Anda di halaman 1dari 12

REFLEKSI KASUS II

IUGR

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. DAW
Usia : 20 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bandungrejo RT02/01

II. Deskripsi Kasus


a. Keluhan utama : Ingin melahirkan
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien G1P0A0 hamil 40 minggu datang ke Poli
Kandungan. Pasien mengatakan kenceng-kenceng sejak semalam. Kenceng-kenceng
dirasakan masih jarang. Lendir darah disangkal, rembesan air ketuban juga disangkal.
c. Riwayat penyakit dahulu : Penyakit jantung, hipertensi, asma, dan diabetes mellitus
disangkal.
d. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
jantung, hipertensi, asma, dan diabetes mellitus.
e. Riwayat menstruasi
- Menarke : 14 tahun
- Siklus haid : 30 hari, selama 7 hari
- HPHT : Lupa
- HPL : 4 Maret 2018 (USG)
f. Riwayat pernikahan : Belum menikah
g. Riwayat Obstetric :
I. Hamil ini
h. Riwayat KB : Tidak memakai KB

III. Pemeriksaan Fisik


a. Kesan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Vital Sign
- TD : 122/70 mmHg
-N : 82 x/menit
-R : 20 x/menit
-T : 36,7 oC
d. Pemeriksaan Antropometri
- Tinggi badan : 155 cm
- Berat badan : 53 kg
- IMT : 22,1
e. Pemeriksaan Head to toe
- Kepala : CA(-/-), SI(-/-)
- Leher : Pembesaran limfonodi (-)
- Thoraks : Retraksi (-), Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Sonor (+/+), S1-S2 reguler
- Abdomen : Distensi (-), Peristaltik (+) Normal, Timpani (+), Nyeri tekan (+)
- Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
f. Status obstetric pemeriksaan luar
- Leopold I : fundus uteri teraba bulat lunak, kurang melenting.
- Leopold II : sebelah kiri tahanan memanjang, sebelah kanan teraba bagian kecil
- Leopold III : teraba bulat keras, melenting
- Leopold IV : bagian terbawah sudah masuk panggul
- TFU 16 cm
- DJJ 146x/menit
- His (-)
g. Pemeriksaan dalam
VT (vaginal toucher) : vagina dan uretra tenang, dinding vagina licin, portio tebal lunak
belum terbuka, STLD (-), AK (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang


a. Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 13 g/dL 11,7 – 15,5
Leukosit 7,8 103/µL 3,6 – 11
Hematokrit 38 % 35 – 47
Eritrosit 4,4 106/µL 3,80 – 5,20
Trombosit 287 103/µL 150 – 400
MCV 86 fL 80 – 100
MCH 30 Pg 26 – 34
MCHC 34 g/dL 32 – 36
Diff Count
Netrofil 64,60 % 50 – 70
Limfosit 26,90 % 25 – 40
Monosit 7,90 % 2–8
Eusinofil 0,50 % 2,00 – 4,00
Basofil 0,10 % 0–1
Imunologi
HbsAg negatif negatif

b. USG

Kesan: G1P0A0, Janin tunggal memanjang, DJJ (+), preskep, TBJ 1565 gram

V. Diagnosis
G1P0A0 hamil 40 minggu 5 hari, presentasi kepala, IUGR, belum inpartu

VI. Penatalaksanaan
- Observasi His & DJJ
- CTG
- Induksi Misoprostol 25mcg/6jam/pervag
PEMBAHASAN

DEFINISI
IUGR (intrauterine growth restriction) adalah gangguan pertumbuhan pada janin dan
bayi baru lahir yang meliputi semua parameter (lingkar kepala, berat badan, panjang badan),
yang beratnya dibawah 10 persentil untuk usia gestasionalnya. Bayi-bayi antara persentil 10 dan
90 diklasifikasikan sebagai kelompok dengan berat sesuai usia gestasional. (Wikjosastro, 2005)
Pertumbuhan Janin Terhambat atau Intra Uterine Growth Restriction adalah suatu
keadaan dimana terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janin yang mengakibatkan berat
badan lahir dibawah batasan tertentu dari usia kehamilannya.
Menurut Gordon(2005), pertumbuhan janin terhambat (Intrauterine growth restriction)
diartikan sebagai suatu kondisi dimana janin berukuran lebih kecil dari standar ukuran biometri
normal pada usia kehamilan. Kadang pula istilah PJT sering diartikan sebagai kecil untuk masa
kehamilan-KMK (small for gestational age). Umumnya janin dengan PJT memiliki taksiran berat
dibawah persentil ke-10. Artinya janin memiliki berat kurang dari 90 % dari keseluruhan janin
dalam usia kehamilan yang sama. Janin dengan PJT pada umumnya akan lahir prematur (<37
minggu) atau dapat pula lahir cukup bulan (aterm, >37 minggu). Bila berada di bawah presentil
ke-7 maka disebut small for gestational age (SGA), di mana bayi mempunyai berat badan kecil
yang tidak menimbulkan kematian perinatal.

Gambar 2. Persentil Berat Badan Janin sesuai dengan Usia Kehamilan


KLASIFIKASI
Antara PJT dan SGA banyak terjadi salah pengertian karena definisi keduanya hampir
mirip. Tetapi pada SGA tidak terjadi gangguan pertumbuhan, bayi hanya mempunyai ukuran
tubuh yang kecil. Sedangkan pada IUGR terjadi suatu proses patologis sehingga berat badan
janin tersebut kecil untuk masa kehamilannya.
Berdasarkan gejala klinis dan USG janin kecil dibedakan atas:
1. Janin kecil tapi sehat. Berat lahir di bawah presentil ke-10 untuk masa kehamilannya.
Mempunyai ponderal index dan jaringan lemak yang normal.
Ponderal index = BB(gram) x 100
PB(cm)
2. Janin dengan gangguan pertumbuhan karena proses patologis, inilah yang disebut true
fetal growth restriction. Berdasarkan ukuran kepala, perut, dan panjang lengan dibagi
menjadi dua bagian, yaitu:
1. Simetris (20%), gangguan terjadi pada fase Hiperplasia, di mana total jumlah sel
kurang, ini biasanya disebabkan oleh gangguan kromosom atau infeksi kongenital
misalnya TORCH. Proses patologis berada di organ dalam sampai kepala.
2. Asimetris (80%), gangguan terjadi pada fase Hipertrofi, di mana jumlah total sel
normal tetapi ukurannya lebih kecil. Biasanya gangguan ini disebabkan oleh
faktor maternal atau faktor plasenta.

Simetris Asimetris
Semua bagian tubuh kecil Kepala lebih besar dari perut
Ponderal index normal Meningkat
Perbandingan kepala, perut dan panjang tangan Meningkat
normal
Etiologi: faktor genetik dan infeksi Insufisiensi plasenta kronik
Jumlah sel-lebih kecil Normal
Ukuran sel normal Kecil
Bayi dengan komplikasi prognosisnya buruk Biasanya tanpa komplikasi baik prognosisnya
Tabel 1. Perbandingan IUGR Simetris dan Asimetris
Gambar 3. Size comparison between an IUGR baby (left) and a normal

ETIOLOGI
PJT merupakan hasil dari suatu kondisi ketika ada masalah atau abnormalitas yang
mencegah sel dan jaringan untuk tumbuh atau menyebabkan ukuran sel menurun. Hal tersebut
mungkin terjadi ketika janin tidak cukup mendapat nutrisi dan oksigen yang diperlukan untuk
pertumbuhan dan perkembangan organ dan jaringan, atau karena infeksi. Meskipun beberapa
bayi kecil karena genetik (orang tuanya kecil), kebanyakan PJT disebabkan oleh sebab lain.
Penyebab dari PJT dapat dibedakan menjadi tiga faktor, yaitu:
1. Maternal
 Tekanan darah tinggi
 Penyakit ginjal kronik
 Diabetes Melitus
 Penyakit jantung dan pernapasan
 Malnutrisi dan anemia
 Infeksi
 Pecandu alkohol dan obat tertentu
 Perokok
2. Uterus dan Plasenta
 Penurunan aliran darah di uterus dan plasenta
 Plasenta abruption, plasenta praevia, infark plasenta (kematian sel pada plasenta),
korioangioma.
 Infeksi di jaringan ikat sekitar uterus
 Twin-to-twin transfusion syndrome
3. Janin
 Janin kembar
 Penyakit infeksi (Infeksi bakteri, virus, protozoa dapat menyebabkan PJT. Rubela dan
cytomegalovirus (CMV) adalah infeksi yang sering menyebabkan PJT).
 Kelainan kongenital
 Kelainan kromosom (Kelainan kromosom seperti trisomi atau triploidi dan kelainan
jantung bawaan yang berat sering berkaitan dengan PJT. Trisomi 18 berkaitan dengan
PJT simetris serta polihidramnion (cairan ketuban berlebih). Trisomi 13 dan sindroma
Turner juga berkaitan dengan PJT) .
 Pajanan teratogen (zat yang berbahaya bagi pertumbuhan janin). Berbagai macam zat
yang bersifat teratogen seperti obat anti kejang, rokok, narkotik, dan alkohol dapat
menyebabkan PJT. (1,2,4,5,6)
Penyebab dari PJT menurut kategori retardasi pertumbuhan simetris dan asimetris
dibedakan menjadi:
1. Simetris: Memiliki kejadian lebih awal dari gangguan pertumbuhan janin yang tidak
simetris, semua organ mengecil secara proporsional. Faktor yang berkaitan dengan hal
ini adalah kelainan kromosom, kelainan organ (terutama jantung), infeksi TORCH
(Toxoplasmosis, Other Agents <Coxsackie virus, Listeria), Rubella, Cytomegalovirus,
Herpes simplex/Hepatitis B/HIV, Syphilis), kekurangan nutrisi berat pada ibu hamil,
dan wanita hamil yang merokok. Faktor-faktor lainnya:
a. Pertambahan berat maternal yang jelek
b. Infeksi janin
c. Malformasi kongenital
d. Kelainan kromosom
e. Sindrom Dwarf
2. Asimetris: Gangguan pertumbuhan janin asimetris memiliki waktu kejadian lebih lama
dibandingkan gangguan pertumbuhan janin simetris. Beberapa organ lebih terpengaruh
dibandingkan yang lain, lingkar perut adalah bagian tubuh yang terganggu untuk
pertama kali, kelainan panjang tulang paha umumnya terpengaruhi belakangan, lingkar
kepala dan diameter biparietal juga berkurang. Faktor yang mempengaruhi adalah
insufisiensi (tidak efisiennya) plasenta yang terjadi karena gangguan kondisi ibu
termasuk diantaranya tekanan darah tinggi dan diabetes dalam kehamilan dalam
kehamilan(8). Faktor-faktor lainnya:
a. Penyakit vaskuler
b. Penyakit ginjal kronis
c. Hipoksia kronis
d. Anemia maternal
e. Abnormalitas plasenta dan tali pusat
f. Janin multipel
g. Kehamilan postterm
h. Kehamilan ekstrauteri
3. Kombinasi Simetris dan Asimetris (Intermediate):
a. Obat-obat teratogenik: Narkotika, tembakau, alkohol, beberapa preparat
antikonvulsan.
b. Malnutrisi berat

MANIFESTASI KLINIS
Bayi-bayi yang dilahirkan dengan PJT biasanya tampak kurus, pucat, dan berkulit
keriput. Tali pusat umumnya tampak rapuh dan layu dibanding pada bayi normal yang tampak
tebal dan kuat. PJT muncul sebagai akibat dari berhentinya pertumbuhan jaringan atau sel. Hal
ini terjadi saat janin tidak mendapatkan nutrisi dan oksigenasi yang cukup untuk perkembangan
dan pertumbuhan organ dan jaringan, atau karena infeksi. Meski pada sejumlah janin, ukuran
kecil untuk masa kehamilan bisa diakibatkan karena faktor genetik (kedua orangtua kecil),
kebanyakan kasus PJT atau Kecil Masa Kehamilan (KMK) dikarenakan karena faktor-faktor
lain. Beberapa diantaranya sbb:
PJT dapat terjadi kapanpun dalam kehamilan. PJT yang muncul sangat dini sering
berhubungan dengan kelainan kromosom dan penyakit ibu. Sementara, PJT yang muncul
terlambat (>32 minggu) biasanya berhubungan dengan problem lain. Pada kasus PJT,
pertumbuhan seluruh tubuh dan organ janin menjadi terbatas. Ketika aliran darah ke plasenta
tidak cukup, janin akan menerima hanya sejumlah kecil oksigen, ini dapat berakibat denyut
jantung janin menjadi abnormal, dan janin berisiko tinggi mengalami kematian. Bayi-bayi yang
dilahirkan dengan PJT akan mengalami keadaan berikut :
 Penurunan level oksigenasi
 Nilai APGAR rendah (suatu penilaian untuk menolong identifikasi adaptasi bayi segera
setelah lahir)
 Aspirasi mekonium (tertelannya faeces/tinja bayi pertama di dalam kandungan) yang
dapat berakibat sindrom gawat nafas
 Hipoglikemi (kadar gula rendah)
 Kesulitan mempertahankan suhu tubuh janin
 Polisitemia (kebanyakan sel darah merah)

DIAGNOSIS
1. Faktor Ibu
Ibu hamil dengan penyakit hipertensi, penyakit ginjal, kardiopulmonal dan pada
kehamilan ganda.

2. Tinggi Fundus Uteri


cara ini sangat mudah, murah, aman, dan baik untuk diagnosa pada kehamilan kecil.
Caranya dengan menggunakan pita pengukur yang di letakkan dari simpisis pubis sampai bagian
teratas fundus uteri. Bila pada pengukuran di dapat panjang fundus uteri 2 (dua) atau 3 (tiga)
sentimeter di bawah ukuran normal untuk masa kehamilan itu maka kita dapat mencurigai bahwa
janin tersebut mengalami hambatan pertumbuhan. Cara ini tidak dapat diterapkan pada
kehamilan multipel, hidramnion, janin letak lintang.

3. USG Fetomaternal
Pada USG yang diukur adalah diameter biparietal atau cephalometry angka kebenarannya
mencapai 43-100%. Bila pada USG ditemukan cephalometry yang tidak normal maka dapat kita
sebut sebagai asimetris PJT. Selain itu dengan lingkar perut kita dapat mendeteksi apakah ada
pembesaran organ intra abdomen atau tidak, khususnya pembesaran hati.
Tetapi yang terpenting pada USG ini adalah perbandingan antara ukuran lingkar kepala
dengan lingkar perut (HC/AC) untuk mendeteksi adanya asimetris PJT.
Pada USG kita juga dapat mengetahui volume cairan amnion, oligohidramnion biasanya
sangat spesifik pada asimetris PJT dan biasanya ini menunjukkan adanya penurunan aliran darah
ke ginjal.(6)
Setiap ibu hamil memiliki patokan kenaikan berat badan. Misalnya, bagi ibu yang
memiliki berta badan normal, kenaikannya sampai usia kehamilan 9 bulan adalah antara 12,5 kg-
18 kg, sedangkan bagi yang tergolong kurus, kenaikan sebaiknya antara 16 kg-20 kg. Sementara,
jika Anda termasuk gemuk, maka pertambahannya antara 6 kg–11,5 kg. Bagi ibu hamil yang
tergolong obesitas, maka kenaikan bobotnya sebaiknya kurang dari 6 kg. Untuk memantau berat
badan, terdapat parameter yang disebut dengan indeks massa tubuh (IMT). Patokannya, bila :
IMT 20 – 24 = normal IMT 25 – 29 = kegemukan (overweight) IMT lebih dari 30 = obesitas
IMT kurang dari 18 = terlalu keras
Jadi, jika IMT Anda 20-24, maka kenaikan bobot tubuh selama kehamilan antara 12,5 kg-
18 kg, dan seterusnya. Umumnya, kenaikan pada trimester awal sekitar 1 kg/bulan. Sedangkan,
pada trimester akhir pertambahan bobot bisa sekitar 2 kg/bulan(9).
4. Doppler Velocimetry
Dengan menggunakan Doppler kita dapat mengetahui adanya bunyi end-diastolik yang
tidak normal pada arteri umbilicalis, ini menandakan bahwa adanya PJT.
5. Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan gula darah, bila ada indikasi diabetes mellitus
2. Screening penyakit infeksi, waspada infeksi TORCH, Syphilis
3. Pengukuran kadar enzim transaminase, waspada Hepatitis B dan C

PENATALAKSANAAN
Langkah pertama dalam menangani PJT adalah mengenali pasien-pasien yang
mempunyai resiko tinggi untuk mengandung janin kecil. Langkah kedua adalah membedakan
janin PJT atau malnutrisi dengan janin yang kecil tetapi sehat. Langkah ketiga adalah
menciptakan metode adekuat untuk pengawasan janin pada pasien-pasien PJT dan melakukan
persalinan di bawah kondisi optimal.
Untuk mengenali pasien-pasien dengan resiko tinggi untuk mengandung janin kecil,
diperlukan riwayat obstetrik yang terinci seperti hipertensi kronik, penyakit ginjal ibu dan
riwayat mengandung bayi kecil pada kehamilan sebelumnya. Selain itu diperlukan pemeriksaan
USG. Pada USG harus dilakukan taksiran usia gestasi untuk menegakkan taksiran usia gestasi
secara klinis. Kemudian ukuran-ukuran yang didapatkan pada pemeriksaan tersebut disesuaikan
dengan usia gestasinya. Pertumbuhan janin yang suboptimal menunjukkan bahwa pasien tersebut
mengandung janin PJT.
Tatalaksana kehamilan dengan PJT ditujukan karena tidak ada terapi yang paling efektif
sejauh ini, yaitu untuk melahirkan bayi yang sudah cukup usia dalam kondisi terbaiknya dan
meminimalisasi risiko pada ibu. Tatalaksana yang harus dilakukan adalah :
1. Pada PJT pada saat dekat waktu melahirkan, yang harus dilakukan adalah segera
dilahirkan
2. Pada PJT jauh sebelum waktu melahirkan, kelainan organ harus dicari pada janin ini, dan
bila kelainan kromosom dicurigai maka amniosintesis (pemeriksaan cairan ketuban) atau
pengambilan sampel plasenta, dan pemeriksaan darah janin dianjurkan
a. Tatalaksana umum : setelah mencari adanya cacat bawaan dan kelainan kromosom
serta infeksi dalam kehamilan maka aktivitas fisik harus dibatasi disertai dengan
nutrisi yang baik. Tirah baring dengan posisi miring ke kiri, Perbaiki nutrisi dengan
menambah 300 kal perhari, Ibu dianjurkan untuk berhenti merokok dan
mengkonsumsi alkohol, Menggunakan aspirin dalam jumlah kecil dapat membantu
dalam beberapa kasus IUGR Apabila istirahat di rumah tidak dapat dilakukan maka
harus segera dirawat di rumah sakit. Pengawasan pada janin termasuk diantaranya
adalah melihat pergerakan janin serta pertumbuhan janin menggunakan USG setiap 3-
4minggu
b. Tatalaksana khusus : pada PJT yang terjadi jauh sebelum waktunya dilahirkan, hanya
terapi suportif yang dapat dilakukan. Apabila penyebabnya adalah nutrisi ibu hamil
tidak adekuat maka nutrisi harus diperbaiki. Pada wanita hamil perokok berat,
penggunaan narkotik dan alkohol, maka semuanya harus dihentikan
c. Proses melahirkan : pematangan paru harus dilakukan pada janin prematur.
Pengawasan ketat selama melahirkan harus dilakukan untuk mencegah komplikasi
setelah melahirkan. Operasi caesar dilakukan apabila terjadi distress janin serta
perawatan intensif neonatal care segera setelah dilahirkan sebaiknya dilakukan.
Kemungkinan kejadian distress janin selama melahirkan meningkat pada PJT karena
umumnya PJT banyak disebabkan oleh insufisiensi plasenta yang diperparah dengan
proses melahirkan
3. Kondisi bayi.
Janin dengan PJT memiliki risiko untuk hipoksia perinatal (kekurangan oksigen
setelah melahirkan) dan aspirasi mekonium (terhisap cairan mekonium). PJT yang parah
dapat mengakibatkan hipotermia (suhu tubuh turun) dan hipoglikemia (gula darah
berkurang). Pada umumnya PJT simetris dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan
pertumbuhan bayi yang terlambat setelah dilahirkan, dimana janin dengan PJT asimetris
lebih dapat “catch-up” pertumbuhan setelah dilahirkan.

PROGNOSIS
Pada kasus-kasus PJT yang sangat parah dapat berakibat janin lahir mati (stillbirth) atau
jika bertahan hidup dapat memiliki efek buruk jangka panjang dalam masa kanak-kanak
nantinya. Kasus-kasus PJT dapat muncul, sekalipun Sang ibu dalam kondisi sehat, meskipun,
faktor-faktor kekurangan nutrisi dan perokok adalah yang paling sering. Menghindari cara hidup
berisiko tinggi, makan makanan bergizi, dan lakukan kontrol kehamilan (prenatal care) secara
teratur dapat menekan risiko munculnya PJT. Perkiraan saat ini mengindikasikan bahwa sekitar
65% wanita pada negara sedang berkembang paling sedikit memiliki kontrol 1 kali selama
kehamilan pada tenaga kesehatan, baik bidan maupun dokter.