Anda di halaman 1dari 11

Asuhan Keperawatan Pada Tn.

L (38 Thn) Dengan Post Op Apendisitis Di Ruang


Arafah RS Singaparna Medikal Citrautama

1. Pengkajian
A. Identitas
1. Nama : Tn. L
2. Umur : 38 Thn.
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Guru PAUD
7. Agama : Islam
8. No. Medrek : 17000627
9. Tanggal masuk : 24 Januari 2017
10. Tanggal Pengkajian : 26 januari 2017
11. Diagnosa medis : Apendisitis
12. Alamat : Parakan Panjang, Cigalontong
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. A
2. Umur : 35 Thn.
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Pekerjaan : Guru
6. Hubungan dengan klien : Istri Klien
7. Alamat : Parakan Panjang, Cigalontong
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : klien mengatakan nyeri pada daerah luka
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Provocative/palliative : klien mengatakan nyeri disebabkan karena luka operasi (post op.
hari kedua)
Quality : nyerinya timbul bila klien bergerak dan beraktivitas
Region : daerah perut kuadran kanan bawah
Severity : nyeri akut dengan skala 6 (sedang)
Timing : klien mengatakan nyeri tidak menentu waktunya
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan bahwa ia tidak punya penyakit termasuk
darah tinggi
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada dari anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti yang dialaminya
5. Genogram ( 3 Generasi )

= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Menikah
= Keturunan
= Tinggal serumah
= Klien

D. Riwayat Activitydailyliving / ADL


No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Nutrisi
a. BB/TB 65 kg/150 cm 62 kg/150 cm
b. Diet - Makanan lunak
c. Kemampuan
 Mengunyah Mampu Mampu
 Menelan Mampu Mampu
 Bantuan total/sebagian - Sebagian
d. Frekuensi makan 2x1 hari 3x1 hari
e. Porsi makan 1 porsi ½ porsi
f. Makan yang menimbulkan alergi - -
g. Makanan yang disukai Bakso Bakso
2 Cairan
a. Intake
 Oral
 Jenis Air putih Air putih
 Jumlah....cc/hari 600cc/ hari 800cc/hari
 Bantuan total/sebagian - Sebagian
 Intravena
 Jenis - Futrolit
 Jumlah....cc/hari - 500cc/hari
b. Output
 Jenis BAK BAK
 Jumlah....cc/hari

3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 2x1 hari Belum
 Konsistensi Lembek -
 Warna Kuning -
 Keluhan - Belum bisa BAB
 Bantuan/Sebagian - Sebagian
b. BAK
 Frekuensi 3x1 hari 4x1 hari
 Konsistensi Cair Cair
 Warna Kekuningan Kekuningan
 Keluhan - -
 Bantuan/Sebagian - Sebagian
4 Istirahat Tidur
a. Lama Tidur 8 jam 6 jam
b. Kesulitan Memulai Tidur - -
c. Gangguan Tidur - Sakit perut
d. Kebiasaan Sebelum Tidur Makan -
5 Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi 2x1 hari 1x1 hari
 Bantuan total/ sebagian - Sebagian
 Kebiasaan Mandi Di WC sendiri Di tempat tidur
b. Gosok Gigi 2x1 hari 1x1 hari
c. Cuci Rambut 1x2 hari -
d. Gunting Kuku 1x4 hari -
e. Ganti Pakaian 2x1 hari 1x1 hari
6 Aktivitas
a. Mobilisasi Fisik Jalan Kaki Ke kamar mandi
b. Olah raga Setiap hari -
c. Rekreasi Kadang-kadang -
E. Data Psikologis
Klien tidak merasa takut karena penyakit yang dideritanya, klien yakin akan sembuh, klien
tidak merasa minder karena penyakitnya, klien menyukai semua anggota tubuhnya dan
merasa puas dengan pekerjaannya juga dirinya sebagai ibu.
F. Data Sosial
Klien kooperatif dengan dokter dan perawat, klien juga berkomunikasi dan berhubungan baik
dengan keluarga.
G. Data Spiritual
Klien beragama islam, walaupun sedang saakit klien selalu menjalankan ibadah sholat 5
waktu da klien yakin akan diberikan kesembuhan oleh Alloh SWT.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Pasien : Klien tampak lemah
2. Tanda Umum Pasien
a. Temperatur (suhu) : 37,8 0C
b. Pulse (nadi) : 98x/menit
c. Respiratory (pernafasan) : 19x/menit
d. Spighnomanometer (tekanan darah) : 110/70mmHg
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Composmentis
b. Kuantitatif : spontan (bicara baik dan sesuai)
4. Sistem pernafasan
1) Inspeksi ; bentuk dada simetris, warna kulit sawo matang
2) Palpasi ; pergerakan dada simetris, premitustaktul, tidak ada clubbing finger
3) Perkusi ; suara perkusi sonor
4) Auskultasi ; Suara nafas vesikular
5. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi ; tidak ada sianosis, tidak anemia, temperature normal, nafas normal, tidak pucat,
tidak berkeringat.
b. Palpasi ; tidak ada nyeri tekan, nadi 98x/m, tidak ada pembesaran JVP, tidak ada oedema.
c. Perkusi ; bunyi perkusi sonor
d. Auskultasi ; suara jantung reguler, tidak ada suara tambahan
6. Sistem Persyarapan
Kesadaran Composmentis, Klien mampu menggerakan semua anggota tubuhnya, nyeri perut,
muntah.
7. Sistem Pencernaan
Tampak luka insisi operasi, perut tidak kembung, tidak ada massa, tidak ada pembesaran
hepar, bising usus (+). Klien mengatakan nyeri bila ditekan pada daerah perut kanan bawah.
8. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada bengkak pada sendi, mampu menggerakan otot dan sendi, adanya penurunan
kemampuan mobilitas.
9. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, tidak ada sianosis, tidak ada tanda-tanda dehidrasi, tidak ada
udema, turgor kulit kering.
10. Sistem Endokrin
Rambut pendek, hitam agak lepek, tidak ada keringat, demam naik turun.
11. Sistem Genotiurinaria
Tidak ada nyeri saat BAK
I. Data Penunjang
1. Labolatorium
2. Pemeriksaan Imaging (Gambar) (romtgen, USG, MRI, CT Scan)
II. Analisa Data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
1.Data Subjektif : Adanya luka post apendiktomy Nyeri
Klien mengatakan nyeri pada
daerah luka 
Data Objektif : Terputusnya kontinuitas jaringan
- Klien tampak meringis 
kesakitan saat di palpasi Sel mengeluarkan zat kimia
daerah abdomen bradikinin, histamine, dan
- Skala nyeri 3 (0-5) prostaglandin
- Luka masih tertutup kasa
perban 
- Td : 110/80 mmhg Hypothalamus
N : 98x/mnt
R : 19x/mnt 
S : 37,8 0C Thalamus

Cortex cerebri

Nyeri

2.Data Subjektif : Adanya luka post apendiktomy Resiko infeksi


-
Data Objektif : 
- Terdapat luka post operasi Terputusnya kontinuitas jaringan
appendiktomy ± 10 cm
- Luka masih tertutup kasa 
perban Media yang baik untuk
- POD hari ke 2 berkembangnya mikroorganisme
- Suhu : 37,8 0C

Resiko infeksi

III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)


1. Nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik (luka insisi post operasi appenditomi).
2. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (insisi post pembedahan).
IV. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri 1. Berguna dalam
dengan agen injuri asuhan keperawatan lokasi, karakteristik pengawasan dan
fisik (luka insisi selama 3 x 24 jam, dan laporkan keefesien obat,
post operasi diharapkan nyeri perubahan nyeri kemajuan
appenditomi). berkurang dengan dengan tepat. penyembuhan,perubah
kriteria hasil: an dan karakteristik
- Melaporkan nyeri nyeri.
berkurang 2. Monitor tanda-tanda 2. deteksi dini terhadap
- Klien tampak rileks vital perkembangan
- Dapat tidur dengan kesehatan pasien.
tepat 3. Pertahankan 3. Menghilangkan
- Tanda-tanda vital istirahat dengan tegangan abdomen
dalam batas normal posisi semi powler. yang bertambah
TD (systole 110- dengan posisi
130mmHg, diastole terlentang.
70-90mmHg), 4. Dorong ambulasi 4. Meningkatkan
HR(60-100x/menit), dini. kormolisasi fungsi
RR (16-24x/menit), organ.
suhu (36,5-37,50C) 5. Berikan aktivitas 5. meningkatkan
hiburan. relaksasi.
6. Kolborasi tim 6. Menghilangkan nyeri.
dokter dalam
pemberian
analgetika.
2. Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Kaji adanya tanda- 1. Dugaan adanya
berhubungan asuhan keperawatan tanda infeksi pada infeksi
dengan tindakan selama 3 x 24 jam area insisi
invasif (insisi post diharapkan infeksi 2. Monitor tanda-tanda 2. Dugaan adanya
pembedahan). dapat diatasi dengan vital. Perhatikan infeksi/terjadinya
kriteria hasil: demam, menggigil, sepsis, abses,
- Klien bebas dari berkeringat, peritonitis
tanda-tanda infeksi perubahan mental 3. mencegah transmisi
- Menunjukkan 3. Lakukan teknik penyakit virus ke
kemampuan untuk isolasi untuk infeksi orang lain.
mencegah enterik, termasuk
timbulnya infeksi cuci tangan efektif.
- Nilai leukosit (4,5-
11ribu/ul) 4. Pertahankan teknik 4. mencegah meluas dan
aseptik ketat pada membatasi
perawatan luka penyebaran organisme
insisi / terbuka, infektif / kontaminasi
bersihkan dengan silang.
betadine.
5. Awasi / batasi 5. menurunkan resiko
pengunjung dan siap terpajan.
kebutuhan.
6. Kolaborasi tim 6. terapi ditunjukkan
medis dalam pada bakteri anaerob
pemberian dan hasil aerob gra
antibiotik negatif.

V. Implementasi Keperawatan

Dx. Kep. Implementasi Evaluasi

Nyeri 1. mengkaji skala nyeri lokasi, S : Klien mengatakan nyeri pada daerah
berhubungan karakteristik dan laporkan
dengan agen perubahan nyeri dengan tepat. luka
injuri fisik 2. memonitor tanda-tanda vital O : klien terlihat meringis saat di palpasi
(luka insisi 3. mempertahankan istirahat
post operasi dengan posisi semi powler. abdomen, skala nyeri 3 (0-5),Terpasang
appenditomi). 4. mendorong ambulasi dini.
5. memberikan aktivitas hiburan. drainase pada perut kanan bawah
6. berkolborasi tim dokter dalam A: Masalah belum teratasi
pemberian analgetika.
P : Lanjutkan Intervensi
Resiko 1. mengkaji adanya tanda-tanda S: -
infeksi infeksi pada area insisi
berhubungan 2. memonitor tanda-tanda vital. O : - Terdapat luka post operasi
dengan Perhatikan demam, menggigil, appendiktomy ± 10 cm
tindakan berkeringat, perubahan mental - Luka masih tertutup kasa perban
invasif (insisi 3. melakukan teknik isolasi untuk - POD hari ke 2
post infeksi enterik, termasuk cuci - Suhu : 37,8 0C
pembedahan). tangan efektif. A :Masalah teratasi sebagian
4. mempertahankan teknik
P : Lanjutkan intervensi
aseptik ketat pada perawatan
luka insisi / terbuka, bersihkan
dengan betadine.
5. mengawasi / batasi
pengunjung dan siap
kebutuhan
6. berkolaborasi tim medis dalam
pemberian antibiotik
VI. Evaluasi
No Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan
1 Nyeri berhubungan Subjektif : Agnes
dengan agen injuri
fisik (luka insisi post Klien mengatakan masih nyeri
operasi appenditomi). Objektif :
Klien tampak meringis kesakitan
Skala nyeri 3 (0-5)
Analisa :
Masalah belum teratasi
Perencanaan :
- Kaji skala nyeri lokasi,
karakteristik dan laporkan
perubahan nyeri dengan tepat.

- Monitor tanda-tanda vital

- Pertahankan istirahat dengan


posisi semi powler.

- Dorong ambulasi dini.

- Berikan aktivitas hiburan.

- Kolborasi tim dokter dalam


pemberian analgetika.
Implementasi :
- mengkaji skala nyeri lokasi,
karakteristik dan laporkan
perubahan nyeri dengan tepat.
- memonitor tanda-tanda vital
- mempertahankan istirahat
dengan posisi semi powler.
- mendorong ambulasi dini.
- memberikan aktivitas hiburan.
- berkolborasi tim dokter dalam
pemberian analgetika
Evaluasi :
Klien Mengatakan masih nyeri,
Replaning :
Lanjutkan intervensi
2 Resiko infeksi Subjektif : Agnes
berhubungan dengan
tindakan invasif (insisi -
post pembedahan). Objektif :
- Terdapat luka post operasi
appendiktomy ± 10 cm
- Luka masih tertutup kasa perban
- POD hari ke 2
- Suhu : 37,8 0C
Analisa :
Masalah teratasi sebagian
Planning :
- Kaji adanya tanda-tanda infeksi
pada area insisi
- Monitor tanda-tanda vital.
Perhatikan demam, menggigil,
berkeringat, perubahan mental
- Lakukan teknik isolasi untuk
infeksi enterik, termasuk cuci
tangan efektif.
- Pertahankan teknik aseptik ketat
pada perawatan luka insisi /
terbuka, bersihkan dengan
betadine.
- Awasi / batasi pengunjung dan
siap kebutuhan.
- Kolaborasi tim medis dalam
pemberian antibiotik
Implementasi :
- mengkaji adanya tanda-tanda
infeksi pada area insisi
- memonitor tanda-tanda vital.
Perhatikan demam, menggigil,
berkeringat, perubahan mental
- melakukan teknik isolasi untuk
infeksi enterik, termasuk cuci
tangan efektif.
- mempertahankan teknik aseptik
ketat pada perawatan luka insisi
/ terbuka, bersihkan dengan
betadine.
- mengawasi / batasi pengunjung
dan siap kebutuhan
- berkolaborasi tim medis dalam
pemberian antibiotik
Evaluasi :
tidak ada tanda-tanda infeksi
Replaning :
Lanjutkan intervensi
LAPORAN PENDAHULUAN
APENDISITIS

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah KMB Profesi Ners Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Galuh Ciamis

Oleh :
Nama : Agnes Leoneri
NIM : 1490116127

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS GALUH 2017
LAPORAN KASUS
Asuhan Keperawatan Pada Tn. L (38 Thn) Dengan Post Op Apendisitis Di Ruang
Arafah RS Singaparna Medikal Citrautama

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah KMB Profesi Ners Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Galuh Ciamis

Oleh :
Nama : Agnes Leoneri
NIM : 1490116127

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS GALUH 2017