Anda di halaman 1dari 13

REFLEKSI KASUS III

GEMELLI

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. EP
Usia : 30 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Desa Ngombol RT01/02, Kec. Ngombol, Kab. Purworejo

II. Deskripsi Kasus


a. Keluhan utama : Ingin melahirkan
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien G2P1A0 hamil 36 minggu datang ke IGD. Pasien
mengatakan kenceng-kenceng sejak semalam. Kenceng-kenceng dirasakan masih jarang.
Lendir darah disangkal, rembesan air ketuban juga disangkal.
c. Riwayat penyakit dahulu : Penyakit jantung, hipertensi, asma, dan diabetes mellitus
disangkal.
d. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
jantung, hipertensi, asma, dan diabetes mellitus.
e. Riwayat menstruasi
- Menarke : 13 tahun
- Siklus haid : 28 hari, selama 7 hari
- HPHT : 1 Juli 2017
- HPL : 8 April 2018
f. Riwayat pernikahan : Menikah 1 kali
g. Riwayat Obstetric :
I. 2011, laki-laki, 3400 gram, aterm, spontan
II. Hamil ini
h. Riwayat KB : Tidak memakai KB

III. Pemeriksaan Fisik


a. Kesan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Vital Sign
- TD : 120/00 mmHg
-N : 88 x/menit
-R : 20 x/menit
-T : 36,6 oC
d. Pemeriksaan Antropometri
- Tinggi badan : 155 cm
- Berat badan : 60 kg
- IMT : 25
e. Pemeriksaan Head to toe
- Kepala : CA(-/-), SI(-/-)
- Leher : Pembesaran limfonodi (-)
- Thoraks : Retraksi (-), Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Sonor (+/+), S1-S2 reguler
- Abdomen : Distensi (-), Peristaltik (+) Normal, Timpani (+), Nyeri tekan (-)
- Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
f. Status obstetric pemeriksaan luar
- Leopold I : Fundus uteri teraba dua bulat lunak, kurang melenting.
- Leopold II : Sebelah kiri tahanan memanjang, sebelah kanan teraba tahanan
memanjang.
- Leopold III : Teraba dua bulat keras, melenting
- Leopold IV : Bagian terbawah sudah masuk panggul
- TFU 40 cm
- DJJ 1 142x/menit, DJJ 2 152x/menit
- His 3x/30’/10”
g. Pemeriksaan dalam
VT (vaginal toucher) : vagina dan uretra tenang, dinding vagina licin, portio tipis lunak
terbuka 4 cm, STLD (+), Selket(+),AK (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang


a. Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 6,9 g/dL 11,7 – 15,5
Leukosit 13,8 103/µL 3,6 – 11
Hematokrit 21 % 35 – 47
Eritrosit 2,9 6
10 /µL 3,80 – 5,20
Trombosit 228 103/µL 150 – 400
MCV 69 fL 80 – 100
MCH 23 Pg 26 – 34
MCHC 33 g/dL 32 – 36
Diff Count
Netrofil 64,60 % 50 – 70
Limfosit 26,90 % 25 – 40
Monosit 7,90 % 2–8
Eusinofil 0,50 % 2,00 – 4,00
Basofil 0,10 % 0–1
Imunologi
HbsAg negatif negatif

V. Diagnosis
G2P1A0, Hamil 36 minggu, Gemelli (Preskep-Preskep), Kala 1 fase aktif

VI. Penatalaksanaan
- Observasi His & DJJ
- Pro persalinan pervaginam
PEMBAHASAN

1. Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin
atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda / gemelli (2 janin), triplet (3
janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya. Kehamilan multiple terjadi
jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi (dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi
membelah secara dini hingga membentuk dua embrio (monozigotik).
Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum ketika janin telah berada di
dalam uterus. Sedangkan superfekundasi adalah fertilisasi ovum melalui inseminasi setelah
ovum difertilisasi. Superfekundasi mengacu kepada pembuahan dua ovum dalam jangka
waktu pendek, namun bukan pada waktu koitus yang sama dan tidak harus oleh sperma pria
yang sama.

Gambar 1.Kehamilan kembar (Gemelli)

2. Fisiologi
Kehamilan kembar atau gemelli memiliki fisiologi sebagai berikut:
a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin
tunggal.
b. Berat badan bayi baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gr, triplet di bawah
2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr.
c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih
antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka
yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
d. Pada kehamilan ganda monozigotik
 Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu
setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan.
 Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum,
seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.
 Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah lebih banyak
terjadi hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin
kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang
mendapat darah.
e. Pada kehamilan kembar dizigotik
 Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.
 Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan
yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.

3. Etiologi
Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan
kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang
dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik.
Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu
menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de. Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih
dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora
lutea pada kehamilan kembar.

Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika glut-telur
vang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian
dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar
yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit
sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan sebabnya ialah:
faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.

Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,


menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada
kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi
sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion,
sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1
amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam
berbagai bentuk.

4. Klasifikasi Kehamilan Kembar


a. Kehamilan kembar monozigotik.
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau
disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Jenis kehamilan kedua anak sama,
rupanya sama atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran
antropologik sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap
lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi
daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi berlawanan. Kira-kira satu per
tiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta.
Kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat
dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, I korion,
dan 2 amnion. Pada kehamilan monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi
karena lilitan tali pusat.

Gambar 2.Pembuahan monozigot dan dizigot


b. Kehamilan kembar dizigotik.
Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizigotik yang berasal dari 2 telur;
disebut juga heterolog, binovuler, atau fratenal. Jenis kelamin sama atau berbeda,
berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2
plasenta 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu 4.

Gambar 3. Korion dan amnion pada gemelli

c. Conjoined twin, Superfekundasi dan Superfetasi


Conjoined twins atau kembar Siam adalah kembar dimana janin melekat satu
dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada), abdomenofagus
(perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala). Superfekundasi adalah
pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang
dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan demikian ini sukar dibedakan
dengan kehamilan kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa
seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang
kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan
satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato. Superfetasi adalah kehamilan
kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah keltamilan pertama
terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan
pada kuda.

5. Diagnosis
a. Gejala dan tanda
Hidramnion banyak ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga adanya
hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan. Gangguan yang biasanya muncul
pada kehamilan akan meningkat pada kehamilan kembar. Efek kehamilan
kembar, yaitu: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit
punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan
bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten. Diagnosis kehamilan kembar
75% ditemukan secara fisik. Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan
kembar antara lain :

b. Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah seldarah merah menurun,
berhubungan dengan peningkatan volume darah.Anemia mikrositik hipokrom
sering kali muncul pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua, kebutuhan fetus
terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe.
Pada tes toleransi glukosa sering kali didapat gestasional DM dan gestasional
hipoglikemi. Pada kehamilan kembar, chorionic gonadotropin pada urin, estriol
dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan
pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu, meskipun pemerisaan ini
tidak berdiri sendiri.

c. Ultrasonografi
Sonografi dapat dilakukanpada awal minggu 6 – 7 postmenstrual dengan
vaginal probe. Dengan pemeriksaan USG yang teliti,kantung gestasional yang
terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing-
masing kepala fetus harus dapat dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga
tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin dengan kepala janin yang
kedua. Scanning sonograf harus mampu mendeteksi semua bagian janin.
Gambar 4.Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat dengan ultrasonografi

d. Diagnosis pasti
Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan:
 Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung;
 Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan minimum 10 denyut per menit;
 Sonogram pada trimester pertama

6. Manifestasi Klinik
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati Batas
toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dengan
makin banyaknya janin pada kehamilan kembar. Kira-kira 25% bayi kembar, 50% bayi
triplet, dan 75% bayi kuadruplet lahir 4 minggu sebelum kehamilannya cukup-bulan.
Lama kehamilan rata-rata untuk kehamilan kembar 260 hari, triplet 246 hari dan
kuadruplet 235 hari.

Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah, sehingga
dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. Frekuensi hidramnion kira-kira
sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Hidramnion
menyebabkan uterus regang, sehingga dapat menyebabkan partus prematurus, inersia
uteri, atau perdarahan postpartum.
Frekuensi pre-eklampsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan
kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan uterus yang berlebihan
menyebabkan iskemia uteri. Solusio plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir,
sehingga menyebabkan salah satu faktor kematian yang tinggi bagi janin kedua. Keluhan
karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak napas, sering kencing, edema, dan
varises pada tungkai bawah dan vulva.

Berhubung uterus regang secara berlebihan, ada kecenderungan terjadinya inersia


uteri. Tetapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif lebih kecil, sehingga lamanya
persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan kehamilan tunggal 5.

7. Penanganan persalinan
Kehamilan kembar perlu perhatian khusus. Rekomendasi untuk penatalaksanaan
intrapartum meliputi hal berikut[4t]: tersedianya tenaga professional yang mendampingi
proses persalinan, tersedia produk darah untuk transfusi, dan tersedianya obstetrisian yang
mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterine dan melakukan manipulasi intrauterine.
Pemberian ampsilin 2 g juga disiapkan setiap 6 jam jika terjadi persalinan premature untuk
mencegah infeksi neonatus. Alangkah lebih baik jika di rumah sakit juga tersedia
ultrasonografi. Pada saat persalinan juga memerlukan dokter anastesi yang dapat dipanggil
jika diperlukan.

a. Sebelum persalinan
 Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah
komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus
lebih sering (1× seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)
 Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena
akan merangsang partus prematurus.
 Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih
ringan.
 Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.
 Presentasi dan posisi
Pada kehamilan kembar, dokter harus mampu menghadapi semua kombinasi
presentasi janin. Presentasi yang paling sering adalah kepala-kepala (42%), kepala-
bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokong-bokong (5%) dan lain-lain (8%).
Hal yang perlu menjadi perhatian adalah posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak
stabil baik sebelum maupun selama proses persalinan.
Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat
dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong,maka janin pertama
dapat partus vaginam dan janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya
kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang.
Apabila presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam.

b. Proses persalinan
Kala I diperlakukan seperti biasa jika bayi I letaknya memanjang/membujur.
Karena sebagian besar persalinan kembar adalah premature, maka pemakaian sedative
perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II dan
mengurangi tekanan pada bayi.
Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar vaginal untuk mengetahui
letak dan keadaan janin kedua. Jika letak janin memanjang, selaput ketuban dipecahkan
dan air ketuban dialirkan perlahan untuk menghindari prolaps funikuli. Ibu dianjurkan
meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri agar bagian bawah janin
masuk dalam panggul. Janin kedua turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir
spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi pertama.
Jika janin kedua dalam posisi lintang, denyut jantung janin tidak teratur,terjadi
prolaps funikuli, solusio plasenta atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit,
maka janin perludilahirkan dengan tindakan obstetric karena risiko akan meningkat
dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba mengadakan versi luar,
namun jika tidak berhasil maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada
janin dengan letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan
ekstraksi kaki pada letak sungsang. Seksio sesaria dapat dilakukan pada kehamilan
kembar atas indikasi janin pertama letak lintang, prolaps funikuli dan plasenta previa.
Masuknya dua bagian besar dari janin ke dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini diatas
dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar ke dalam rongga
panggul keatas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu.
Kesulitan lain yang mungkin terjadi adalah interlocking. Janin pertama dalam
letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin
pertama tersangkut pada leher janin kedua. Jika keadaan ini tidakdapat dilepaskan,
dilakukan dekapitasi atau seksio sesaria.
Segera setelah bayi kedua lahir, ibu disuntikkan oksitosin 10 IU dan tinggi fundus
uteri diawasi. Jika tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi
0,2 mg methergin. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama agar perdarahan post
partum dapat diketahui dini dan dapat segera ditangani.

c. Interval kelahiran
Interval antara lahirnya bayi pertama dan kedua biasanya 5 – 15 menit, dengan
waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi kedua yang kurang dari 5 menit setelah bayi
pertama akan menimbulkan trauma persalinan. Sementara kelahiran bayi kedua yang
lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya
volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi dilahirkan.

8. Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin pada keadaan hamil kembar lebih besar dibandingkan
dengan kehamilan tunggal. Angka kematian parinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi.
Kembar monozigotik 2,5 kali lebh tinggi dari pada angka kematian kembar dizigotik. Risiko
terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trimester pertama
kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya mungkin terjadi. Anemia sering kali
ditemukan pada kehamilan kembar karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan
volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan
kadar hemoglobin menjadi turun.
Pada tahun 2006 Angka kejadian persalinan prematur di Amerika (umur kehamilan
37 minggu) pada kehamilan kembar sebesar 61%. Angka ini jauh melampaui kehamilan
tunggal premature yaitu sebesar 11%.
Frekuensi terjadinya hipertensi, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan
kembar. Perdarahan antepartum karena permukaan plasenta yang jelek pada kehamilan
kembar sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian yang paling umum terjadi pada salah
satu janin adalah membelitnya tali pusar. Bahaya yang perlu diperhatikan pada kematian
satu janin adalah koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan disseminated
intravascular coaglopathy.
Berat badan lahir rendah lebih sering ditemukan pada kehamilan kembar dari pada
kehamilan tunggal. Sebanyak 59% dari kelahiran kembar memiliki berat badan lahir rendah
(< 2500 g) Hal ini disebabkan oleh pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan
preterm. Pada kehamilan kembar juga memungkinkan terjadi hambatan pertumbuhan intra
urin. Pada kehamilan dizigotik, perbedaan ukuran yang mencolok biasanya disebabkan oleh
plasentasi yang tidak sama. Satu tempat plasenta menerimasuplai darah yang lebih baik
dibandingkan yang lainnya. Perbedaan ukuran juga bisa disebabkan oleh abnormalitas
umbilicius.

9. Prognosis
Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada kehamilan
tunggal. Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering mengalami anemia,
pre-eklampsia, operasi obstetric dan perdarahan postpasrtum sehingga prognosis untuk ibu
lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, dimana resiko terjadi toksemia
gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum
lebih tinggi. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat,
solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.
Kematian bayi kedua lebih tinggi dari padabayi pertama karena lebih sering terjadi
gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih banyak terjadi prolapsus
funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.