Anda di halaman 1dari 16

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
‫فو سكسما س روات إينا ب نيسام‬
PUSKESMAS RAWAT INAP NISAM
JL. Cot Mambung Km. 08, Keude Amplaih, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara
Email : puskesmasnisam05@gmail.com Telegram : 0852 6091 2889 Kode Pos 24376

SURAT PERINTAH RAWAT

TS Yth :
Mohon perawatan dan pengobatan lebih lanjut diruang Rawat Inap terhadap pasien :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kp. BPJS :

Diagnosa Sementara :

Terapi / Tindakan : R/

Atas kerjasama yang baik kami mengucapkan terimakasih.

Nisam, 2018
Dokter yang memeriksa

________________________
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
‫فو سكسما س روات إينا ب نيسام‬
PUSKESMAS RAWAT INAP NISAM
JL. Cot Mambung Km. 08, Keude Amplaih, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara
Email : puskesmasnisam05@gmail.com Telegram : 0852 6091 2889 Kode Pos 24376

SURAT BUKTI RAWAT

Telah di berikan perawatan dan pengobatan di Ruang Rawat Inap terhadap pasien :

Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat/ No. HP :
No. Kartu Peserta BPJS :
Tanggal Keluar :
Diagnosa Penyakit :

Demikianlah surat ini dibuat untuk ditanda tangani oleh pasien / keluarga sebagai bukti telah
mendapatkan pelayanan.

Nisam, 2018
Tanda tangan
Pasien / Keluarga
Penerima Pelayanan

________________________
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
‫فو سكسما س روات إينا ب‬
‫نيسام‬
PUSKESMAS RAWAT INAP NISAM
JL. Cot Mambung Km. 08, Keude Amplaih, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara
Email : puskesmasnisam05@gmail.com Telegram : 0852 6091 2889 Kode Pos 24376

INFORMASI MEDIS
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN TELAH DIBERI PENJELASAN :


DIAGNOSA
DILAKUKAN TINDAKAN
TATA CARA TINDAKAN
RESIKO TINDAKAN
RESIKO BILA TIDAK DILAKUKAN TINDAKAN

TELAH DIJELASKAN OLEH PETUGAS YANG BERSANGKUTAN DAN SAYA


MENGERTI SEPENUHNYA.

PETUGAS NISAM, 20
YANG MEMBERI PENJELASAN YANG MEMBUAT PERNYATAAN
YANG DIBERI PENJELASAN

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU/TIDAK SETUJU


UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIS
TERHADAP DIRI SAYA/ISTERI/SUAMI/ANAK/AYAH/IBU/SAUDARA/TEMAN SAYA,

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
NO. REKAM MEDIK :

YANG TUJUAN / SIFAT DAN PERLUNYA TINDAKAN MEDIS TERSEBUT DIATAS,


SERTA RESIKO YANG DAPAT DITIMBULKANNYA, TELAH DIJELASKAN OLEH
PETUGAS DAN SAYA MENGERTI SEPENUHNYA.

PETUGAS SAKSI NISAM, 20


YANG MEMBUAT PERNYATAAN
DILAKUKAN TINDAKAN
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
‫فو سكسما س روات إينا ب نيسام‬
PUSKESMAS RAWAT INAP NISAM
JL. Cot Mambung Km. 08, Keude Amplaih, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara
Email : puskesmasnisam05@gmail.com Telegram : 0852 6091 2889 Kode Pos 24376

PENGANTAR RAWAT INAP

Dengan hormat,
Mohon dirawat penderita Tn/ Ny/ Nn/ An : __________________________________________

Dengan : ____________________________________________________________________

Terapi Sementara
Diet : _________________
IVFD : _________________
Obat : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

KETERANGAN

Diagnosa selama ini : ___________________________________________________________

Obat yang diberikan selama ini : ___________________________________________________


________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Laboratorium : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Hormat Kami,

_______________________
Nip :
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
‫فو سكسما س روات إينا ب نيسام‬
PUSKESMAS RAWAT INAP NISAM
JL. Cot Mambung Km. 08, Keude Amplaih, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara
Email : puskesmasnisam05@gmail.com Telegram : 0852 6091 2889 Kode Pos 24376

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS / PERAWAT / BIDAN

Saya yang bertanda tanga di bawah ini :


Nama : __________________________________________________________
Umur / Jenis kelamin : ________________________ Tahun, Laki-laki / perempuan *
Alamat : __________________________________________________________
__________________________________________________________
________________________ Handphone ________________________
Bukti diri/ KTP : __________________________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis / Perawat / Bidan berupa ** _______________________

Terhadap diri saya sendiri*istri*/suami*/anak*/Ibu saya dengan


Nama : __________________________________________________________
Umur / Jenis kelamin : __________________________ Tahun, Laki-laki / perempuan *
Alamat : __________________________________________________________
__________________________________________________________
________________________ Handphone ________________________
Bukti diri/ KTP : __________________________________________________________
Nomor rekam medis : __________________________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis / Perawat / Bidan tersebut diatas, serta resiko
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh medis / Perawat / Bidan dan telah saya mengerti
sepenuhnya.

Nisam, Tgl _____ Bulan ______________ Tahun ______________

Dokter/Perawat/Bidan Yang membuat pernyataan


Tanda Tangan

__________________ _______________________
Nama Jelas Nama Jelas

SAKSI-SAKSI
1. Pihak Puskesmas 2. Pihak Pasien
Tanda Tangan Tanda Tangan

____________________ __________________
Nama Jelas Nama Jelas
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
‫فو سكسما س روات إينا ب نيسام‬
PUSKESMAS RAWAT INAP NISAM
JL. Cot Mambung Km. 08, Keude Amplaih, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara
Email : puskesmasnisam05@gmail.com Telegram : 0852 6091 2889 Kode Pos 24376

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................................................
Tempat /tanggal lahir : .....................................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................................
NIK : .....................................................................................................................
Nomor telp/HP : .....................................................................................................................
Nomor BPJS : .....................................................................................................................

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan dengan ini
menyatakan :
“ Kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / rumah
Sakit / BPJS Kesehatan sesuai Kepentingannya”.

Nisam, ..................................... 20
Yang Membuat Pernyataan

( )
Nama :
Tgl. Lahir :
No. RM :

PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

1. Data idsentitas lengkap harap di tanyakan ulang dengan melihat identitas pasien rawat inap
2. Data dasar harus di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk
Ruang : Tanggal Pemeriksaan :
Jam :
ALERGI :

I. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :


Riwayat Perjalanan Penyakit ( tahun ) Riwayat Pengobatan

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT KEBIASAAN :
II. PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan /Mental : Keadaan umum : Baik/sedang/buruk

Tekanan Darah : mmHg Tinggi Badan : cm

Nadi : x/menit Berat Badan : kg

Pernafasan : x/menit (disalin dari catatan perawat)


0
Suhu : C

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher :

Dada dan Punggung :


Paru : (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

Jantung : (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

Perut dan Pinggang : (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

Genetalia dan Anus :

Anggota Gerak :
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium (ditulis lengkap) :

Hasil Pemeriksaan Penunjang Lain : Rontgen, EKG, dll (kesimpulan saja)

IV. DIAGNOSA

V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :


Instruksi Medis
Rencana Pelaksanaan dan target terukur
(Instruksi di tulis dengan rincian yang jelas)

Tanggal & Jam :


Nama dan Tanda tangan

( ................................................ )
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
‫فو سكسما س روات إينا ب نيسام‬
PUSKESMAS RAWAT INAP NISAM
JL. Cot Mambung Km. 08, Keude Amplaih, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara
Email : puskesmasnisam05@gmail.com Telegram : 0852 6091 2889 Kode Pos 24376

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Nama :


(Dokter, Apoteker, Ahli Gizi, Fisioterapi, Analisis Tgl. Lahir :
No. RM :
HASIL ASESMEN DAN
INSTRUKSI TENAGA
PELAYANAN PASIEN PARAF
Tgl/ Profesi/ KESEHATAN
(Di isi dengan format SOAP disertai &
Jam Bagian ( Instruksi di tulis dengan
dengan target yang terukur, tulis nama NAMA
rinci dan jelas)
dan beri paraf pada akhir catatan)

CATATAN : 1. Harap di tuliskan nama jelas


2. Dilarang menggunakan cairan penghapus.tipe-ex
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Nama :
(Dokter, Apoteker, Ahli Gizi, Fisioterapi, Analisis Tgl. Lahir :
No. RM :
HASIL ASESMENT DAN
INSTRUKSI TENAGA
PELAYANAN PASIEN PARAF
Tgl/ Profesi/ KESEHATAN
(Di isi dengan format SOAP disertai &
Jam Bagian ( Instruksi di tulis dengan
dengan target yang terukur, tulis nama NAMA
rinci dan jelas)
dan beri paraf pada akhir catatan)

CATATAN : 1. Harap di tuliskan nama jelas


2. Dilarang menggunakan cairan penghapus.tipe-ex
Nama :
Tgl. Lahir :
No. RM :

HASIL
LABORATORIUM
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
‫فو سكسما س روات إينا ب‬
‫نيسام‬
PUSKESMAS RAWAT INAP NISAM
JL. Cot Mambung Km. 08, Keude Amplaih, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara
Email : puskesmasnisam05@gmail.com Telegram : 0852 6091 2889 Kode Pos 24376

RINGKASAN KELUAR ( RESUME )


NAMA : TANGGAL MASUK :
TANGGAL LAHIR : TANGGAL KELUAR :
NO. RM : DOKTER :
DIAGNOSA WAKTU MASUK DI RAWAT :

DIAGNOSA AKHIR :

RINGKASAN RIWAYAT PENEMUAN FISIK PENTING :


- RIWAYAT :

- PEMERIKSAAN FISIK :

HASIL-HASIL LABORATORIUM (YANG PENTING) :

PERKEMBANGAN SELAKU PERAWAT DENGAN KOMPLIKASI (JIKA ADA) :

KEADAAN PASIEN PENGOBATAN KESIMPULAN PADA SAAT KELUAR & PROGNOSA :

TANGGAL : NAMA & TANDA TANGAN


PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
‫فو سكسما س روات إينا ب‬
‫نيسام‬
PUSKESMAS RAWAT INAP NISAM
JL. Cot Mambung Km. 08, Keude Amplaih, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara
Email : puskesmasnisam05@gmail.com Telegram : 0852 6091 2889 Kode Pos 24376

FORMULIR TRANSFER PASIEN


Tanggal :
Jam :
Nama :
Tgl. Lahir :
RM :
Jenis Kelamin :
Ruang Rawatan :
Diagnosa Sementara :

Pemeriksaan Penunjang :

Terapi Yang Telah Diberikan :

Catatan Khusus
1. Dokter Piket
2. Perawat Piket UGD
3. Perawat Piket Ruangan/ Kamar Operasi / Kamar Bersalin.*

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan


Perawat / Bidan Ruangan Perawat UGD

____________________________ ______________________________
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Assesment
Diagnosa Kerja
Diagnosa Banding

PLANNING : Penatalaksanaan / Rencana Tindakan


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Dokter Yang memeriksa

( _____________________ )