Anda di halaman 1dari 15

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah. Pada sebagian
neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya. Dikemukakan
bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan pada 80% bayi
kurang bulan. Di Jakarta dilaporkan 32,19% menderita ikterus. Ikterus ini pada sebagian
lagi mungkin bersifat patologik yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau
menyebabkan kematian, karenanya setiap bayi dengan ikterus harus mendapat perhatian
terutama apabila ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau kadar
bilirubin meningkat lebih dari 5 mg/dl dalam 24 jam. Proses hemolisis darah, infeksi
berat, ikterus yang berlangsung lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk lebih dari 1
mg/dl juga merupakan keadaan yang menunjukkan kemungkinan adanya ikterus
patologik. Dalam keadaan tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-
baiknya agar akibat buruk ikterus dapat dihindarkan.

1.2 Rumusan Masalah


1. Apa konsep dasar Hiperbilirubin?
2. Bagaimana asuhan keperawatan neonatal pada bayi dengan Hiperbilirubin?
1.3 Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mendapat gambaran umum tentang Konsep Dasar dan Asuhan
Keperawatan pada bayi dengan Hiperbilirubin.
2. Tujuan Khusus.
Dengan pembuatan makalah mahasiswa mampu :
1) Mengerti dan memahami konsep dasar hiperbilirubin
2) Mengerti, memahami, dan melakukan asuhan keperawatan neonatal pada bayi
dengan Hiperbilirubin

1
BAB II
PEMBAHASAN

2.1 KONSEP DASAR HIPERBILIRUBIN


A. Definisi
Hyperbilirubin adalah meningkatnya kadar bilirubin dalam darah yang kadar
nilainya lebih dari normal.
Hiperbilirubin adalah peningkatan kadar bilirubin serum (hiperbilirubinemia)
yang disebabkan oleh kelainan bawaan, juga dapat menimbulkan ikterus. (Suzanne C.
Smeltzer, 2002)

B. Klasifikasi
 Ikterus prehepatik
Disebabkan oleh produksi bilirubin yang berlebihan akibat hemolisis sel darah
merah. Kemampuan hati untuk melaksanakan konjugasi terbatas terutama pada
disfungsi hati sehingga menyebabkan kenaikan bilirubin yang tidak terkonjugasi.
 Ikterus hepatic
Disebabkan karena adanya kerusakan sel parenkim hati. Akibat kerusakan hati
maka terjadi gangguan bilirubin tidak terkonjugasi masuk ke dalam hati serta
gangguan akibat konjugasi bilirubin yang tidak sempurna dikeluarkan ke dalam
doktus hepatikus karena terjadi retensi dan regurgitasi.
 Ikterus kolestatik
Disebabkan oleh bendungan dalam saluran empedu sehingga empedu dan
bilirubin terkonjugasi tidak dapat dialirkan ke dalam usus halus. Akibatnya adalah
peningkatan bilirubin terkonjugasi dalam serum dan bilirubin dalam urin, tetapi
tidak didaptkan urobilirubin dalam tinja dan urin.
 Ikterus neonatus fisiologi
Terjadi pada 2-4 hari setelah bayi baru lahir dan akan sembuh pada hari ke-7.
penyebabnya organ hati yang belum matang dalam memproses bilirubin
 Ikterus neonatus patologis
Terjadi karena factor penyakit atau infeksi. Biasanya disertai suhu badan yang
tinggi dan berat badan tidak bertambah.

2
C. Etiologi
 Peningkatan bilirubin dapat terjadi karena; polycetlietnia, isoimmun hemolytic
disease, kelainan struktur dan enzim sel darah merah, keracunan obat (hemolisis
kimia: salisilat, kortikosteroid, klorampenikol), hemolisis ekstravaskuler;
cephalhematoma, ecchymosis
 Gangguan fungsi hati; defisiensi glukoronil transferase, obstruksi empedu/atresia
biliari, infeksi, masalah inetabolik; galaktosemia hypothyroidisme, jaundice ASI.

D. Manifestasi Klinis
 Pasien tampak lemah
 Nafsu makan berkurang
 Reflek hisap kurang
 Perut buncit
 Pembesaran lien dan hati
 Gangguan neurologik
 Kadar bilirubin total mencapai 29 mg/dl.
 Terdapat ikterus pada sklera, kuku/kulit dan membran mukosa.
 Tampak ikterus; sklera, kuku, atau kulit dan membran mukosa. Jaundice yang
tampak dalam 24 jam pertama disebabkan oleh penyakit hemolitik pada bayi baru
lahir, sepsis, atau ibu dengan diabetik atau infeksi. Jaundice yang tampak pada
hari kedua atau hari ketiga, dan mencapai puncak pada hari ke tiga sampai hari ke
empat dan menurun pada hari ke lima sampai hari ke tujuh yang biasanya
merupakan jaundice fisiologis
 Ikterus adalah akibat pengendapan bilirubin indirek pada kulit yang cenderung
tampak kuning terang atau orange, ikterus pada tipe obstruksi (bilirubin direk)
kulit tampak berwarna kuning kehijauan atau keruh. Perbedaan ini hanya dapat
dilihat pada ikterus yang berat
 Muntah, anorexia, fatigue, warna urine gelap, warna tinja pucat

3
E. Patofisiologi
 Pigmen kuning ditemukan dalam empedu yang terbentuk dari pemecahan
hemoglobin oleh kerja hemeoksigenase, biliverdin reduktase, dan agen perdeuksi
nonenzimatik dalam system retikuloendoterial.
 Setelah pemecahan hemoglobin, bilirubin tak terkonjugasi diambil oleh protein
intraselular “Y protein” dalam hati. Pengambilan tergantung pada aliran darah
hepatic dan adanya ikatan protein.
 Bilirubin yang tak terkonjugasi dalam hati di ubah atau terkonjugasi oleh enzim
asam uridin difosfoglukuronat Uridin Diphosphoglucukronic Acid (UPGA)
glukuronil transferase menjadi bilirubin mono dan diglucuronida yang polar, larut
dalam air (bereaksi direk).
 Bilirubin yang terkonjugasi yang larut dalam air dapat dieliminasi melalui ginjal.
Dengan konjugasi, bilirubin masuk dalam empedu melalui membran kanalikular.
Kemudian ke sistem gastrointestinal dengan diaktifkan oleh bakteri menjadi
urobilinogen dalam tinja dan urine. Beberapa bilirubin diabsorbsi kembali melalui
sirkulasi enterohepatik
 Warna kuning dalam kulit akibat dari akumulasi pigmen bilirubin yang larut
lemak, tak terkonjugasi, nonpolar (bereaksi indirek)
 Pada bayi dengan hyperbilirubinemia kemungkinan merupakan hasil dari
difisiensi atau tidak aktifnya glukuronil transferase. Rendahnya pengambilan
dalam hepatik kemungkinan karena penurunan protein hepatik sejalan dengan
penurunan aliran darah hepatik.
 Jaundice yang terkait dengan pemberian ASI merupakan hasil dari hambatan kerja
glukoronil transferase oleh pregnanediol atau asam lemak bebas yang terdapat
dalam ASI. Terjadi 4 sampai 7 hari setelah lahir. Dimana terdapat kenaikan
bilirubin tak terkonjugasi dengan kadar 25 sampai 30 mg/dl selama minggu ke 2
sampai ke 3. Biasanya dapat mencapai usia 4 minggu dan menurun 10 minggu.
Jika pemberian ASI dilanjutkan, hyperbilirubinemia akan menurun berangsur-
angsur dapat menetap selama 3 sampai 10 minggu pada kadar yang lebih rendah.
Jika pemberian ASI dihentikan, kadar bilirubin serum akan turun dengan cepat,
biasanya mencapai normal dalam beberapa hari. Penghentian ASI selama 1
sampai 2 hari dan penggantian ASI dengan formula mengakibatkan penurunan

4
bilirubin serum dengan cepat, sesudahnya pemberian ASI dapat dimulai lagi dan
hyperbilirubin tidak kembali ke kadar yang tinggi seperti sebelumnya.
 Bilirubin yang patologis tampak ada kenaikan bilirubin dalam 24 jam pertama
kelahiran. Sedangkan untuk bayi dengan ikterus fisiologis muncul antara 3 sampai
5 hari sesudah lahir.

F. Pemeriksaan Diagnostik
 Pemeriksaan bilirubin serum
Pada bayi cukup bulan bilirubin mencapai puncak kira-kira 6 mg/dl, antara 2
dan 4 hari kehidupan. Apabila nilainya diatas 10 mg/dl, tidak fisiologis. Pada bayi
dengan prematur kadar bilirubin mencapai puncaknya 10-12 mg/dl, antara 5 dan 7
hari kehidupan. Kadar bilirubin yang lebih dari 14 mg/dl adalah tidak fisiologis.
Dari Brown AK dalam textbooks of Pediatrics 1996: ikterus fisiologis pada bayi
cukup bulan bilirubin indirek munculnya ikterus 2 sampai 3 hari dan hilang 4
sampai 5 hari dengan kadar bilirubin yang mencapai puncak 10-12 mg/dl.
Sedangkan pada bayi dengan prematur , bilirubin indirek munculnya 3 sampai 4
hari dan hilang 7 sampai 9 hari dengan kadar bilirubin yang mencapai puncak 15
mg/dl. Dengan peningkatan kadar bilirubin indirek kurang dari 5 mg/dl/hari. Pada
ikterus patologis meningkatnya bilirubin lebih dari 5 mg/dl perhari, dan kadar
bilirubin direk 1 dari 1 mg/dl. Maisets, 1994 dalam Whaley dan Wong 1999:
meningkatnya kadar serum bilirubin total lebih dari 12 sampai 13 mg/dl.
 Ultrasound untuk mengevaluasi anatomi cabang kantong empedu
 Radioisotope scan dapat digunakan untuk membantu membedakan hepatitis dari
atresia biliary.

G. Penatalaksanaan Terapeutik
 Fototerapi : dilakukan apabila telah ditegakkan hiperbilirubin patologis dan
berfungsi untuk menurunkan bilirubin dalam kulit melalui tinja dan urine dengan
oksidasi foto pada bilirubin dari biliverdin. Walaupun cahaya biru memberikan
panjang gelombang yang tepat untuk fotoaktivasi bilirubin bebas, cahaya hijau
dapat mempengaruhi lotoreaksi bilirubin yang terikat albumin. Cahaya
menyebabkan reaksi lolokimia dalam kulit (fotoisomerisasi) yang mengubah
bilirubin tak terkonjugasi ke dalam fotobilirubin, yang mana diekskresikan dalam

5
hati kemudian ke empedu. Kemudian produk akhir reaksi adalah reversibel dan
diekskresikan ke dalam empedu tanpa perlu konjugasi.
 Fenobarbital; dapat mengekskresi bilirubin dalam hati dan memperbesar
konjugasi. Meningkatkan sintesis hepatik glukoronil transferase yang mana dapat
meningkatkan albumin untuk mengikat bilirubin. Fenobartial tidak begitu sering
dianjurkan
 Antibiotik; apabila terkait dengan infeksi
 Transfusi tukar; apabila sudah tidak dapat ditangani dengan fototerapi.

H. KOMPLIKASI
 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
 Gangguan pendengaran dan penglihatan
 Kematian.
 Kernikterus.

2.2 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN HIPERBILIRUBIN

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Data
Identitas Bayi :
Nama Klien : An “E”
Umur : 4 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
BB : 2600 kg

Identitas Orang Tua:


Nama Ayah : Tn.E (42 th)
Nama Ibu : Ny.S (37 th)
Pekerjaan Ayah : PNS/ IRT
Pekerjaan Ibu : IRT
Agama : Kristen
Pendidikan : Sarjana/SMA

6
Alamat : Limboto

B. Keluhan Utama
Badan bayi berwarna kuning

C. Keluhan saat dikaji


Bayi dalam keadaan lemah, klien muntah, mendapat foto therapy dan tampak kuning
diseluruh permukaan tubuh.

D. Riwayat Perjalanan Penyakit


Bayi lahir dengan Sectio cecaria di Rumah Bersalin Ibunda, saat lahir bayi langsung
menangis, lahir jam 12.40 dengan BBL 2600 gr, PB : 49 cm, LK : 34 cm, ibu bayi
dengan APB è placenta previa, datang ke RS lewat IGD pada tanggal 12-5-05 dan
dibawa keruang nicu pada tanggal 12-05-05 jam 17.40 wita dengan keluhan nafas
cepat, syanosis, nampak kuning diseluruh permukaan tubuh.

E. Riwayat Penyakit Sebelumnya


Karena umur bayi baru 4 hari, maka tidak ada riwayat penyakit bayi yang pernah di
alami sebelumnya.

F. Riwayat Kehamilan
Usia kehamilan : 47-48 minggu
Anak ke : 6 (enam)
Penyakit ibu :-
Gerakan janin : dirasakan
Hamil ke : 6 (enam)
Rencana KB : setelah bayi lahir ibu disarankan steril è ibu setuju
ANC : posyandu 4x teratur, bidan 2x teratur.
TT : 2x lengkap

G. Riwayat Kehamilan yang lalu


Anak Ke 1 : meninggal sejak lahir
Anak Ke 2 : laki-laki, lahir spontan dibantu oleh dukun, usia 13 thn.
Anak Ke 3 : laki-laki, lahir spontan dibantu oleh dukun, usia 10 thn.

7
Anak Ke 4 : meninggal sejak lahir.
Anak Ke 5 : laki-laki, lahir dengan secsio cesaria, usia 3 thn.
Anak Ke 6 : yang ini.

H. Riwayat Persalinan
Bayi lahir : 12 Mei 2005 jam 12.40 Wita, dengan Secsio Cesaria,
BBL. PB,LK : 2600 gr, 49 cm, 34 cm.

I. Riwayat \Penyakit Keluarga


Keluarga mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada anggota keluarga yang
sedang sakit, dan juga tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit menular
seperti TBC, atau penyakit menurun seperti DM, Asma.

J. Pemeriksaan Fisik.
a) BB : 2300 kg, LK : 34 cm, LL : 14 cm, PB : 49 cm.
b) Reflek menggenggam : lemah
c) Refleks menghisap : lemah
d) Kekuatan menangis : lemah
e) Kepala : Rambut hitam, bagian depan dicukur, infus terpasang 12tts/mtè KA EN
IB, tidak ada lesi dikulit kepala.Lingkar kepala 34 cm
f) Wajah : warna wajah terlihat kuning, tidak ada lesi pada wajah, kulitbersih.
g) Mata : mata tertutup verban saat terapy sinar, mata klien semetris tidak ada lesi
pada kedua mata.
h) Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen
i) Hidung : tidak ada lesi pada hidung, lubang hidung bersih, terpasang O2 dan
NGT.
j) Mulut : mukosa bibir lembab, lidah klien berwarna merah keputih putihan, ada
bekas muntah di sudut bibir klien.
k) Leher : tidak ada kelainan (pembesaran kelenjar tiroid/distensi vena jugolaris)
l) Dada : warna dada terlihat kuning, tidak ada lesi, terdengar DJJ 138/ mnt
m) Abdomen : tidak kembung, tidak ada nyeri tekan
n) Ektermitas : atas bawah tidak ada lesi, kuku klien pendek, gerak aktif

8
K. Riwayat Bio, psiko, sosial, spiritual.
Pola respirasi
Klien terlihat nafas cepat, RR 68x/mt, terpadang O2 .
Nutrisi
Klien masih dipuasakan, kebutuhan klein akan nutrisi 310 cc/ 24 jam. Karena
BB klien saat dikaji 2300 kg masuk pada hari ke 4 kelahiran dan dikalikan
dengan jumlah cairan yang dibutuhkan dan ditambah 30 cc dikarenakan klien
mendapat foto therapy. NGT terpasang dan retensi banyak klien juga di spulling.
Eliminasi
Saat dikaji klien BAB 3x dan BAK 5x, warna feces hitam kehijau-hijauan.
Aktifitas
Segala kebutuhan klien dipenuhi oleh ibunya dan perawat ruangan, aktivitas
klien berada dalam boks bayi dibawah sinar foto therapy selama 6 jam dan
diistirahatkan selama 2 jam dan dilanjutkan kembali hingga kadar bilirubinnya
turun.
Istirahat tidur
Klien dapat tidur dengan nyenyak,klien sering bangun dan menangis karena
popoknya basah akibat BAK dan BAB serta karena haus.
Suhu tubuh
Suhu tubuh bayi pada saat pengkajian 36,7 oC
Personal hygiene
Bayi dimandikan dengan diseka 1 kali sehari dan kebersihan bayi dibantu oleh
perawat dan ibu, popok diganti setiap kali popok basah oleh urin dan feses.

L. Pemeriksaan Penunjang
 Haemoglobin : 16,6
 Lekosit : 19.000
 Eritrosit : 4,61
 Trombosit : 279.000
 Hematokrit : 48,2

9
M. Terapi
 IVFD : KA-EN 1B 12 tts/mnt
 Cefotaxim : 2x 125 mg IV
 Spuling dengan NACL

II. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


1. Ds : - Kelebihan bilirubin Resiko terjadinya
Do : indirek dalam tubuh kern ikterus
- Nampak warna kuning di klien yang dapat
seluruh pemukaan tubuh masuk kedalam
- S : 36,50C jaringan otak
N : 160 x/mnt
RR = 48x/mnt

2. Ds : - Adanya pemberian Resiko tinggi


Do : foto therapy terjadinya injury
- Warna kulit klien nampak
kuning

III. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko terjadinya kern ikterus b/d kelebihan bilirubin indirek dalam tubuh klien yang
dapat masuk kedalam jaringan otak.
2. Resiko terjadinya injury b/d adanya pemberian foto therapy

10
IV. Perencanaan

Tujuan Dx Rencana Tindakan Rasional


Setelah dilakukan I 1) Kolaborasi dengan dokter 1) Merupakan
tindakan selama 24 untuk foto therapy,O2, injeksi indikator untuk
jam diharapkan Cepotaxim 2x 125 mg IV menilai jumlah
resiko tinggi 2) Kolaborasi dengan Lab untuk bilirubin klien serta
terjadinya kern memeriksa bilirubin setiap 8 waktu yang
ikterus dapat jam minimal setiap 24 jam diperlukan dalam
dihindari dicegah 3) Beri minum yang banyak terapy klien
dengan kriteria : 2) Untuk menilai
→ Kadar Bilirubin apakah kadar
berkurang bilirubin klien
melebihi normal
atau kurang dari
normal
3) Agar dehidrasi tidak
terjadi dan Untuk
memenuhi
kebutuhan cairan
klien karena klien
berada dibawah
terapi sinar

Setelah dilakukan II 1) Observasi Vital sign 1) Melihat sejauhmana


tindakan selama 24 2) Observsi pemberian cahaya perkembangan klien
jam diharapkan sesuai dengan kebutuhan dan 2) Dengan
resiko tinggi injury kondisi klien mengobservasi
dapat dicegah 3) Observasi keadaan umum pemberian cahaya
dengan kriteria : klien setelah therapy sesuai dengan
- Pencahayaan 4) Cek intake dan output selama kebutuhan dapat
cukup sesuai penyinaran mengetahui dan
dengan menilai penurunan
kebutuhan kadar bilirubin serta

11
- Kadar bilirubin sejauhmana klien
berkurang mengalami injury.
- Tubuh klien 3) Untuk mengetahui
tidak berwarna tingkat
kuning lagi perkembangan klien
dan sejauhmana
terjadinya dehidrasi
4) Menilai apakah
jimlah cairan yang
masuk sesuai
dengan instruksi
dokter

VI. Implementasi Keperawatan

Dx Implementasi Evaluasi
1) Memonitor warna kulit bayi d/h Kulit bayi masih S : -
tampak kuning O:
2) Melakukan tindakan kolaborasi dengan dokter - Kadar bilirubin 11,4
untuk foto therapy d/h Foto therapy terpasang jam - Klien masih nampak
11.00 dan berakhir jam 17.00, bayi tampak kuning
menangis A : Resiko tinggi kern
3) Memberikan injeksi cefotaxim 125 mg IV d/h ikterus dapat dicegah
Klien mendapat injeksi cefotaxim P : Intervensi dilanjutkan
4) Mengobservasi vital sign d/h Suhu 36,4 C, RR :
68 x/mnt, DJJ : 136x/ mnt.
5) Mengobservasi kondisi kulit dan mata klien d/h
Kulit baik mata tertutup dengan baik pula
6) Menimbang BB d/h BB 2300 gr
7) Mengobservasi keadaan umum bayi d/h Keadaan
umum masih lemah

12
8) Mengobservasi intake dan output d/h Bayi masi
puasa NGT terpasang infuse KA EN IB 12 tts/mnt
retensi banyak
9) Mengobservasi penutup mata dan popok klien d/h
Mata tertutup rapat dengan kain kasa dan dilapisi
dengan karbon begitu pula dengan popoknya
tertutup dengan baik

1) Memonitor warna kulit bayi d/h Kulit bayi masih S : -


tampak kuning O:
2) Melakukan tindakan kolaborasi dengan dokter - kulit klien masih
untuk foto therapy d/h Foto therapy terpasang jam nampak kuning
11.00 dan berakhir jam 17.00, bayi tampak - pencahayaan cukup
menangis sesuai dengan
3) Memberikan injeksi cefotaxim 125 mg IV d/h kebutuhan dan
Klien mendapat injeksi cefotaxim kondisi, klien yaitu
4) Mengobservasi vital sign d/h Suhu 36,5 C, RR : 40 selama 6 jam dan
x/mnt, DJJ : 144x/ mnt. disitirahatkan
5) Mengobservasi kondisi kulit dan mata klien d/h selama 2 jam
Kulit baik masih tampak kuning, mata tertutup A : Resiko tinggi injury
dengan baik saat foto therapy dapat dicegah
6) Menimbang BB d/h BB 2260 kg P : Intervensi dilanjutkan
7) Mengobservasi keadaan umum bayi d/h Keadaan
umum lesu, tangis kuat
8) Memberi minum bayi d/h Bayi minum pasi 10 cc
9) Mengobservasi penutup mata dan popok bayi d/h
Mata tertutup kain kasa dilapisi dengan karbon
begitu juga dengan popoknya tertutup dengan baik

13
BAB IV
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Hiperbilirubin adalah suatu keadaan dimana konsentrasi bilirubin dalam darah
berlebihan sehingga menimbulkan joundice pada neonatusHiperbilirubin adalah kondisi
dimana terjadi akumulasi bilirubin dalam darah yang mencapai kadar tertentu dan dapat
menimbulkan efek patologis pada neonatus ditandai joudince pada sclera mata, kulit,
membrane mukosa dan cairan tubuh Untuk mendapat pengertian yang cukup mengenai
masalah ikterus pada neonatus, perlu diketahui sedikit tentang metabolisme bilirubin pada
neonatus.

3.2 Saran

Berdasarkan perumusan dan hambatan yang dijumpai selama melakukan asuhan


keperawatan kami mengemukakan beberapa saran untuk dapat dijadikan bahan pertimbangan
yang mungkin dapat berguna bagi usaha peningkatan mutu pelayanan keperawatan di masa
mendatang, saran yang dapat kami kemukakan adalah sebagai berikut :

1. Perawat dan keluarga dapat bekerja sama dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
2. Mahasiswa untuk lebih memahami konsep-konsep asuhan keperawatan pada pasien
Hiperbilirubin
3. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi seluruh mahasiswa dandapat diterapkan
dalam dunia keperawatan

14
DAFTAR PUSTAKA

Abdul Bari et all. 2015. Buku acuan Nasional Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiro hardjo. Jakarta

Carpenito. 2016. Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta

Ngastiyah. 2015. Ilmu Keperawatan pada anak sakit. EGC. Jakarta.

Purnawan Junaidi et al. 2015. Kapita selekta kedokteran. Edisi ke 2 . Media Aesculapius. Jakarta

Wongand Walley. 2015. Clinical Manual of pediatric Nursing. Third ediion. Mosby Compani.
Philapidelpia

15