Anda di halaman 1dari 18

REFLEKSI KASUS NOVEMBER 2016

BBLSR + RDS + HIPERBILIRUBINEMIA

Nama : Fitri Istikasari


No. Stambuk : N 111 16 045
Pembimbing : dr. Suldiah, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2016
PENDAHULUAN

Kematian pada masa neonatus merupakan masalah yang paling mendapat

perhatian khusus baik pada negara berkembang maupun negara maju. Angka

kematian bayi di seluruh dunia pada dekade terakhir sudah mulai turun walaupun

penurunannya sangat lambat. Kelahiran prematur dan berat badan lahir sangat rendah

(BBLSR) memberikan kontribusi terbanyak terhadap angka kematian dan kesakitan

pada masa neonatus.1

Bayi dengan berat badan lahir sangat rendah adalah bayi dengan berat badan

kurang dari 1500 gram dan kebanyakan adalah prematur. Dibandingkan dengan bayi

cukup bulan, neonatus BBLSR mempunyai insidens rawat-inap di rumah sakit lebih

tinggi selama satu tahun pertama kehidupannya, yang disebabkan oleh sekuele

prematuritas, infeksi dan gangguan psikologis.1

Sindrom gawat nafas neonatus (SGNN) merupakan suatu sindrom yang sering

ditemukan pada neonatus dan menjadi penyebab morbiditas utama pada bayi berat

lahir rendah (BBLR), sehingga SGNN disebut juga sebagai penyakit membran hialin

(PMH) karena PMH merupakan bagian terbesar dari sindrom gawat nafas pada masa

neonatus. Penyakit membran hialin umumnya terjadi pada bayi prematur.2

Ikterus adalah deskolorisasi kuning pada kulit , membran mukosa, dan sklera

akibat peningkatan kadar bilirubin dalam darah. Orang dewasa tampak kuning bila

kadar bilirubin serum > 2 mg/dl, sedangkan pada neonatus bila kadar bilirubin > 5

1
mg/dl. Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi cukup

bulan dan 80% bayi kurang bulan.3

Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis yang paling sering

ditemukan pada bayi baru lahir. Lebih dari 85 % bayi cukup bulan yang kembali

dirawat dalam minggu pertama kehidupan disebabkan oleh keadaan ini.

Hiperbilirubinemia menyebabkan bayi terlihat kuning, keadaan ini timbul karena

akumulasi pigmen bilirubin (4Z, 15Z bilirubin IX alpha) yang berwarna ikterus pada

sclera dan kulit.4

2
KASUS

IDENTITAS

Nama : By. D

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 5 September 2016

Tanggal masuk : 6 September 2016

ANAMNESIS

Bayi baru masuk pukul 15.30 WITA rujukan dari Pustu Omu dengan

premature dan BBLR (BBL:1450gr;PBL:?). Tiba di peristi dengan apneu (+), sianosis

(+). Lahir spontan pukul 22.30 di Pustu, air ketuban jernih, AS=2/2, usia gestasi ± 27

minggu, lahir sianosis tanpa diberikan 02. Dilakukan tindakan mouth to mouth

selama 15 menit lalu bayi merintih. Sempat diberikan susu formula ± 3 sendok.

Riwayat maternal:G2P0A1. Usia ibu 28 tahun. Lahir dibantu oleh bidan. Selama

kehamilan, ibu tidak pernah demam atau sakit berat lainnya. Ibu tidak teratur melakukan

antenatal care di dokter spesialis kandungan. Nafsu makan ibu biasa selama kehamilan. Ibu

tidak mengkonsumsi alkohol maupun merokok. Riwayat ibu abortus 1 kali.

3
PEMERIKSAAN FISIK

 Tanda-tanda vital

Denyut jantung : 138x/m

Suhu : 37,70C

Respirasi : 30x/menit

CRT : < 2 detik

Berat Badan : 1450 gram

Panjang Badan : 43 cm

Lingkar kepala : 30 cm

Lingkar dada : 26 cm

Lingkar perut : 27 cm

Lingkar lengan : 8 cm

 Sistem neurologi :

Aktivitas : Pasif

Kesadaran : Compos mentis

Fontanela : Berukuran sekitar 2 cm, datar

Sutura : Belum menutup

Refleks cahaya : +/+

Kejang : Ada

Tonus otot : Normal

4
 Sistem pernapasan

Sianosis : Ada

Merintih : Ada

Apnea : Ada

Retraksi dinding dada : Ada

Pergerakan dinding dada : Simetris

Cuping hidung : Ada

Bunyi pernapasan : Bronchovesikular +/+

Bunyi tambahan : wheezing -/-, rhonchi -/-.

 Skor Down

Frekuensi Napas :0

Merintih :1

Sianosis :1

Retraksi :1

Udara Masuk :1

Total skor : 4 (Gawat Napas)

 Sistem hematologi :

Pucat : Ada

Ikterus : Tidak ada

5
 Sistem kardiovaskuler

Bunyi Jantung : SI dan SII murni reguler

Murmur : tidak ada

 Sistem Gastrointestinal

Kelainan dinding abdomen: tidak ada

Muntah : tidak ada

Diare : tidak ada

Residu lambung : tidak ada

Organomegali : tidak ada

Peristaltik : positif, kesan normal

Umbilikus

Pus : tidak ada

Kemerahan : tidak ada

Edema : tidak ada

 Sistem Genitalia.

Keluaran : tidak ada

Anus imperforata : tidak ada

6
Usia Kehamilan: 27 minggu

Berat Badan lahir: 1450 gram

Interpretasi: bayi kurang bulan, besar masa kehamilan

Skoring sepsis:

Kriteria A: Gangguan napas, hipertermi

Kriteria B: kurang aktif,

Interpretasi: Kecurigaan sepsis

7
RESUME

Bayi masuk dengan apneu (+) dan sianosis (+), lahir spontan di pustu, air

ketuban jernih, AS=2/2, usia gestasi ± 27 minggu, lahir sianosis tanpa diberikan O2.

Dilakukan tindakan mouth to mouth selama 15 menit lalu bayi merintih. Berat badan

lahir 1450 gram.

. Riwayat maternal: G2P0A1. Usia ibu 28 tahun. Lahir dibantu oleh bidan. Selama

kehamilan, ibu tidak pernah demam atau sakit berat lainnya. Ibu tidak teratur melakukan

antenatal care di dokter spesialis kandungan. Nafsu makan ibu biasa selama kehamilan. Ibu

tidak mengkonsumsi alkohol maupun merokok. Riwayat ibu abortus 1 kali.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Denyut jantung 138 x/m, suhu 37,70C,

respirasi 30x/m, berat badan 1450 gram, skor down 4 (Gawat Napas). Skoring sepsis:

kecurigaan sepsis.

DIAGNOSIS

Bayi berat badan lahir sangat rendah + RDS

TERAPI

 O2 2 lpm

 IVFD Dextrose 5% 8 gtt/m

 Inj. Ampicillin 3 x 75 mg /IV

 Inj. Gentamicin 2 x 4 mg /IV

 Inj. Dexametason 0,5 mg /IV

8
FOLLOW UP

7 September 2016
S KU: Jelek, Panas (-), muntah (-), merintih (-), sianosis (-), mec/mic +/+
O Denyut jantung: 132x/m
Respirasi: 42x/m
Suhu: 36.8°C
BB: 1100 gram
GDS: 84 mg/dl
Hb: 11,5 g/dl
Hct: 35,6 %
Wbc: 14.600/mm3
Plt:234 .000/ mm3
Rbc: 3,05/mm6
A BBLSR + RDS
P - O2 1 lpm
- IVFD Dextrose 5% 8 gtt/m
- Inj. Ampicillin 3 x 75 mg/IV
- Inj. Gentamicin 2 x 4 mg/IV
- Inj. Dexametason 0,5 mg/IV

8 September 2016
S KU: Lemah, Panas (-), muntah (-), merintih (-), sianosis (-), kuning (+),
BAB (+), BAK (-)
O Denyut jantung: 130x/m
Respirasi: 50x/m
Suhu: 36.3°C

9
BB: 1100 gram
6/9/2016
GDS: 84 mg/dl
Hb: 11,5 g/dl
Hct: 35,6 %
Wbc: 14.6000/ mm3
Plt:234.000/ mm3
Rbc: 3,05 mm6
A BBLSR + RDS +ikterus Kremer III
P - O2 1 lpm
- IVFD Dextrose 5% 8 gtt/m
- Inj. Ampicillin 3 x 75 mg/IV
- Inj. Gentamicin 2 x 4 mg/IV
- Inj. Dexametason 0,5 mg/IV
- Hangatkan
- ASI 4 x 2 cc via OGT

9 September 2016
S KU: Lemah, Panas (-), muntah (-), merintih (-), sianosis (-), kejang (-),
kuning (+), BAB (+), BAK (-)
O Denyut jantung: 104x/m
Respirasi: 52x/m
Suhu: 36.6°C
BB: 1300 gram
6/9/2016
GDS: 84 mg/dl
Hb: 11,5 g/dl

10
Hct: 35,6 %
Wbc: 14.6000/ mm3
Plt:234.000/ mm3
Rbc: 3,05 mm6
7/9/2016
Billirubin total: 20 g/dl
Billirubin indirect: 19,1 gr/dl
Billirubin direct: 0,7 g/dl
A BBLSR + hiperbilirubinemia + post RDS
P - O2 1 lpm
- IVFD Dextrose 5% 8 gtt/m
- Inj. Ampicillin 3 x 75 mg/IV
- Inj. Gentamicin 2 x 4 mg/IV
- ASI 6 x 2-4 cc

11
DISKUSI

Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan bayi riwayat lahir

dengan spontan. Berat badan lahir bayi 1700 gram dan bayi lahir dengan usia gestasi

27 minggu , berdasarkan referensi bayi ini tergolong bayi kurang bulan.5

Faktor resiko BBLSR secara garis besar dapat dikelompokkan menjadi factor

ibu, janin dan keluarga. Faktor ibu antara lain usia kehamilan, paritas, kadar

hemoglobin, riwayat abortus, preeclampsia, eklampsia, pendidikan terakhir. Faktor

janin adalah kehamilan ganda, hidramnion, jenis kelamin, Faktor keluarga adalah

status ekonomi. Pada Usia kehamilan kurang bulan pematangan organ yang belum

sempurna dan kurangnya efektifitas penyaluran nutrisi dan oksigenisasi membuat

janin tumbuh tak optimal. Hal ini membuat bayi terlahir mempunyai berat badan lahir

rendah dan sangat rendah.6

HMD disebut juga respiratory distress syndrome (RDS) atau Sindroma Gawat

Nafas, yaitu gawat napas pada bayi kurang bulan yang terjadi segera atau beberapa

saat setelah lahir, ditandai adanya kesukaran bernafas, (pernafasan cuping hidung,

grunting, tipe pernapasan dispnea / takipnea, retraksi dada, dan sianosis) yang

menetap atau menjadi progresif dalam 48 – 96 jam pertama kehidupan. Penyebabnya

adalah kurangnya surfaktan.2 Pada kasus ini didapatkan tanda kesukaran bernapas

dengan adanya pernapasan cuping hidung, retraksi dinding dada dan terjadi pada bayi

kurang bulan.

12
Kurangnya pembentukan atau pelepasan surfaktan, bersama dengan unit

respirasi yang kecil dan berkurangnya compliance dinding dada, menimbulkan

atelektasis, menyebabkan alveoli memperoleh perfusi namun tidak memperoleh

ventilasi, yang menimbulkan hipoksia. Berkurangnya compliance paru, tidal volume

yang kecil, bertambahnya ruang mati fisiologis, bertambahnya usaha bernafas, dan

tidak cukupnya ventilasi alveoli menimbulkan hipercarbia. Kombinasi hiperkarbia,

hipoksia, dan asidosis menimbulkan vasokonstriksi arteri pulmonal dan

meningkatnkan pirau dari kanan ke kiri melalui foramen ovale, ductus arteriosus, dan

melalui paru sendiri. Aliran darah paru berkurang, dan jejas iskemik pada sel yang

memproduksi surfaktan dan bantalan vaskuler menyebabkan efusi materi protein ke

rongga alveoli.2

Pemberian surfaktan merupakan salah satu terapi yang diberikan pada bayi

prematur dengan RDS. Sampai saat ini ada dua pilihan terapi surfaktan, yaitu natural

surfaktan yang berasal dari hewan dan surfaktan sintetik bebas protein, dimana

surfaktan natural secara klinik lebih efektif. Adanya perkembangan di bidang genetik

dan biokimia, maka dikembangkan secara aktif surfaktan sintetik. Dosis yang

digunakan bervariasi antara 100mg/kg sampai 200mg/kg. Dengan dosis 100mg/kg

sudah dapat memberikan oksigenasi dan ventilasi yang baik, dan menurunkan angka
2
kematian neonatus dibandingkan dosis kecil. Pemberian kortikosteroid dapat

memacu sintesis dan maturasi paru.

Ikterus terjadi apabila ada akumulasi bilirubin dalam darah. Pada sebagian

besar neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupan.

13
Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada 60 % bayi cukup bulan

dan 80% bayi kurang bulan. Ikterus dapat merupakan hal yang patologis misalnya

pada inkompatibilitas Rhesus ABO, penyumbatan saluran empedu dan sebagainya.7

Hiperbilirubinemia fisiologis ialah yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang

tidak mempunyai dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang

membahayakan atau kern ikterus. Sedangkan yang patologis adalah kadarnya

melebihi 13 mg/dl dan onsetnya kurang dari 24 jam pertama kehidupan dan juga

bertahan hingga 14 hari.7

Keadaan dibawah ini merupakan petunjuk untuk tindak lanjut adanya

hiperbilirubinemia patologis yaitu :

1. Ikterus terjadi sebelum umur 24 jam

2. Setiap peningkatan kadar bilirubin serum memerlukan fototerapi

3. Peningkatan kadar bilirubin total serum 0,5 mg/dl/jam

4. Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari setiap bayi (muntah, lethargi,

malas minum, penurunan berat badan yang cepat, suhu tidak stabil).

5. Ikterus bertahan setelah 8 hari bayi cukup bulan atau setelah 14 hari ada bayi

kurang bulan.7

Pada bayi ini terjadi hiperbilirubinemia dan peningkatan bilirubin totalnya 20,3

mg/dl, dan juga bayi ini mengalami lethargi.7

Fototerapi merupakan standar untuk pengobatan hiperbilirubinemia pada bayi.

Fototerapi yang efisien secara cepat mereduksi konsentrasi bilirubin serum.

Fototerapi dapat menyebabkan terjadinya isomerasi bilirubin indirek yang mudah

14
larut dalam plasma dan lebih mudah di eksresikan oleh hati ke dalam saluran empedu.

Energi dari fototerapi akan mengubah senyawa bilirubin yang berbentuk 4Z-15Z

menjadi senyawa bilirubin 4Z-15E bilirubin yang merupakan bentuk isomernya yang

mudah larut dalam air. Indikasi fototerapi adalah untuk menurunkan kadar bilirubin

direk pada bayi dengan hiperbilirubinemia / ikterus non fisiolgis, berdasarkan kurva

panduan fototerapi bayi ini termasuk dalam risiko tinggi.7

Beberapa hal yang perlu di perhatikan dalam pelaksanaan terapi sinar adalah :

1. Lampu yang dipakai sebaiknya tidak di gunakan lebih dari 500 jam, untuk

menghindari turunnya energi yang dihasilkan lampu.

2. Pakaian bayi dibuka agar bagian tubuh dapat seluas mungkin terkena sinar

3. Kedua mata ditutup dengan enutup yang memantulkan cahaya

4. Letakkan bayi dibawah lampu dengan jarak 45-50 cm

5. Ubah posisi bayi tiap 3 jam

6. Pastikan kebutuhan cairan bayi terpenuhi.

7. Periksa kadar bilirubin serum tiap 6-12 jam pada bayi dengan kadar bilirubin

yang ceat meningkat, bayi kurang bulan atau bayi sakit.7

Fototerapi dihentikan bila :

1. Bayi cukup bulan dengan bilirubin total ≤ 12 mg/dl

2. Bayi kurang bulan dengan bilirubin total ≤ 10 mg/dl

3. Timbul efek samping (kerusakan retina)

Komplikasi yang ditakutkan dari ikterus adalah terjadinya kern ikterus yaitu

kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak. Pada kern ikterus,

15
gejala klinis pada permulaan tidak jelas antara lain : bayi lethargi, kejang, kaku. Bayi

yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral, gangguan

pendengaran.8

Pencegahan hiperbilirubinemia dititik beratkan pada pemberian minum

sesegera mungkin, sering menyusui anak untuk menurunkan shunt enterohepatik,

menunjang kestabilan flora normal usus untuk merangsang aktivitas usus halus. Akan

berakibat fatal apabila bilirubin indirek sudah melewati sawar dara otak.7

Pada kasus ini, bayi dapat mengalami hipotensi, apnea atau bradikardi. Selain

itu, infeksi juga dapat terjadi dan perdarahan pulmonal dapat terjadi pada kasus ini.

Prognosis pada bayi berat badan lahir sangat rendah, pada beberapa kondisi

mengalami perburukan dalam waktu 2 sampai 4 hari setelah kelahiran. Beberapa bayi

dengan RDS yang berat dapat meninggal pada hari ke 2 sampai hari ke 7.9 Prognosis

BBLSR ini tergantung dari berat ringannya perinatal seperti masa gestasi, infeksi dan

gangguan metabolik. Selain itu, perawatan pada saat kehamilan, persalinan dan

postnatal dapat mempengaruhi keadaan bayi.

16
DAFTAR PUSTAKA

1. Marcdante, K., Kliegman R. 2013. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta:

Penerbit Elsevier.

2. Tobing R., Kelainan Kardiovaskular pada Sindrom Gawat Napas Neonatus. Sari

Pediatri. 2008;6(1):40-46.

3. Haifa.w dkk, Ilmu Kebinanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwonono

Prawiroharjo, 2005.

4. Juffri m. Sri supar. Hanifah . dkk. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi jilid 1.

IDAI. Jakarta, 2012.

5. Sholeh K, Yunanto A, Dewi R, dkk, Buku Ajar Neonatologi edisi pertama, IDAI,

2008.

6. Wibowo T., Haksari E., Wandita S., Faktor Prognostik Kematian Bayi Berat

Lahir Sangat Rendah di Rumah Sakit Rujukan Tingkat Tersier. Sari Pediatri.

2012;13(6):401-405.

7. Sholeh K, Yunanto A, Dewi R, dkk, Buku Ajar Neonatologi edisi pertama, IDAI,

2008.

8. Usman A. Enselopati Bilirubin. Sari pediatri. 2008;8(4):94-104.

9. Wambach JA, Hamvas A. Respiratory distress syndrome in the neonate. In

Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC, eds. Fanaroff and Martin's Neonatal-

Perinatal Medicine. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:72.

17