Anda di halaman 1dari 7

LONGCASE

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik


Ilmu Penyakit Mata RSUD Dr.Tjitrowardojo Purworejo

Diajukan Kepada :
dr. Evita Wulandari, Sp. M

Disusun Oleh :
Ardianti Putri
20164011010

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2018
HALAMAN PENGESAHAN

LONGCASE

Disusun Oleh:
Ardianti Putri
20164011010

Telah disetujui dan dipresentasikan pada 10 Januari 2018

Mengetahui,
Dokter pembimbing

dr. Evita Wulandari, Sp. M


LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn.M
 Usia : 30 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Purworejo

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Mata kanan merah sejak 1 hari

Keluhan Tambahan : Keluhan disertai dengan terasa mata kanan mengganjal


dan pandangan kabur, belekan serta berair. Pasien tidak merasa silau, gatal-gatal
maupun pusing.

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien datang ke poliklinik mata dengan keluhan mata kanan merah sejak 1 hari.
Pada siang 1 hari sebelum ke poli, pasien mengaku kemasukan semut rang-rang ke
dalam mata kanan saat menebang pohon di depan rumahnya, lalu dikucek-kucek.
Kemudian sore harinya pasien periksa ke IGD RS, dibersihkan dan semutnya keluar.
Pasien juga diberikan tetes mata dan obat minum. Pasien merasa keadaan matanya
membaik. Namun, karena mata kanan pasien masih terasa mengganjal, pasien
akhirnya periksa ke poli mata RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo.

Riwayat Penyakit Dahulu:


 Riwayat keluhan serupa disangkal
 Riwayat penyakit alergi dan asma disangkal
 Riwayat Hipertensi dan Diabetes Mellitus disangkal
 Riwayat trauma (+) “kemasukan semut rang-rang”
 Riwayat operasi mata disangkal
 Riwayat berkacamata disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
 Riwayat keluhan serupa disangkal.
 Riwayat Hipertensi dan Diabetes Mellitus disangkal.
 Riwayat alergi dan asma disangkal.

Riwayat Personal Sosial :


 Pasien adalah seorang wiraswasta, membuka usaha dagang di rumah.
 Pasien memiliki riwayat merokok, namun sudah berhenti sejak 5 tahun yll.

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis

B. STATUS OPTHALMOLOGIS

OS

OD OS
Pemeriksaan OD OS
Visus 1/60 5/6
Palpebra
Spasme (+) (-)
Oedem (+) (-)
Retraksi (-) (-)
Tremor (-) (-)
Sikatrik (-) (-)
Lesi (-) (-)
Bola Mata
Pasangan Simetris Simetris
Gerakan normal normal
Konjungtiva
Oedem (-) (-)
Hiperemis (+)
Inj. Konjungtiva (+) (-)
Inj. Perikornea (+) (-)
Sub. Konj. Bleeding (-) (-)
Sekret
Serosa (-) (-)
Mukoid (+) (-)
Mukopurulen (-) (-)
Purulen (-) (-)

Kornea
Kejernihan Tidak Jernih Jernih
Permukaan Tidak Licin Licin
Edema (-) (-)
Infiltrat (+) (-)
Defek (-) (-)
Sensibilitas test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
COA Dalam Dalam
Jernih Jernih
Iris / Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 4mm 4mm
Kedudukan Sentral Sentral
Sinekia (-) (-)
Refleks direk (+) (+)
Refleks indirek (+) (+)
Lensa
Kejernihan Jernih Jernih
Letak Sentral Sentral
TIO N N
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

IV. USULAN PEMERIKSAAN


 Pemeriksaan slit-lamp
 Tes fluoresensi kornea
 Pemeriksaan darah rutin
 Pewarnaan gram dan giemsa
 Pemeriksaan KOH 10%
 Pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas

V. DIAGNOSIS BANDING
 OD Konjungtivitis
 OD Keratitis
 OD Uveitis
 OD Keratokonjungtivitis

VI. DIAGNOSIS KERJA


OD Keratokonjungtivitis

VII. PENATALAKSANAAN
Farmakologi
 Tetes mata ofloxacin tiap 4 jam OD
 Tetes mata lubricants 6 x OD (atau ketika mata tidak nyaman)
 Natrium Diklofenak tab 2x50 mg

Nonfarmakologis

• Edukasi untuk mengurangi mata dari paparan cahaya matahari, angin, debu 
menggunakan kacamata
• Tidak memegang atau menggosok mata yang meradang
• Cuci tangan sesering mungkin dan mengeringkannya dengan handuk atau kain yang
bersih.
VIII. PROGNOSIS
 Ad vitam : Dubia ad Bonam
 Ad sanationam : Dubia ad Bonam
 Ad visam : Dubia ad Bonam
 Ad kosmetikam :Dubia ad Bonam