Anda di halaman 1dari 1

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
Jl. Kemuning No.57 Candi Mulyo Jombang Telp. 0321-877819, Fax: 0321-864903

Nomor : 001 /PMH-IZN/BEM/STIKES-ICME/XII/2017 Jombang, 2 Desember 2017


Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin Penggalangan Dana Yth. Kepala
KEPOLISIAN RESORT
JOMBANG
Di
JOMBANG

Dengan hormat,

Assalamualaikum Wr.Wb.

Berkaitan dengan bencana yang terjadi di Kabupaten Pacitan,maka kami Badan Eksekutif
Mahasiswa STIKes ICMe Jombang bermaksud mengadakan kegiatan Penggalangan Dana untuk
korban bencana di Kabupaten Pacitan yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Senin s/d Selasa, 4 s/d 6 Desember 2017


Waktu : 09.00 – selesai
Tempat : Kebon Rojo, Lampu merah mojosongo, Lampu merah Cukir

Maka dari itu kami memberitahukan dan memohon ijin untuk pelaksanaan kegiatan tersebut.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb.

Jombang, 2 Desember 2017


Ketua BEM Ketua Panitia

Rifki ainur siska Mei Kustina


NIM.133210038 NIM.161210026
Mengetahui
Ketua Wakil Ketua I
STIKes ICMe Jombang Bagian Akademik & Kemahasiswaan

H. Imam Fatoni, SKM.,MM Dr. Hariyono., S. Kep.Ns.,M.Kep


NIK.03.04.022 NIK 04.05.052