Anda di halaman 1dari 4

Resiko gangguan intergritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas ,tidak

adekuatnya sirkulasi perifer


Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam klien mampu mempertahankan keutuhan kulit .
Kreteria hasil : Klien berpatisipasi terhadap pencegahan luka ,mengetahui penyebab dan cara
pencegahan luka ,tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.
INTERVENSI RASIONAL
Anjurkan untuk melakukan latihan ROM Meningkatkan aliran darah ke seluruh tubuh .
(range of mation )dan mobilitasi jika
mungkin .
Ubah posisi tiap 2 jam Menghindari tekanan dan meningkatkan
aliran darah
Gunakan bantal air atau pengganjal yang Menghindari tekanan yang berlebihan pada
lunak di bawah daerah –daerah yang daerah yang menonjol
menonjol
Lakukan masase pada daerah (tulang ) yang Menghindari kerusakan –kerusakan kapiler
menonjol yang baru mengalami tekanan pada
waktu berubah posisi
Observasi terhadap eritema ,kepucatan ,dan Hangat dan pelunakan adalah tanda
palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan kerusakan jaringan
pelunakan jaringan tiap mengubah posisi
Jaga kebersihan kulit dan seminal mungkin Mempertahankan keutuhan kulit
hindari trauma dan panas terhadap kulit
Kecemasan keluarga yang berhubungan dengan keadaan yang kritis pada klien
Tujuan : Dalam waktu 1 x 24 jam secara subjektif klien atau orang tua melaporkan rasa
cemas berkurang .
Kreteria hasil : Klien atau orang tua mempu menggungkapkan perasaan yang kaku dan cara
–cara yang sehat kepada perawat ,klien ataunorang tua dapat mendemostrasikan keterampilan
pemecah
an masalahnya dan perubahan koping yang digunakan sesuai situasi yang di hdapi ,klien atau
orang tua dapat mencatat penurunan kecemasan /ketakutan di bawah standard ,klien dapat
rileks dan tidur/istirahat dengan baik
INTERVENSI RASIONAL
Mandiri Menegaskan batasan masalah –masalh
Identifikasi persepsi klien untuk individu dan pengaruhnya selama di berikan
menggambarkan tindakan sesuai situasi intervensi
Monitoring respons fisik seperti kelemahan Digunakan dalam mengevaluasi derajad
,perubahan tanda vital,gerakan yang berulang /tingkat kesadaran /konsentrasi ,khususnya
–ulang ,catat kesesuaian respons verbal dan ketika melakukan komunikasiverbal
nonverbal selama komunikasi
Anjurkan klien dan keluarga untuk Memberikan kesempatan untuk
mengungkapkan dan mengekspesikan rasa berkonsentrasi .kejelasan dari rasa takut,dan
takut mengurangi cemas yang berlebihan
Anjurkan untuk mengungkapkan situasi Memvalidasi situasi yang nyata tanpa
yang membuat cemas dan takut mengurangi pengaruh emosional .berikan
Hindari perasaan yang tak berarti seperti kesempatan bagi klen /keluarga untuk
mengatakan semuanya akan menjadi baik menerima apa yang terjadi pada dirinya serta
mengurangi kecemasan.
Identifikasi /kaji ulang bersama klien Membesarkan /menetramkan hati klien untuk
/keluarga tindakan pengaman yang ada membantu menghilangkan cemas yang tak
seperti kekuatan dan suplai oksigen bergua, mengurangi konsentrasi yang tidak
,kelengkapan suction kegawatan .Diskusi kan jelas ,dan menyiapkan rencana sebagai
arti dari bunyi alaram respons dalam kedaan darurat
Catat reaksi dari klien /keluarga .Berikan Anggata keluarga dengan responsnya pada
kesempatan untuk mendiskusikan apa yang terjadi dan kecemasannya dapat
perasaannya /konsentrasi nya.dan harapan disampaikan kepada klien
masa depan
Identifikasi kemampuan koping klien Memfokuskan perhatian pada kemampuan
/keluarga sebelumnya dan mengontrol sendiri dapat meningkatkan pengertian
penggunaannya. dalam penggunaan koping.
Demonstrasikan /anjurkan klien untuk Pengaturan situasi yang aktif dapat
melakukan teknik relaksasi seperti mengatur mengurangi perasaan tak berdaya
pernafasan ,menuntun dalam berkhayal
,relaksasi progresif.
Anjurkan aktivitas pengalihan perhatian Sejumlah keterampilan baik secara sendiri
sesuai kemampuan individu seperti menulis maupun dibantu selama pemasangan
,nonton TV ,dan keterampilan tangan. ventilator dapat membuat klien merasa
berkualitas dalam hidupnya .
Kolaborasi Mungkin dibutuhkan untuk membantu jika
Rujuk ke bagian lainya guna penanganan klien /keluarga tidak dapat mengurangi
selanjutnya . camas atau ketika klien membutuhkan alat
yang lebih canggih.
Resiko infeksi yang berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder
terhadap terpasangnya shunt.
Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam infeksi tidak terjadi selama perawatan .
Kreteria hasil : Individu mengenal factor-faktor resiko ,mengenal tindakan pencegahan
/mengurangi faktor risiko infeksi,menunjukkan /mendemostrasikan teknik-teknik untuk
meningkatkan lingkungan yang aman.
INTERVENSI RASIONAL
Kurangi faktor resiko infeksi nosokomial Faktor-faktor ini tampak sederhana,tetapi
seperti cuci tangan sebelum dan sesudah sangat penting sebagai pencegahan terjadinya
melaksanakan tindakan keperawatan infeksi nosocomial.
.pertahanan teknik suction secara steril.
Monitor/batasi kunjungan ,menghindari Individu dengan infeksi saluran napas
kontak dengan orang yang menderita infeksi atas,meningkatkan resiko berkembangnya
saluran napas atas. infeksi.
Lakukan teknik isolasi sesuai indikasi Sesuai dengan diagnosis yang spesifik harus
memperboleh perlindungan infeksi orang lain
seperti TB .
Pertahankan hidrasi dan nutrisi yang Membantu meningkatkan daya tahan tubuh
adekuat .Berikan cairan 2500 cc/hari dari penyakit dan mengurangi resiko infeksi
akibat skresi yang stasis.
Pertahankan prinsip aseptic pada drainase Menimalisir masukanya mikroorganisme
dan ekspirasi shunt dari terpasangnya shunt
Bantu perawatan diri dan keterbatasan Menunjukkan kemampuan secara umum dan
aktivitas sesuai toleransi .Bantu program kekuatan otot dan merangsang mengambilan
latihan. sistem imun
Kalaborasi Satu atau beberapa agen diberikan
Berikan antibiotik sesuai indikasi. tergantung dari sifat pathogen dan infeksi
yang terjadi.