Anda di halaman 1dari 24

PRESENTASI KASUS

ANESTESI SPINAL PADA RADIKAL CYSTECTOMY PASIEN


NEFROLITHIASIS DENGAN ASA II

Disusun oleh:

Poppy Putri Kusumaning Ayu

20120310084

Pembimbing:

dr. Tinon Anindita, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI DAN REANIMASI


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
RSUD KOTA SALATIGA
2016
HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui dan disahkan presentasi kasus dengan judul

ANESTESI SPINAL PADA RADIKAL CYSTECTOMY PASIEN NEFROLITHIASIS


DENGAN ASA II

Disusun oleh:

Poppy Putri Kusumaning Ayu

20120310084

Telah dipresentasikan

Hari/Tanggal: 29 Oktober 2016

Disahkan oleh:

Dosen Pembimbing,

dr. Tinon Anindita, Sp.An


BAB I
STATUS PASIEN

I. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Usia : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status pernikahan : Sudah menikah
Alamat : Prongkoan Banding 4/5, Bringin, Semarang
No RM : 131xxx

II. Anamnesis
 Keluhan utama
Nyeri ketika buang air kecil
 Riwayat penyakit sekarang
Tn. S 56 tahun datang ke instalasi gawat darurat dengan keluhan nyeri saat buang air
kecil. Nyeri kadang bisa tembus ke pinggang sampai anus. 2 minggu yang lalu pasien
opname di RSUD Salatiga. Sudah dilakukan foto rontgen dan dinyatakan terdapat
batu ginjal, namun pasien menolak operasi karena akan mengurus BPJS terlebih
dahulu. Mual dan muntah (-), sesak (-) dan kembung (+).
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat nyeri saat buang air kecil (+). Riwayat penyakit jantung, asma, gangguan
ginjal maupun alergi obat disangkal. Pasien juga belum pernah menjalani operasi
sebelumnya.
 Riwayat penyakit keluarga
Riwayat sakit perut serupa, jantung, asma, gangguan ginjal, hipertensi dan diabetes
melitus dalam keluarga disangkal.
III. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : CM
GCS : E4V5M6
Nadi : 72x/menit
Suhu : 37oC
Pernafasan : 18x/menit
Kepala dan leher : CA -/-, SI -/-
Pembesaran limfonodi (-)
Thorax : Cor : S1/S2 Reguler, bising (-)
Paru : SDV +/+
Abdomen : Nyeri tekan region kiri bawah (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik

IV. Pemeriksaan penunjang


 Darah rutin
Parameter Hasil Nilai normal
Lekosit 8,01 4,5-11
Eritrosit 3,19 4-5
Hemoglobin 9,3 14-18
Hematocrit 29,4 32-44
Trombosit 203 150-450
MCV 92, 3 86-108
MCH 29,2 28-31
MCHC 31,6 30-35
Golongan Darah B
ABO
 Kimia
Parameter Hasil Nilai normal
Glukosa Darah Sewaktu 55 80-144
Ureum 22 10-50
Creatinin 0,9 1,0-1,30
SGOT 27 <37
SGPT 13 <42

 Radiologi

Hasil foto CT scan dengan kontras

 Hepar: Ukuran dalam batas normal, permukaan licin, sudut kiri hepar lancip,
sistema vascular dan biliaris intra dan ekstrahepatal tak tampak melebar, tak
tampak nodul intrahepatal. Post pemberian bahan kontras, tak tampak
enhancement patologis.
 Vesika felea: Tak tampak kelainan. Post pemberian bahan kontras, tak tampak
enhancement patologis.
 Lien: ukuran dan densitas dalam batas normal, permukaan licin, hilus lienalis tak
melebar, tak tampak lesi intraparenchimal. Post pemberian bahan kontras, tak
tampak enhancement patologis.
 Tak tampak pembesaran limfonodii paraaorta dan parailliaca.
 Ren dextra: ukuran dalam batas normal, densitas homogeny, bats cortex dan
medulla tegas, tak tampak lesi hipodens dan hiperdens, tak tampak pelebaran
PCS. Tak tampak pelebaran caliber ureter. Tak tampak lesi hiperechoic di
sepanjang ureter. Post pemberian bahan kontras, densitas ren dalam bats normal.
 Ren Sinistra: ukuran dalam bats normal, densitas homogeny, batas cortex dan
medulla tegas. Tampak lesi hiperdens kecil dengan diameter lesi ± 2mm.
 Vesika Urinaria: terisi cairan optimal, dinding licin, tak tampak lesi hiperdens
intravesical.
 Sistema tulang intact.
Kesan:
 Gambaran nephrolithiasis sinistra (batu kecil). Tak tampak gambaran
hidronefrosis sinistra. Tak tampak gambaran hidronefrosis sinistra.
 Ren dextra dan VU tak tampak kelainan.
 Organ lain dalam batas normal.

V. Diagnosis kerja
Nefrolithiasis sinistra

VI. Usulan manajemen


1. Rencana radical cystectomy
2. Konsul penyakit dalam
3. Konsul anestesi
4. Cek lab darah rutin dan EKG
5. Transfusi PRC 2 kolf dan siapkan WB 2 kolf
6. Puasa
7. Infus RL 20 tpm
8. Inj. Ceftriaxone 3x1 gram
9. Inj. Asam traneksamat 3x500mg
10. Inj. Ketorolac

VII. Penatalaksanaan
1. Instruksi pre op
- Ceftriaxone 3x1g
- Asam traneksamat 3x500mg
- Ketorolac
2. Instruksi post op
- Infus RL 20 tpm
- Lab darah rutin
- Terapi lanjut
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Anestesi regional adalah anestesi lokal dengan menyuntikan obat anestesi disekitar
syaraf sehingga area yang di syarafi teranestesi. Anestesi regional dibagi menjadi
epidural, spinal dan kombinasi spinal epidural, spinal anestesi adalah suntikan obat
anestesi kedalam ruang subarahnoid dan ekstradural epidural di lakukan suntikan
kedalam ekstradural. ( Brunner & suddarth, 2002 ).
Spinal anestesi atau Subarachniod Blok (SAB) adalah salah satu teknik anestesi
regional yang dilakukan dengan cara menyuntikkan obat anestesi lokal ke dalam
ruang subarachnoid untuk mendapatkan analgesi setinggi dermatom tertentu dan
relaksasi otot rangka. Untuk dapat memahami spinal anestesi yang menghasilkan blok
simpatis, blok sensoris dan blok motoris maka perlu diketahui neurofisiologi saraf,
mekanisme kerja obat anestesi lokal pada SAB dan komplikasi yang dapat
ditimbulkannya. Derajat anestesi yang dicapai tergantung dari tinggi rendah lokasi
penyuntikan, untuk mendapatkan blockade sensoris yang luas (Gwinnutt, 2011).

Gambar 1. Anestesi Spinal


 Indikasi Spinal Anestesi (Yuswana, 2005)
a. Operasi ektrimitas bawah, meliputi jaringan lemak, pembuluh darah dan tulang.
b. Operasi daerah perineum termasuk anal, rectum bawah dan dindingnya atau
pembedahan saluran kemih (urologi).
c. Operasi abdomen bagian bawah dan dindingnya atau operasi peritoneal.
d. Operasi obstetrik vaginal dan section caesaria.
e. Diagnosa dan terapi

 Kontra indikasi Spinal Anestesi (Latief, 2001)


a. Absolut:
1) Pasien menolak
2) Infeksi tempat suntikan
3) Hipovolemik berat, syok
4) Gangguan pembekuan darah, mendapat terapi antikoagulan
5) Tekanan intracranial yang meninggi
6) Hipotensi, blok simpatik menghilangkan mekanisme kompensasi
7) Fasilitas resusitasi minimal atau tidak memadai

b. Relatif:
1) Infeksi sistemik (sepsis atau bakterimia)
2) Kelainan neurologis
3) Kelainan psikis
4) Pembedahan dengan waktu lama
5) Penyakit jantung
6) Nyeri punggung
7) Anak-anak karena kurang kooperatif dan takut rasa baal

B. KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN SPINAL ANESTESI


Keuntungan penggunaan anestesi regional adalah murah, sederhana, dan
penggunaan alat minim, non eksplosif karena tidak menggunakan obat-obatan yang
mudah terbakar, pasien sadar saat pembedahan, reaksi stres pada daerah pembedahan
kurang bahkan tidak ada, perdarahan relatif sedikit, setelah pembedahan pasien lebih
segar atau tenang dibandingkan anestesi umum. Kerugian dari penggunaan teknik ini
adalah waktu yang dibutuhkan untuk induksi dan waktu pemulihan lebih lama, adanya
resiko kurang efektif block saraf sehingga pasien mungkin membutuhkan suntikan ulang
atau anestesi umum, selalu ada kemungkinan komplikasi neurologi dan sirkulasi sehingga
menimbulkan ketidakstabilan hemodinamik, dan pasien mendengar berbagai bunyi
kegiatan operasi dalam ruangan operasi. (Morgan et.al 2006)

C. ANATOMI COLUMNA VERTEBRA


Pengetahuan yang baik tentang anatomi kolumna vertebralis merupakan salah
satu faktor keberhasilan tindakan anestesi spinal. Di samping itu, pengetahuan tentang
penyebaran analgesia lokal dalam cairan serebrospinal dan level analgesia diperlukan
untuk menjaga keamanan tindakan anestesi spinal.Vertebra lumbalis merupakan vertebra
yang paling penting dalam spinal anestesi, karena sebagian besar penusukan pada spinal
anestesi dilakukan pada daerah ini. Kolumna vertebralis terdiri dari 33 korpus vertebralis
yang dibagi menjadi 5 bagian yaitu 7 servikal, 12 thorakal, 5 lumbal, 5 sakral dan 4
koksigeus. Kolumna vertebralis mempunyai empat lengkungan yaitu daerah servikal dan
lumbal melengkung ke depan, daerah thorakal dan sakral melengkung ke belakang
sehingga pada waktu berbaring daerah tertinggi adalah L3, sedang daerah terendah adalah
L5.
Segmen medulla spinalis terdiri dari 31 segmen : 8 segmen servikal, 12 thorakal,
5 lumbal, 5 sakral dan 1 koksigeus yang dihubungkan dengan melekatnya kelompok
kelompok saraf. Panjang setiap segmen berbeda-beda, seperti segmen tengah thorakal
lebih kurang 2 kali panjang segmen servikal atau lumbal atas. Terdapat dua pelebaran
yang berhubungan dengan saraf servikal atas dan bawah. Pelebaran servikal merupakan
asal serabut-serabut saraf dalam pleksus brakhialis. Pelebaran lumbal sesuai dengan asal
serabut saraf dalam pleksus lumbosakralis. Hubungan antara segmen-segmen medulla
spinalis dan korpus vertebralis serta tulang belakang penting artinya dalam klinik untuk
menentukan tinggi lesi pada medulla spinalis dan juga untuk mencapainya pada
pembedahan.
Lapisan yang harus ditembus untuk mencapai ruang subarakhnoid dari luar yaitu
kulit, subkutis, ligamentum supraspinosum, ligamentum flavum dan duramater.
Arakhnoid terletak antara duramater dan piamater serta mengikuti otak sampai medulla
spinalis dan melekat pada duramater. Antara arakhnoid dan piamater terdapat ruang yang
disebut ruang sub arakhnoid. Duramater dan arakhnoid berakhir sebagai tabung pada
vertebra sakral 2, sehingga dibawah batas tersebut tidak terdapat cairan serebrospinal.
Ruang sub arachnoid merupakan sebuah rongga yang terletak sepanjang tulang belakang
berisi cairan otak, jaringan lemak, pembuluh darah dan serabut saraf spinal yang berasal
dari medulla spinalis. Pada orang dewasa medulla spinalis berakhir pada sisi bawah
vertebra lumbal.

Gambar 2. Columna Vertebralis


Gambar 3. Ligamentum vertebralis

D. KETINGGIAN BLOK YANG PERLU DICAPAI DALAM PROSEDUR OPERASI

Gambar 4. Ketinggian blok anestesi spinal


Gambar 5. Diagram dermatom

Saraf spinalis ada 31 pasang yaitu 8 servikal, 12 thorakal, 5 lumbal, 5 sakral dan 1
koksigeal. Pada spinal anestesi, paralysis motorik mempengaruhi gerakan bermacam
sendi dan otot. Persarafan segmental ini digambarkan sebagai berikut :
 Bahu C6-8
 Siku C5-8
 Pergelangan tangan C6-7
 Tangan dan jari C7-8, T1
 Interkostal T1-11
 Diafragma C3-5
 Abdominal T7-12
 Pinggul, pangkal paha fleksi L1-3
 Pinggul, pangkal paha ekstensi L5, S1
 Lutut fleksi L5, S1
 Lutut ekstensi L3-4
 Pergelangan kaki fleksi L4-5
 Pergelangan kaki ekstensi S1-2
Tingkatan minimum dermatom untuk anestesi spinal:
1. Ekstremitas bawah : T12
2. Panggul : T10
3. Prostat atau buli-buli : T10
4. Testis : T6
5. Hemiorapi : T4
6. Intraabdomen : T4

E. KLASIFIKASI ANESTESI REGIONAL


a. Infiltrasi Lokal: injeksi obat anestesi local langsung ke tempat lesi, luka atau insisi
b. Neroaxial block: spinal dan epidural
c. Field Block: membentuk dinding analgesic di sekitar lapangan operasi.
d. Surface Analgesia: obat dioleskan atau disemprot (misalnya: EMLA, Chlor ethyl)
e. Intravenous Regional Anestesi: injeksi obat intravena ke ekstremitas atas / bawah lalu
dilakukan isolasi bagian tersebut dengan tourniquet (BIER BLOCK).

F. EVALUASI PERIOPERATIF
Pada umumnya setiap dilakukan pemeriksaan sebagaimana biasanya, evaluasi
sebelum anestesi spinal atau epidural mempertimbangkan perencanaan operatif, serta
keadaan fisik pasien dan beberapa kontraindikasi terhadap tehnik regional.
a. Pertimbangan Bedah.
Banyak operasi pada ekstremitas bawah , pelvis, abdomen bagian bawah dan
perineum dapat dilakukan dengan anestesi spinal. Operasi daerah diatas abdomen,
dada, bahu dan ekstremitas atas dapat ditangani dengan anestesi spinal dengan
kesulitan yang besar. Walaupun tempat operasi sudah teranestesi dalam banyak kasus
pasien tetap merasa tidak nyaman. Selanjutnya , efek operasi atau spinal anesthesia
yang tinggi mungkin akan mempengaruhi pernapasan, sirkulasi bahkan intubasi dan
ventilasi mekanik mungkin diperlukan.
b.Pemeriksaan Fisik.
Evaluasi preoperatif termasuk pemeriksaan toraks dan vertebra lumbal serta kulit
disekitar tempat penusukan jarum. Anestesi spinal lebih sulit dan mungkin kesalahan
lebih banyak jika terdapat kelainan anatomik seperti scoliosis atau keterbatasan fleksi
vertebra pasien. Infeksi pada tempat punksi menghalangi spinal anestesi. Defisit
neurology yang ada sebelumnya yang ditemukan lewat anamnesa atau dengan
pemeriksaan harus dicatat untuk mencegah kesalahan diagnosis kelainan neurology
post anestesi.

G. PROSEDUR SPINAL ANESTESI


Anestesi spinal dan epidural dapat dilakukan jika peralatan monitor yang sesuai dan
pada tempat dimana peralatan untuk manajemen jalan nafas dan resusitasi telah tersedia.
Sebelum memosisikan pasien, seluruh peralatan untuk blok spinal harus siap untuk
digunakan, sebagai contoh, anestesi lokal telah dicampur dan siap digunakan, jarum
dalam keadaan terbka, cairan preloading sudah disiapkan. Persiapan alat akan
meminimalisir waktu yang dibutuhkan untuk anestesi blok dan kemudian meningkatkan
kenyamanan pasien (Bernards, 2006).
Adapun prosedur dari anestesi spinal adalah sebagai berikut (Morgan, 2006):
1) Inspeksi dan palpasi daerah lumbal yang akan ditusuk (dilakukan ketika kita
visite pre-operatif), sebab bila ada infeksi atau terdapat tanda kemungkinan
adanya kesulitan dalam penusukan, maka pasien tidak perlu dipersiapkan untuk
spinal anestesi.
2) Posisi pasien :
a) Posisi Lateral. Pada umumnya kepala diberi bantal setebal 7,5-10cm,
lutut dan paha fleksi mendekati perut, kepala ke arah dada.
b) Posisi duduk. Dengan posisi ini lebih mudah melihat columna
vertebralis, tetapi pada pasien-pasien yang telah mendapat premedikasi
mungkin akan pusing dan diperlukan seorang asisten untuk memegang
pasien supaya tidak jatuh. Posisi ini digunakan terutama bila
diinginkan sadle block.
c) Posisi Prone. Jarang dilakukan, hanya digunakan bila dokter bedah
menginginkan posisi Jack Knife atau prone.
3) Kulit dipersiapkan dengan larutan antiseptik seperti betadine, alkohol,
kemudian kulit ditutupi dengan “doek” bolong steril.
4) Cara penusukan.
Pakailah jarum yang kecil (no. 25, 27 atau 29). Makin besar nomor jarum,
semakin kecil diameter jarum tersebut, sehingga untuk mengurangi komplikasi
sakit kepala (PDPH=post duran punctureheadache), dianjurkan dipakai jarum
kecil. Penarikan stylet dari jarum spinal akan menyebabkan keluarnya likuor bila
ujung jarum ada di ruangan subarachnoid. Bila likuor keruh, likuor harus
diperiksa dan spinal analgesi dibatalkan. Bila keluar darah, tarik jarum beberapa
mili meter sampai yang keluar adalah likuor yang jernih. Bila masih merah,
masukkan lagi stylet-nya, lalu ditunggu 1 menit, bila jernih, masukkan obat
anestesi lokal, tetapi bila masih merah, pindahkan tempat tusukan. Darah yang
mewarnai likuor harus dikeluarkan sebelum menyuntik obat anestesi lokal karena
dapat menimbulkan reaksi benda asing (Meningismus).

H. TEKNIK SPINAL ANESTESI


1. Teknik Median (metode midline)
Tulang belakang dipalpasi dan posisi tubuh pasien diatur agar tegak lurus dengan
lantai. Ini untuk memastikan jarumnya dimasukkan secara paralel dengan lantai dan
akan tetap pada posisi garis tengah walaupun penusukan lebih dalam. Processus
spinosus vertebrae di lokasi yang akan digunakan dipalpasi, dan akan menjadi tempat
memasukkan jarum. Setelah mempersiapkan dan menganestesi kulit seperti di atas,
jarum dimasukkan ke garis tengah. Mengingat bahwa arah processus vertebra
mengarah ke bawah, maka setelah jarum masuk langsung diarahkan perlahan ke arah
cephalad. Jaringan sub kutan akan memberikan sedikit tahanan terhadap jarum.
Setelah dimasukkan lebih dalam, jarum akan memasuki ligamen supraspinal dan
interspinal, yang akan terasa meningkat kepadatan jaringannya. Jarum juga terasa
lebih kuat tertanam. Jika terasa jarum memnyentuh tulang, berarti jarum mengenai
bagian bawah processus spinosus. Kontak dengan tulang pada tusukan yang lebih
dalam menunjukkan bahwa jarum pada posisi garis tengah dan menyentuh processus
spinosus atas atau berada di posisi lateral dari garis tengah dan mengenai lamina.
Dalam kasus seperti ini jarum harus diarahkan kembali. Saat jarum menembus
ligamentum flavum, akan terasa tahanan yang meningkat. Pada titik inilah prosedur
anestesi spinal dan epidural dibedakan. Pada anestesi epidural, hilangnya tahanan
tiba-tiba menandakan jarum menembus ligamentum flavum dan memasuki ruang
epidural. Untuk anestesi spinal, jarum dimasukkan lagi hingga menembus
membran dura-subarachnoid dan ditandai dengan adanya aliran LCS. (Morganet.al
2006)

2. Teknik (metode) Paramedian


Penusukan kulit untuk teknik paramedian dilakukan 2 cm lateral ke prosesus
spinosus superior dari tingkat yang ditentukan. Karena teknik lateral ini sebagian
besar menembus ligamen interspinous dan otot paraspinous, jarum akan menghadapi
perlawanan kecil pada awalnya dan mungkin tidak tampak berada di jaringan
kuat. Jarum diarahkan dan lanjutan pada 10-25 ° sudut ke arah garis tengah.
Identifikasi ligamentum flavum dan masuk ke dalam ruang epidural sering kali lebih
halus dibanding dengan teknik median. Jika tulang dijumpai pada kedalaman yang
dangkal dengan teknik paramedian, jarum kemungkinan bersentuhan dengan bagian
medial lamina yang lebih rendah dan harus diarahkan terutama ke atas dan sedikit
lebih lateral. Di sisi lain, jika tulang yang ditemukanlebih dalam, jarum
biasanya kontak dengan bagian lateral lamina yang lebih rendah dan harus diarahkan
hanya sedikit ke atas, lebih ke arah garis tengah.(Morgan et.al 2006)

I. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TINGGI BLOK ANESTESI SPINAL


o Volume obat analgetik lokal: makin besar makin tinggi daerah analgesia.
o Konsentrasi obat: makin pekat makin tinggi batas daerah analgesia.
o Barbotase: penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan batas daerah
analgetik.
o Kecepatan: penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yang tinggi.
Kecepatan penyuntikan yang dianjurkan: 3 detik untuk 1 ml larutan.
o Maneuver valsava: mengejan meninggikan tekanan liquor serebrospinal dengan
akibat batas analgesia bertambah tinggi.
o Tempat pungsi: pengaruhnya besar pada L4-5 obat hiperbarik cenderung
berkumpul ke kaudal(saddle blok) pungsi L2-3 atau L3-4 obat cenderung
menyebar ke cranial.
o Berat jenis larutan: hiper,iso atau hipo barik.
o Tekanan abdominal yang meningkat: dengan dosis yang sama didapat batas
analgesia yang lebih tinggi.
o Tinggi pasien: makin tinggi makin panjang kolumna vertebralis makin besar dosis
yang diperlukan.(BB tidak berpengaruh terhadap dosis obat).
o Waktu: setelah 15 menit dari saat penyuntikan,umumnya larutan analgetik sudah
menetap sehingga batas analgesia tidak dapat lagi diubah dengan posisi pasien.

J. OBAT ANESTESI SPINAL


Obat anestesi local yang sering digunakan untuk anestesi spinal adalah prokain,
tetrakain, lidokain atau bupivacaine. Berat jenis obat anestesi local mempengaruhi aliran
obat dan perluasan daerah teranestesi.
Bupivacaine adalah obat anestesi local yang termasuk dalam golongan amino
amida dan diindikasikan pada penggunaan anestesi local termasuk anestesi infiltrasi, blok
serabut saraf, anestesi epidural dan anestesi intracranial. Bupivacaine juga bisa digunakan
untuk mengurangi rasa nyeri dengan efek obat mencapai 20 jam setelah operasi.
Bupivacaine dapat diberikan bersamaan dengan obat lain untuk memperpanjang
durasi efek obat seperti epinefrin, glukosa dan fentanyl untuk analgesic epidural.
Kontraindikasi pemberian bupivacaine adalah anestesi regional IV karena potensi resiko
untuk kegagalan torniket dan adanya absorpsi sistemik dari obat tersebut. Bupivacaine
bekerja dengan cara berikatan secara intraseluler dengan natrium dan memblok influk
natrium kedalam inti sel sehingga mencegah terjadinya depolarisasi.
Bupivacaine 0,5% dalam air, sifat isobaric, dosis 5-20mg
Bupivacaine 0,5% dalam dextrose , sifat hiperbarik, dosis 5-15 mg (1- 3ml)

K. KOMPLIKASI ANESTESI SPINAL


Komplikasi dini / intraoperatif :
1. Hipotensi
Hipotensi sering terjadi selama anestesi spinal, terutama akibat blok preganglion
vasomotor efferent sistim saraf simpatis dan kehilangan kompensasi
vasokonstriksi eketremitas bawah. Berkurangnya preload (venodilatasi)
menunjukkan menurunnya curah jantung; berkurangnya tonus arteriole sedikit
kontribusinya terhadap terjadinya hipotensi, kecuali tahanan pembuluh darah
perifer meningkat sebelum anestesi spinal. Blok serat kardioakselator pada T1-T4
menyebabkan bradikardi dan kehilangan kontraktilitas.
Terapi hipotensi dimulai dengan tindakan yang cepat seperti koreksi posisi
kepala, pemberian cairan intravena dan pemberian vasopressor sesuai kebutuhan.
Jika cairan yang diberikan tidak dapat mengoreksi bradikardi atau kontraktilitas
melemah, terapi yang disukai untuk spinal hipotensi adalah kombinasi cairan
untuk mengoreksi hipovolemi dengan alfa dan beta adrenergik agonis (seperti
efedrin) dan atropin (untuk bradikardi) tergantung pada situasi.

2. Anestesi spinal tinggi / total.


Pasien dengan tingkat anesthesia yang tinggi dapat mengalami kesulitan dalam
pernapasaan . Harus dibedakan secara hati-hati apa penyebabnya untuk
memberikan terapi yang tepat. Hampir semua dispnea tidak disertai paralysis otot
pernapasan tetapi adalah kehilangan sensasi proprioseptif tersebut mengakibatkan
dyspnea walaupun fungsi otot pernapasan dan pertukaran gas adekuat.
Total spinal adalah blockade dari medulla spinalis sampai ke servikal oleh suatu
obat local anestesi.
Factor pencetus : Pasien mengejan, dosis obat local anestesi yang digunakan,
posisi pasien terutama bila menggunakan obat hiperbarik.
Sesak napas dan sukar bernapas merupakan gejala utama dari blok spinal tinggi.
Sering disertai mual, muntah, precordial discomfort dan gelisah. Apabila blok
semakin tinggi penderita menjadi apnea, kesadaran menurun disertai hipotensi
yang berat dan jika tidak ditolong akan terjadi henti jantung
Penanganan :
 Usahakan jalan napas tetap bebas, kadang diperlukan bantuan napas lewat
face mask.
 Jika depresi pernapasan makin berat (blok motor C3-5 dengan paralysis
nervus phrenikus)perlu segera dilakukan intubasi endotrakeal dan control
ventilasi untuk menjamin oksigenasi yang adekuat.
 Bantuan sirkulasi dengan dekompresi jantung luar diperlukan bila terjadi henti
jantung.
 Pemberian cairan kristaloid 10-20 ml/kgBB diperlukan untuk mencegah
hipotensi.
 Jika hipotensi tetap terjadi atau jika pemberian cairan yang agresif harus
dihindari maka pemberian vasopresor merupakan pilihan seperti adrenalin dan
sulfas atropine

3. Henti jantung
Henti jantung yang tiba-tiba telah dilaporkan pada pasien yang mendapatkan
spinal anestesi. Pasien yang mendapat sedatif dan hipotensi sampai tejadinya
henti jantung yang tiba-tiba terbukti sulit untuk diterapi. Respon kardiovaskuler
terhadap hiperkarbia dan hipoksia kerana sedatif dan narkotik mengakibatkan
pasien tidak mempunyai respon terhadap hipoksemia yang progresif, asidosis dan
hiperkarbia.
Henti jantung dapat dihindari dengan beberapa langkah sebagai berikut: pertama
opioid harus digunakan dengan perhatian yang tinggi selama anestesi spinal.
Kedua, semua pasien yang menjalani anestesi spinal dibutuhkan suplemen
oksiegen dan pemantauan dengan pulse oxymetri. Ketiga, hipotensi dan
bradikardi dibutuhkan terapi segera untuk memelihara curah jantung. Keempat,
seharusnya pasien yang mengalami episode hipotensi dan henti jantung yang tiba-
tiba merupakan indikasi segera dan tepat mendapatkan terapi oksigen,
hiperventilasi, epinefrin dosis tinggi (0,1-1 mg) dan sodium bikarbonat jika ada
indikasi.

4. Mual dan muntah


Mual selama anestesi spinal biasa terjadi oleh karena hipoperfusi serebral atau
tidak terhalanginya stimulus vagus usus. Biasanya mual adalah tanda awal
hipotensi. Bahkan blok simpatis mengakibatkan tak terhalangnya tonus
parasimpatis yang berlebihan pada traktus gastrointestinal.
Mual dan muntah umumnnya, dapat terjadi karena :
 Adanya aktifitas parasimpatis yang menyebabkan peningkatan peristalyik
usus.
 Tarikan nervus dan pleksus khususnya N vagus.
 Adanya empedu dalam lambungoleh karena relaksasi pylorus dan spincter
ductus biliaris.
 Factor psikologis.
 Hipoksia
 Hipotensi
Penanganan :
 Untuk menangani hipotensi : loading cairan kristaloid atau koloid 10-20
ml/kgBB kristaloid
 Pemberian bolus efedrin 5-10 mg IV
 Oksigenasi yang adekuat untuk mengatasi hipoksia.
 Dapat juga diberikan anti emetik.
 Atropin dapat memperbaiki refleks mual dimana tekanan darah dan curah
jantung telah diperbaiki.

5. Penurunan panas tubuh


6. Parestesia.

Komplikasi lanjut:
1. Post dural Puncture Headache (PDPH)
2. Nyeri punggung (Backache)
3. Cauda equine sindrom
4. Meningitis
5. Retensi urine
6. Spinal hematom.
7. Kehilangan penglihatan pasca operasi
BAB III
PEMBAHASAN

Pada kasus radikal cystectomy di gunakan anestesi regional spinal mengingat bahwa
salah satu indikasi dilakukannya anestesi spinal adalah pada pembedahan urologi dan
bagian abdomen ke bawah. Keuntungan penggunaan anestesi regional adalah murah,
sederhana, dan penggunaan alat minim, non eksplosif karena tidak menggunakan obat-
obatan yang mudah terbakar, pasien sadar saat pembedahan, reaksi stres pada daerah
pembedahan kurang bahkan tidak ada, perdarahan relatif sedikit, setelah pembedahan
pasien lebih segar atau tenang dibandingkan anestesi umum.
Selain itu juga terdapat kekurangan dari teknik anestesi regional spinal ini adalah
waktu yang dibutuhkan untuk induksi dan waktu pemulihan lebih lama, adanya resiko
kurang efektif block saraf sehingga pasien mungkin membutuhkan suntikan ulang atau
anestesi umum, selalu ada kemungkinan komplikasi neurologi dan sirkulasi sehingga
menimbulkan ketidakstabilan hemodinamik, dan pasien mendengar berbagai bunyi
kegiatan operasi dalam ruangan operasi sehingga pasien menjadi cemas dan takut.
Pengetahuan yang baik tentang anatomi kolumna vertebralis merupakan salah satu
faktor keberhasilan tindakan anestesi spinal. Di samping itu, pengetahuan tentang
penyebaran analgesia lokal dalam cairan serebrospinal dan level analgesia diperlukan
untuk menjaga keamanan tindakan anestesi spinal. Tingkatan minimum dermatom yang
harus diketahui untuk anestesi spinal:
1. Ekstremitas bawah : T12
2. Panggul : T10
3. Prostat atau buli-buli : T10
4. Testis : T6
5. Hemiorapi : T4
6. Intraabdomen : T4
Namun, anestesi spinal ini juga memiliki beberapa komplikasi pada pasien yaitu:
Hipotensi, anestesi spinal tinggi/ total, henti jantung, mula muntah, penurunan panas
tubuh dan parestesia terjadi pada komplikais dini pasca operasi. Sedangkan komplikasi
lanjut, yaitu Post dural Puncture Headache (PDPH), Nyeri punggung (Backache), Cauda
equine sindrom, Meningitis, Retensi urine, Spinal hematom, Kehilangan penglihatan
pasca operasi.
Dalam kasus, usia pasien adalah 56 tahun dan termasuk dalam geriatric sehingga
pasien dikategorikan dalam ASA II yaitu, pasien memiliki kelainan sistemik ringan
(missal: hipertensi, riwayat asma atau diabetes mellitus yang terkontrol). Tidak ada
keterbatasan fungsional, memiliki penyakit yang terkendali dengan baik dari satu sistem
tubuh, hipertensi terkontrol atau diabeteas tanpa efek sistemik, merokok tanpa penyakit
paru obstruksi kronis (PPOK), obesitas ringan dan kehamilan. Yang termasuk ke dalam
ASA II adalah usia geriatric dan anak sampai usia < 8 tahun.
Pemberian anestesi kepada pasien usia lanjut lebih beresiko tinggi daripada usia
muda. Sehingga penanganan pra anestesi, selama anestesi dan post anestesi harus benar-
benar diperhatikan. Pada pra anestesi, pemberian premedikasi sebaiknya diberikan
dengan sangat hati-hati dan dengan dosis yang tidak terlalu tinggi. Selama anestesi dosis
obat anestesi harus disesuaikan dengan kebutuhan mengingat waktu sirkulasi memanjang
dan kemungkinan terjadi interaksi dengan obat-obat yang lain yang sudah dikonsumsi
sebelumnya. Sedangkan pasca anestesi, kesulitan nafas pasca bedah dini lebih sering
terjadi pada usia lanjut. Obat anestesi yang sering dipakai untuk anestesi spinal adalah
bupivacaine. Dosis bupivacaine 0,5% dalam air 5-20mg dan dosis bupivacaine 0,5%
dalam dextrose 5-15 mg (1- 3ml).
Ada beberapa hal yang mempengaruhi blok anestesi spinal yaitu:
o Volume obat analgetik lokal: makin besar makin tinggi daerah analgesia.
o Konsentrasi obat: makin pekat makin tinggi batas daerah analgesia.
o Barbotase: penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan batas daerah
analgetik.
o Kecepatan: penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yang tinggi.
Kecepatan penyuntikan yang dianjurkan: 3 detik untuk 1 ml larutan.
o Maneuver valsava: mengejan meninggikan tekanan liquor serebrospinal dengan
akibat batas analgesia bertambah tinggi.
o Tempat pungsi: pengaruhnya besar pada L4-5 obat hiperbarik cenderung
berkumpul ke kaudal(saddle blok) pungsi L2-3 atau L3-4 obat cenderung
menyebar ke cranial.
o Berat jenis larutan: hiper,iso atau hipo barik.
o Tekanan abdominal yang meningkat: dengan dosis yang sama didapat batas
analgesia yang lebih tinggi.
o Tinggi pasien: makin tinggi makin panjang kolumna vertebralis makin besar dosis
yang diperlukan.(BB tidak berpengaruh terhadap dosis obat).
o Waktu: setelah 15 menit dari saat penyuntikan,umumnya larutan analgetik sudah
menetap sehingga batas analgesia tidak dapat lagi diubah dengan posisi pasien
Selain itu terdapat juga dampak fisiologi pada penggunaan anestesi spinal seperti
pada sistem kardiovaskuler menyebabkan penurunan aliran darah jantung karena blok
spinal anestesi terlalu tinggi. Pada sistem pernafasan, blok yang terlalu tinggi juga dapat
menyebabkan apneu. Sehingga perlu diperhatikan dengan hati-hati pada saat akan
melakukan penusukan pada daerah spinal, oleh karena itu diperlukan pengetahuan yang
baik tentang anatomi columna vertebra agar tidak terjadi blok spinal tinggi/ total
mengingat usia pasien yang sudah geriatric dan masuk kedalam klasifikasi ASA II.
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA

Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. Jakarta, 2010

http://anasthesiology.blogspot.co.id/2013/03/anesthesi-regional.html diakses tanggal 27 Oktober


2016

http://andiiswandi.blogspot.co.id/2013/10/regional-anestesi.html diakses tanggal 27 Oktober


2016

http://ivan-atjeh.blogspot.co.id/2012/01/normal-0-false-false-false-in-x-none-x.html diakses
tanggal 27 Oktober 2016

http://kotakmedis.blogspot.co.id/2012/12/anestesi-spinal.html diakses tanggal 27 Oktober 2016

Latief SA, dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi Kedua. Fakultas Kedokteran Indonesia.
2009

Muhiman M, Thaib MR, Sunatrio S. Anestesiologi. Edisi pertama. Jakarta. Penerbit Bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI; 2002

Pramono, Ardi. Buku Kuliah Anestesi. Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Yogyakarta