Anda di halaman 1dari 4

Pada tahun-tahun terakhir, diagnosis glaukoma ditentukan oleh bekam cakram optik, namun

metode evaluasi ini tidak cukup sensitif mendeteksi kerusakan saraf optik minimal. Evaluasi dari
cakram gelas optik bersifat subjektif dan tergantung pada interpretasi klinis dokter. Karena
keterbatasan ini, lebih akurat dan obyektif metode ini diperlukan untuk mengevaluasi perubahan
dalam Lapisan serat saraf retina peripapillary (RNFL) struktur dan untuk mendeteksi progresifitasnya.
Optik koherensi tomografi (OCT) menunjukkan metode yang dapat mendeteksi morfologi retina
secara kualitatif dan kuantitatif.

Peripapillary RNFL terletak di bawah internal batas membran dan merupakan kelanjutan dari sel
ganglion. Kerusakan pada sel ganglion dan jaringan akson akan menyebabkan penipisan peripapillary
RNFL dan berkorelasi dengan penurunan bidang visual, ini bisa menjadi tantangan bagi klinisi karena
kondisi ini bisa menyebabkan kerusakan permanen.

Tekanan intraokular meningkat (IOP) akan menyebabkan kompresi langsung pada serabut akson dan
struktur pendukung optik anterior saraf. Ini juga akan merusak lamina cribrosa dan mengganggu
aliran axoplasmic yang dapat menyebabkan nekrosis sel ganglion dan akibatnya akan menyebabkan
penipisan RNFL.

Phacoemulsification adalah operasi katarak yang umum saat ini. Teknik ini memungkinkan Operator
menggunakan vakum maksimal untuk menyelesaikan Operasi dengan cepat, bagaimanapun metode
ini bisa compromise stabilitas okular anterior ruang. Selama phacoemulsification, variasi dalam IOP
dapat terjadi, yang dapat menginduksi transien peningkatan IOP, dan akibatnya mengubah
ketebalan RNFL. Dalam setiap tahap phacoemulsification prosedur, IOP berfluktuasi.

Katarak dan glaukoma adalah dua penyakit yang paling banyak sering menyebabkan kebutaan pada
usia tua. Diperkirakan kira-kira akan tejadi 79,6 juta kebutaan glaukoma di Indonesia pada tahun
2020. Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (CMH) Jakarta, jumlah penderita glaukoma meningkat
setiap tahunnya Antara 2001-2010, sebanyak 11,5% (371 kasus) glaukoma dicurigai pasien
ditemukan di CMH.

Glaukoma primer dengan sudut terbuka atau sudut tertutup, lebih umum dibandingkan glaukoma
sekunder. Beberap Penelitian telah dilakukan mengenai bagaimana peningkatannya IOP, baik akut
maupun kronis, bisa merusak Serabut saraf peripapiller pada glaukoma dan nonglaucoma pasien.
Studi tentang pengaruh phacoemulsification pada makula dan ketebalan RNFL peripapiller telah
dilakukan pada pasien non-glaukoma, tapi tidak pada pasien glaukoma. Berdasarkan pengetahuan di
atas, penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi bagaimana fluktuasi IOP selama
phacoemulsification dapat mengubah peripapillary Ketebalan RNFL pada glaukoma dan non
glaukoma pasien. Selain itu, studi ini juga akan membahas perubahan mean de deviation (MD)
bidang visual di kedua kelompok.

METODE

Ini adalah studi kohort prospektif yang dilakukan di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Juni
sampai Desember 2013. Subyek studi terbagi menjadi glaukoma atau non-glaucoma kelompok
tergantung kondisinya. Tiga belas subjek di masing-masing kelompok telah termasuk dalam
penelitian ini. Protokol penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etika, Fakultas Kedokteran,
Universitas Indonesia (No. 702 / II2.F1 / ETIK / 2013).

Kriteria inklusi adalah pasien katarak yang berusia lanjut antara 40-70 tahun, dengan koreksi terbaik
ketajaman visual (BCVA) 3/60, tidak ada kesalahan refraksi atau memiliki kesalahan bias antara + 3D
sampai -6D, IOP ≤21 mmHg dan katarak harus grade nuclear color (NC3-NC4) menurut
versi klasifikasi kekeruhan lensa III (LOCS III). Pada penderita glaukoma, termasuk glaukoma kronik
primer dari semua tipe (IOP ≤21 mmHg), yang tekanan intraokularnya telah treated untuk jangka
panjang dengan atau tanpa obat. Kriteria eksklusi adalah pasien dengan gangguan bidang visual dan
saraf optik, kerusakan bukan karena glaukoma, media pembiasan kekeruhan yang akan
mengganggu, riwayat trauma, dan operasi mata bias seperti laser dibantu keratomileusis in-situ
(LASIK). Pasien yang berpartisipasi dalam penelitian ini harus menandatangani formulir informed
consent .

Operasi katarak dilakukan oleh seorang dokter spesialis mata (VDO) dari Cipto Rumah Sakit
Mangunkusumo Kirana menggunakan AlconInfiniti® mesin phacoemulsification Visual ketajaman
dan bidang visual diukur sebelumnya dan empat minggu setelah phacoemulsification. Itu Hasil
utama penelitian ini adalah RNFL Ketebalan superior, inferior, temporal dan nasal kuadran. Lapisan
serat saraf diukur dengan spektral-domain OCT (SD-OCT) menggunakan 3D-OCT 1000 (TOPCON,
Paramus, New Jersey, AS) dan nilai itu dinilai oleh seorang dokter mata.

Ketajaman visual diukur dengan menggunakan bagan Snellen dan bidang visual diukur dengan
bidang Humphrey penganalisis (HFA). Pemeriksaan HFA yang akurat membutuhkan respon positif
palsu sebesar 15%, salah respon negatif> 20-30%, dan kerugian fiksasi > 20%. Peneliti mengambil
nilai MD bidang visual yang didefinisikan sebagai perbedaan rata-rata antara nilai pasien dengan nilai
yang diinginkan usia kelompok yang sama.

Data yang terkumpul dianalisis dengan menggunakan program statistik terkomputerisasi


KolmogorovSmirnov tes digunakan untuk menentukan homogenitas distribusi data. Uji t tidak
berpasangan digunakan untuk membandingkan perbedaan peripapillary RNFL ketebalan pre-and
post operasi antara kedua kelompok Paired t-test digunakan untuk membandingkan RNFL
peripapiller ketebalan pra-dan pasca operasi di masing-masing kelompok. Perbedaan bidang visual
dianalisis menggunakan uji rank Mann-Whitney. Perbedaannya dianggap signifikan jika p <0,05.

HASIL

Dua puluh enam mata dari 26 pasien dilibatkan dalam penelitian ini. Karakteristik demografi di
antara subjek ditunjukkan pada tabel 1. Usia rata - rata pasien berusia 64 tahun pada glaukoma dan
60 pada kelompok non glaukoma. Ada lebih banyak laki-laki dalam penelitian ini daripada wanita.

Seperti ditunjukkan pada tabel 2, BCVA pra operasi pada kelompok non glaukoma lebih baik dari
pada kelompok glaukoma (0,8 vs 0,5). TIO pada non-glaucoma kelompok (10,3 mmHg) lebih baik dari
pada kelompok glaukoma (18 mmHg) dan selisihnya secara statistik signifikan (p <0,05), meskipun
IOP di kedua kelompok masih dalam kisaran normal (≤21 mmHg). Pra operasi Ketebalan peripapillar
RNFL pada kedua kelompok menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik.

Dalam tabel 3 kita dapat melihat bahwa di dalam masing-masing kelompok, tidak ada perbedaan
yang signifikan secara statistik antara nilai RNFL peripapiller ketebalan sebelum dan sesudah
phacoemulsifikasi (Δketebalan RNFL peripapiller). Perbandingannya dari ketebalan RNFL peripapiller
antara kelompok juga tidak signifikan secara statistik. Pada kelompok non-glaukoma, bidang
visualnya membaik dan signifikan secara statistik (p = 0,005). Namun di kelompok glaukoma, bidang
visual ditolak sehingga bisa kita katakan bahwa bidang visual diperburuk. Memburuknya tidak secara
statistik signifikan (p = 0,071). Ada korelasi negatif antara perubahan ketebalan RNFL peripapiller
dan bidang visual dalam kelompok glaukoma (r = -0,39,p = 0.190). Dalam kelompok non-glaukoma,
sebaliknya, korelasi positif (r = 0,89,p = 0,571). Kedua korelasi ini tidak signifikan secara statistik.
DISKUSI

Studi ini menemukan bahwa ketebalan peripapiller secara klinis lebih tipis pada kelompok glaukoma
dibandingkan dengan kelompok non-glaukoma. Ketebalan peripapiller diukur dengan menggunakan
spektral koherensi tomografi optik domain (SD OCT), yang menurut Schuman13 ini Instrumen lebih
unggul dari domain waktu (TD). SD-OCT menghasilkan tomografi jika mata dengan resolusi tinggi dan
pemindaian prosesnya lebih cepat. Perangkat ini juga memberikan yang lebih baik pada
reproduktifitas dalam mengukur RNFL peripapiller dan ketebalan makula. SD-OCT terutama
digunakan untuk mengukur hilangnya sektoral dari jaringan retina daripada mengukur kerugian
global seperti yang terlihat pada fase awal glaukoma dimana kehilangan jaringan terjadi secara
focally selama phacoemulsification, vakum tinggi disertai tekanan irigasi yang tinggi. Peningkatan
tekanan tersebut dapat menyebabkan kenaikan IOP. Chen D et al6 menemukan yang tertinggi IOP
selama phacoemulsifikasi terjadi selama emulsifikasi nukleus dan korteks (68,4 mmHg dalam 132 ±
15,1 detik), kira-kira 74,4% dari total waktu perfusi. Di klinik glaukoma kami, seringkali pasien
mengeluh bahwa penglihatan mereka semakin memburuk setelah phacoemulsification. Namun, saat
ini, tidak ada penelitian yang mengklarifikasi pernyataan ini. Diketahui bahwa dalam glaukoma
kronik peripapillary RNFL rusak karena progresivitasnya dari penyakit. Studi yang mengukur
perubahan ketebalan RNFL peripapiller ditemukan bahwa perubahan itu terjadi karena tiba-tiba
kenaikan IOP (> 40 mmHg kurang dari 48 jam) . Mata dengan IOP meningkat lebih dari 40 mmHg,
memiliki RNFL peripapiller yang lebih tipis dan penipisan ini juga terjadi terus menerus sampai enam
bulan tindak lanjut. Pada pasien yang tidak pernah mengalami kenaikan tiba-tiba IOP, penipisan
peripapiller tidak terjadi.

Salah satu mekanisme penipisan RNFL peripapiller dalam glaukoma adalah kerusakan akson akibat
mekanis dan proses iskemik. Dalam proses iskemik, adalah ischemia intranal karena penurunan
perfusi ke saraf optik dari rusaknya autoregulasi vessels. Dengan demikian, depriving perfusi dan
merusak optik saraf, mengakibatkan penipisan peripapiller lapisan serat saraf retina. Peninggian IOP
disebabkan RNFL menipis karena elevasi IOP secara langsung serat axonal terkompresi dan
pendukungnya struktur di saraf optik anterior. Sebagai tambahan, Kerusakan lamina cribrosa plater,
ikut campur aliran axoplasmic yang diakhiri dengan ganglionik sel kematian dan peripapillary RNFL
menipis. Yoles et al14 menjelaskan tentang mekanisme sekunder degenerasi. Mekanisme ini
menjelaskan mengapa kerusakan neuron terus berlanjut terjadi bahkan dengan menurunkan IOP.
Dalam acara ini, perbanyakan kerusakan terjadi pada keadaan normal neuron di sekitar yang rusak.
Tsai et al12 melaporkan bahwa penebalan saraf retina lapisan serat terjadi pada minggu pertama
setelah Serangan akut, diikuti dengan penipisan RNFL di mata yang terlibat setelah minggu keempat
dan 12.

Liu dkk melaporkan bahwa sejak meningkat ketebalan RNFL terjadi pada minggu pertama setelah
serangan akut, terjadi penurunan progresif kemudian terjadi setelah enam minggu ke depan.
Diphacoemulsification, efek mekanis dihasilkan dari energi ultrasound dan cairan peraturan di
operasi karena kompresi reaksi dan hipoksia pada jaringan satu minggu setelah phacoemulsification,
ketebalannya RNFL peripapillat meningkat di setiap kuadran (superior, inferior, temporal, dan nasal)
dan rata dari semua kuadran, meski perbedaannya tidak signifikan secara statistik peningkatan
ketebalan RNFL peripapiller lebih besar pada kelompok glaukoma dibandingkan dengan non-
glaukoma. Di kelompok glaukoma, RNFL peripapiller itu menebal di setiap kuadran pasca operasi,
meski mengalami variasi penebalan. Perubahan yang paling terlihat pada kelompok glaukoma
ditemukan di kuadran superior di mana penebalannya adalah 6,15 ± 1,46 μm. Sedikit perubahan
ditemukan di kuadran temporal (2,15 ± 17,71 μm).
Mungkin ditemukan perbedaan antara peripapillary RNFL di setiap kuadran sebelum dan sesudah
phacoemulsification pada kedua kelompok secara klinis, namun kami menemukan bahwa perbedaan
itu tidak signifikan secara statistik.

Beberapa penelitian sebelumnya melaporkan adanya pemeriksaan peripapillary RNFL pasca operasi
katarak dengan berbagai teknik pengukuran RNFL. Sebuah peningkatan yang signifikan dari
posturgery RNFL peripapillary telah dilaporkan. Dalam studi tersebut, peningkatan ketebalan RNFL
terkait dengan kekuatan sinyal OCT dan opacity lensa. Menurunkan daya sinyal sebelum
phacoemulsification yang disebabkan oleh opacity lensa akan meningkat setelah operasi karena
media selanjutnya lebih jelas.

Dalam penelitian ini, rata-rata kualitas gambar di semua subjek hampir serupa pada kedua
kelompok, jadi kemungkinan beda hasilnya sebelum dan setelah pengukuran operasi bisa diabaikan.
Ketebalan RNFL peripapillum meningkat pada penelitian ini disebabkan oleh peradangan faktor post
dan penyembuhan lapisan retina yang lebih lama dibandingkan dengan edema kornea. Dalam
glaukoma dengan serat saraf peripapillaris dan ganglion kerusakan sel, dan dengan perfusi yang
terhambat, proses peradangan, proses penyembuhannya lebih lambat dari kondisi normal. Ini bisa
jadi diamati pada gambar 1, peningkatan rata-rata RFNL kelompok sekitar 4 μm dan non-glaukoma
kelompok hanya 1 μm. Semua subjek penelitian ini tidak memilikinya edema kornea parah sehingga
kita bisa melakukan pemeriksaan OCT dalam satu minggu setelah operasi, tapi di minggu pertama
post-phacoemulsification ada periode edema RNFL dibandingkan dengan perbaikan kornea edema,
sehingga terlihat seperti ketebalan RNFL dipemeriksaan OCT.

Bidang visual merupakan salah satu ujian untuk mendeteksi adanya glaukoma atau untuk
menemukan kerusakan pada serabut saraf retina. Pada awal glaukoma prosesnya, ada
penghancuran struktur seperti sel ganglion apoptosis, kehilangan RNFL dan perubahan papil optik.
Semua proses yang terus menerus tidak memberi tanda atau tanda gejala, dan tidak bisa didiagnosis
sampai Kelainan fungsional bisa dideteksi sejak dini skotoma dalam pemeriksaan lapangan visual.

Dalam penelitian ini, kami juga menemukan penurunan mean penyimpangan bidang visual dalam
kelompok glaukoma,tapi itu tidak signifikan secara statistik. Sebaliknya, sensitivitas pasca operasi
katarak membaik,tapi bidang visualnya menyempit. Ini menunjukkan bahwa kerusakan RNFL terjadi
pada glaukoma kelompok pasca-phacoemulsification. Sebaliknya, kami menemukan perbaikan
bidang visual itu signifikan secara statistik pada kelompok non glaukoma. Perbaikan bidang visual ini
dihasilkan dari peningkatan sensitivitas kontras setelah pengangkatan katarak.

Sebagai kesimpulan, ketebalan RNFL peripapiller di beberapa kuadran meningkat setelahnya


phacoemulsification, namun perubahan ini terjadi tidak signifikan secara statistik di kedua glaukoma
dan pasien non-glaukoma. Perbedaan antara kelompok juga tidak signifikan secara statistik. Selain
itu, pasien glaukoma mengalami penurunan visual lapangan setelah phacoemulsification, meskipun
perubahan tidak signifikan secara statistik. Sementara Pada pasien non-glaukoma bidang visual
meningkat secara signifikan.