Anda di halaman 1dari 4

FOMULIR BIODATA PESERTA

UJIAN DINAS DAN UJIAN PENYESUAIAN KENAIKAN PANGKAT

Mohon diisi dengan mengunakan huruf balok dan kapital

1 NAMA (SESUAI DENGAN SK PANGKAT TERAKHIR )

2 NIP

3 TANGGAL LAHIR - -

4 GOL/RUANG /

5 PEJABAT PENANDA TANGAN SK PANGKAT TERAKHIR

6 NOMOR SK PANGKAT TERAKHIR

7 TANGGAL PENETAPAN SK PANGAKAT TERAKHIR - -


8 TMT SK PANGKAT TERAKHIR - -

9 JABATAN TERAKHIR

10 0. ESELON -

11 1. UNIT KERJA/INSTANSI

12 PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
13 KHUSUS DIISI OLEH PESERTA UJIAN PENYESUAIAN KENAIKAN PANGKAT
a. TINGKAT PENDIDIKAN TERAKHIR

b. NOMOR IJAZAH

c. TAHUN LULUS
d. JURUSAN

e. FALKULTAS

f. UNIVERSITAS
dengan demikian data pribadi saya sebagai peserta ujian dinas atau peserta ujian penyesuaian kenaikan pangkat dibuat
dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang di
timbulkan.

Mengetahui :
Kepala Badan/Dinas Pendidikan
Kabupaten Aceh Barat Meulaboh, Januari 2018

ZULKARNAINI, S.Pd .......................................................


Pembina Utama Muda Nip.....................................................
Nip. 19641224 198803 1 005
kat dibuat
yang di

Beri Nilai