman dan partisipasi keluarga klien dalam pengobatan.

Jelaskan dan tunjukkan cara perawatan perineal setelah defekasi.

Rasional : Meningkatkan kemandirian dan kontrol keluarga klien terhadap kebutuhan perawatan diri
anaknya.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An “N” DENGAN DIARE DI RUANG PERAWATAN X RSU.X

Tanggal pengkajian : 11 desember 2013

Ruangan :

Rekam medic : 094204

BIODATA

Identitas Klien

Nama : An. A

Tanggal lahir : 3-12-2011 ( 2 tahun )

Jenis kelamin : Perempuan


Agama : Islam

Alamat : t____

Tanggal masuk : 10-12-2013

Diagnose medic : Diare

Ibu

Nama : NY. A

Usia : 25 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :IRT

Agama : Islam

Alamat : T______

Identitas orang tua

Ayah

Nama : Tn.K
Usia : 28 tahun

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Pegawai koperasi

Agama : Islam

Alamat : Tamalate VI

KELUHAN UTAMA

Keluhan utama

Muntah kurang dari 10 kali dan BAB kurang dari 4 kali

Riwayat keluhan utama

Klien masuk di RS dengan keluhan muntah kurang dari 10 kali sejak 1 hari sebelum masuk rs serta BAB
kurang dari 4 kali dengan konsistensi encer sejak 3 hari sebelum masuk RS

RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat kesehatan sekarang

Saat dikaji, pasien Nampak lemah

Riwayat kesehatan masa lalu

Penyakit yang pernah dialami klien yaitu demam

Klien tidak pernah mengalami kecelakaan


Riwayat kesehatan keluarga

Genogram

2thn

Keterangan :

: perempuan : pasien

: laki-laki : meninggal

: garis keturunan

GI : meninggal karena factor yang tidak diketahui

GII : –

GIII : klien dengan penyakit diare


IV. RIWAYAT IMUNISASI

No

Jenis Imunisasi

Waktu Pemberian

Reaksi Setelah pemberian

1. BCG 1X

2. DPT 3X

DEMAM

3. POLIO 4X

4. CAMPAK –

5. HEPATITIS B 3X

V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK


Pertumbuhan fisik

Berat bdan saat lahir : 2.500 gr

Tinggi badan : 48 cm

Waktu tumbuh gigi : 7 bulan

Perkembangan tiap tahap

Usia saat anak :

Berguling : 3 bulan

Duduk : 4 bulan

Merangkak : lupa

Berdiri : 8 bulan

Senyum kepada orang lain pertama kali : lupa

Bicara pertama kali : 12 bulan

Berpakaian tanpa bantuan : 9 bulan

VI. RIWAYAT NUTRISI

Pemberian ASI

Pertama kali disusui sejak 2 hari lahir karena asi ibu belum ada

Lama pemberian : 1 tahun 8 bulan

Pemberian susu formula

Alasan pemberian : asi ibu belum keluar

Jumlah pemberian : 4 gelas sehari

Cara pemberian dengan sendok

Pemberian makanan tambahan


Pertama kali diberikan , pada usia 6 bulan

Jenis : bubur, biskuit

Perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini

No

Usia

Jenis nutrisi

Lama pemberian

1. 0-4 bulan ASI 1 tahun 8 bulan

2. 4-12 bulan ASI, bubur susu, buah-buahan 6 bulan sampai sekarang

3. Sekarang Bubur, sayur, daging, ikan, buah, susu

RIWAYAT PSIKOLOGI

Lingkungan rumah berada dikota

Tidak ada tetangga yang berbahaya

Hubungan dengan anggota keluarga harmonis

Anak diasuh oleh orang tua

RIWAYAT SPIRITUAL

Hubungan dengan keluarga harmonis

Kegiatan keagamaan diselenggarakan dirumah dan dimesjid

REAKSI HOSPITALISASI

Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

Ibu membawah anaknya ke RS karena demam


Ibu mengatakan bahwa anaknya selalu menangis

Orang tua selalu mengunjungi anaknya di RS

Yang tinggal bersama anak adalah ayah, ibu,dan nenek

Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Anak belum mengerti bahwa ia dibawah dirumah sakit karena sakit

Klien belum mengerti apa yang menyebabkan dia sakit

AKTIVITAS SEHARI-HARI

Nutrisi

No

Kondisi

Sebelum sakit

Saat sakit

1. Selera makan Baik Kurang

2. Menu makan Nasi +sayur+lauk Bubur

3 Frekuensi makan 3 x sehari 1x sehari

4 Makanan yang disukai semua Apel

5 Makanan pantangan – –

6 Pembatasan pola – –

8 Cara makan Disuapi Disuapi

9 Ritual saat makan – –

Cairan
No

Kondisi

Sebelum sakit

Saat sakit

1 Jenis minuman Air putih, susu, teh Air putih, susu

2 Frekuensi minum 6 gelas/hari 4 gelas/hari

3 Kebutuhan cairan 800-1000 cc/hari 800-100 cc/hr

4 Cara pemenuhan Gelas Gelas, cairan infus

Eliminasi (BAB/BAK)

No

Kondisi

Sebelum sakit

Saat sakit

BAB

BAK
BAB

BAK

1 Tempat pembuangan Wc Wc Wc Wc

2 Frekuensi 1x sehari 3x sehari 1x sehari, 3x sehari

3 Konsistensi Lunak Kuning Lunak Kuning

4 Kesulitan – – – –

5 Obat pencahar – – – –

Istirahat tidur

No

Kondisi jam tidur

Sebelum sakit

Saat sakit

1 Siang Jam 13.00-15.00 Tidak teratur

2 Malam Jam 09.30-05.00 Tidak teratur

Olah raga

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1 Program olahraga – –

2 Jenis dan frekuensi – –

3 Kondisi setelah olahraga – –


Personal hygiene

No Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit

1 Mandi

Frekuensi

Cara

Alat mandi

2x sehari

Sabun+air

2 x sehari

Di lap memakaai waslap

2 Cuci rambut

Frekuensi

Cara

3x seminggu

Shampoo+air

Belum pernah

3 Gunting kuku

Frekuensi

Cara

1x seminggu

Pake gunting kuku


Belum pernah

4 Gosok gigi

frekuensi

cara

2x sehari

Pasta gigi+sikat gigi, pagi dan malam sebelum tidur

Belum pernah

Aktivitas mobilitas fisik

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1 Kegiatan sehari-hari main, nonton tv–

2 Pengaturan jadwal harian – –

3 Penggunaan alat bantu aktivitas – –

4 Kesulitan pergerakan tubuh – –

Rekreasi

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1 Perasaan saat sekolah – –

2 Waktu luang Main, nonton tv,

3 Perasaan setelah rekreasi/bermain Senang –

4 Waktu senggang keluarga Nonton tv –

5 Kegiatan hari libur Main, nonton tv–

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum klien


Lemah

Tanda-tanda vital

Suhu : 36,5

Nadi : 128x/ i

Respirasi : 38 x/i

Tekanan darah : 90/60 mmhg

Antropometri

Tinggi badan :

Berat badan : 9 kg

Lingkar lengan atas :

Lingkar kepala :

Lingkar dada :

Lingkar perut :

System pernafasan

Hidung

Inspeksi

Lubang hidung simetris kiri dan kanan

Tidak tampak polip,epitaksis

Tidak tampak pernafasan cuping hidung

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

Tidak teraba adanya massa

Leher

Inspeksi
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan limfe

Palpasi

Tidak teraba adanya massa

Tidak ada nyeri tekan

Dada

Inspeksi

Bentuk dada normal

Selama insipirasi dada mengembang

Tidak Nampak menggunakan otot bantu pernafasan

Frekuensi nafas 38 x/i

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

Tidak teraba addanya massa

Auskultasi

Bunyi nafas bronkovesikuler pada daerah bronkus

Tidak terdapat bunyi nafas tambahan

Perkusi

Resonan pada semua lapang paru

System kardiovaskuler

Konjungtiva tampak pucat

Suara jantung I/II murni regular

System pencernaan

Skelera tidak ikterus

Mulut : tidak stomatitis,

Nyeri tekan pada abdomen kuadran kiri atas


Jumlah gigi

212 212

212 212

System indra

Mata

Inspeksi

Alis dan bulu mata tumbuh merata

Kelopak mata menutup dengan sempurna

Skera tidak ikterus

Lapang pandang baik

Anemis

Palpasi

Tidak terdapat massa

Hidung

Penciuman baik

Tampak adanya secret

Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa

Telinga

Inspeksi
Daun telinga simetris kiri dan kanan

Fungsi pendengaran baik

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

Tidak terdapat massa

System saraf

Fungsi cerebral

Status mental :

Kesadaran : compos mentis dgn GCS 15 ( E4 M6 V5)

Fungsi cranial

Nervus I (olfaktorius ) : klien dapat membedakan bau

Nervus II (optikus ) : lapang pandang baik

Nervus III( okulomotorius )

Klien dapat menggerakkan bola mata ke atas

Pupil isokor

Nervus IV (troclearis )

Klien mampu menggerakkan bola mata ke bawah

Nervus V ( trigeminus)

Sensorik

Klien dapat merasakan sensasi pada daerah maksila dan mandibula

Motorik

Klien dapat tersenyum, menutup mata dengan rapat, mengangkat kedua alis dan mampu
mengembangkan pipinya

Nervus VI ( abdusen)

Klien mampu menggerakkan bola mata kesamping


Reflex kornea baik

Nervus VII ( pasialis )

Sensorik

Klien dapat merasakan rasa asam, manis, asin, dan pahit

Motorik

Klien dapat tersenyum, menutup mata dengan rapat, mengangkat kedua alis, mengembangkan pipinya.

Nervus VIII ( akustikus )

Klien dapat mendengar dengan baik

Nervus IX ( glosofaringeus )

Klien dapat merasakan fungsi pengecapan pada 1/3 posterior lidah

Nervus X ( vagus )

Fungsi menelan baik

Gerakan ovula simetris dan tertarik ke atas

Nervus XI ( aksesorius )

Klien dapat mengangkat bahu

Klien dapat mengalihkan kepala ke samping

Nervus XII ( hypoglosus)

Klien dapat menggerakkan lidah

Fungsi motorik

Keterangan :
5 : normal

4 : dapat melawan tekanan

3 : dapat menahan berat tapi tidak dapat melawan tekanan

2 : hanya dapat menggerakkan anggota badan

1 : teraba gerakan kontraksi otot, tidak dapat bergerak

0 : tidak ada kontraksi

Tonus otot

3 3

3 3

Fungsi sensorik

Dapat merasakan sensasi panas dan dingin

Fungsi cerebellum

Tidak ada tremor


Reflex

Bisep ka/ki : +/+ (normal )

Trisep ka/ki : +/+ ( normal)

Patella ka/ki :+/+ (normal )

System musculoskeletal

Inspeksi

Bentuk kepala hormocepal

Tidak Nampak skoliosis, dordosis, maupun kepotis

Tidak Nampak pembengkakan pada lutut dan kaki

Tidak terdapat pembengkakan pada tangan

Palpasi

Tidak teraba pembengkakan pada tangan dan kaki

System integument

Warna rambut hitam merata

Warna kulit sawo matang

Turgor kulit kering

Suhu 37

System endokrin

Eksresi urine tidak berlebih

Tidak ada bekas air seni dikelilingi semut

System perkemihan

Tidak Nampak udeme palpebral

Tidak teraba distensi kandung kemih


System imun

Tidak ada riwayat alergi

Penyakit yang berhubungan dengan cuaca adalah flu

Pemeriksaan nyeri

Ibu klien mengatakan bahwa anaknya merasa nyeri pada perut timbul sejak 3 hari sebelum masuk RS

Lama nyeri : hilang timbul

Pencetus yang memperburuk nyeri : pada saat beraktivitas

Anak Nampak menangis

Intensitas nyeri : sedang

Visual analog scale (VAS)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TEST DIAGNOSTIK

Darah rutin

Feses rutin

GDS

Eletrolit

PENGOBATAN

Zimpit syrup 1×1

Probit sachet 2×1

Elkana syrup 2×1

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF:

Ibu klien mengatakan bahwa anaknya merasa nyeri pada perut

Ibu klien mengatakan bahwa klien muntah kurang dari 10 kali sebelum masuk rs

Ibu klien mengatakan bahwa klien BAB kurang dari 4 kali sejak 3 hari sebelum masuk rs

DATA OBJEKTIF :

BB 9 kg

TTV

TD: 90/60 mmhg

N :128 x/i

P : 38 x/i

S :36,5

Makanan tidak dihabiskan

Anak Nampak menangis

ANALISA DATA

NO

DATA
ETIOLOGI

MASALAH

DS:

Ibu klien mengatakan bahwa klien muntah kurang dari 10 kali sebelum masuk rs

Ibu klien mengatakan bahwa klien BAB kurang dari 4 kali sejak 3 hari sebelum masuk rs

DO:

BB: 9 kg

TTV

TD: 90/60 mmhg

N :128 x/i

P : 38 x/i

S :36,5

Malabsorbsi, Makanan, Psikologis

Gangguan sekresi

Rangsangan tertentu ( toksin ) pada dinding usus


Peningkatan sekresi air dan elektrolit kedalam rongga usus

Isi usus berlebihan

Diare

Pengeluaran cairan berlebihan

Dehidrasi

Defisit volume cairan

Gangguan cairan dan eletrolit

DS:

Ibu klien mengatakan bahwa klien muntah kurang dari 10 kali sebelum masuk rs

Ibu klien mengatakan bahwa klien BAB kurang dari 4 kali sejak 3 hari sebelum masuk rs

DO:

BB: 9 kg

Makanan tidak dihabiskan

TTV

TD: 90/60 mmhg


N :128 x/i

P : 38 x/i

S :36,5

Faktor Infeksi,

Mengkontaminasi makanan dan air

Masuk ke dalam saluran pencernaan

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Nutrisi kurang dari kebutuhan

DS :

Ibu klien mengatakan bahwa anaknya merasa nyeri pada perut

DO :

Skala nyeri (VAS) : 4 ( nyeri sedang )

TTV

TD: 90/60 mmhg

N :128 x/i
P : 38 x/i

S :36,5

Reaksi peradangan pada usus

Kerusakan mukosa usus

Merangsang reseptor nyeri

Mengeluarkaan neurotransmitter histamine ke SSP

Persepsi nyeri

Nyeri

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
RASIONAL

TUJUAN

INTERVENSI

1. Devisit Volume Cairan dan elekrolit b/d Ketidakseimbangan intake dan output ditandai dengan :

DS:

Ibu klien mengatakan bahwa klien muntah kurang dari 10 kali sebelum masuk rs

Ibu klien mengatakan bahwa klien BAB kurang dari 4 kali sejak 3 hari sebelum masuk RS

DO:

BB: 9 kg

Makanan tidak dihabiskan

Klien tampak lemah.

Bibir klien tampak kering

Tampak Terpasang Infus

TTV :

TD : 90/60

S : 36,5 c

P : 38 x/i
N : 128 x/i

Tidak terjadinya defisit volume cairan dan elektrolit

Dengan kriteria:

Klien tampak segar

Bibir klien tidak kering

Kaji intake dan output klien

Observasi tanda-tanda dehidrasi.

Catat frekuensi BAB,karakteristik, dan konsistensi.

Observasi tanda-tanda vital.


Penatalaksanaan Pemberian cairan

Membantu mendeteksi adanya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

Untuk menentukan tingkat dehidrasi dan sebagai acuan untuk mmelanjutkan intervensi selanjutnya.

Dapat menentukan bertanya status diare klien serta untuk menentukan tindakan selanjutnya.

Perubahan tanda-tanda vital merupakan gambaran keadaan umum pasien dan merupakn dasar
intervensi berikutnya.

Mengganti cairan yang hilang.

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL

TUJUAN

INTERVENSI

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan


DS:

Ibu klien mengatakan bahwa klien muntah kurang dari 10 kali sebelum masuk rs

Ibu klien mengatakan bahwa klien BAB kurang dari 4 kali sejak 3 hari sebelum masuk rs

DO:

BB: 9 kg

Makanan tidak dihabiskan

TTV

TD: 90/60 mmhg

N :128 x/i

P : 38 x/i

S :36,5

Pemenuhan nutrisi terpenuhi, dengan kriteria :

Nafsu makan meningkat

BB normal sesuai usia

Kaji pola nutrisi klien


Kaji makan yang di sukai dan tidak disukai

Anjurkan tirah baring / pembatasan aktivitas selama fase akut

Timbang berat badan tiap hari

Anjurkan klien makan sedikit tapi sering

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet

mengetahui pola makan, kebiasaan makan, keteraturan waktu makan.

meningkatkan status makanan yang disukai dan menghindari pemberian makan yang tidak disukai.

penghematan tenaga, mengurangi kerja tubuh.

mengetahui adanya penurunan atau kenaikan berat badan.

mengurangi kerja usus, menghindari kebosanan makan.

mengetahui makanan apa saja yang dianjurkan dan makanan yang tidak boleh dikonsumsi.
NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL

TUJUAN

INTERVENSI

3. Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik

DS :

Ibu klien mengatakan bahwa anaknya merasa nyeri pada perut

DO :

Skala nyeri (VAS) : 4 ( nyeri sedang )

TTV

TD: 90/60 mmhg

N :128 x/i
P : 38 x/i

S :36,5

Anak nampak menangis

Nyeri teratasi

Dengan criteria

Anak mengatakan tidak merasa nyeri

Skala nyeri 0

Anak tidak menangis

Kaji keluhan nyeri (skala 1-10), perubahan karakteristik nyeri, petunjuk verbal dan non verbal

Atur posisi yang nyaman bagi klien, misalnya dengan lutut fleksi.

Lakukan aktivitas pengalihan untuk memberikan rasa nyaman seperti masase punggung dan kompres
hangat abdomen

Bersihkan area anorektal dengan sabun ringan dan airsetelah defekasi dan berikan perawatan kulit

Kolaborasi pemberian obat analgetika dan atau antikolinergik sesuai indikasi

Mengevaluasi perkembangan nyeri untuk menetapkan intervensi selanjutnya


Menurunkan tegangan permukaan abdomen dan mengurangi nyeri

Meningkatkan relaksasi, mengalihkan fokus perhatian kliendan meningkatkan kemampuan koping.

Melindungi kulit dari keasaman feses, mencegah iritasi.

Analgetik sebagai agen anti nyeri dan antikolinergik untuk menurunkan spasme traktus GI dapat
diberikan sesuai indikasi klinis.

Advertisements

Categories: Uncategorized

Leave a Comment

Asuhan Keperawatan
Blog at WordPress.com.

Back to top

Advertisements