Anda di halaman 1dari 6

LATIHAN INSTRUKTUR DASAR

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH


(Muhammadiyah Student Association)
CABANG DJAZMAN AL KINDI KOTA YOGYAKARTA
Gedung PDM Kota Yogyakarta, Jalan Sultan Agung Nomor 14, Yogyakarta, 55151
✆087720232428,  instrukturdjazman@gmail.com,  immdjazmanalkindi.or.id

FORMULIR
CALON PESERTA LATIHAN INSTRUKTUR DASAR 2018
PC IMM DJAZMAN AL KINDI KOTA YOGYAKARTA

A. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
NIA :
TTL :
Komisariat :
Posisi di PK / PC :
Tanggal DAD :
Tempat DAD :
Penyelenggara DAD
Prodi / Fakultas :
NIM :
Jenis Kelamin :
Golongan Darah :
Hobi :
Bacaan yang diminati :
Email :
FB/IG :
Nomor HP : wa: sms:
Alamat Lengkap Asal :

Alamat Lengkap :
Domisili

Riwayat Penyakit :

Moto Hidup :
LATIHAN INSTRUKTUR DASAR
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Student Association)
CABANG DJAZMAN AL KINDI KOTA YOGYAKARTA
Gedung PDM Kota Yogyakarta, Jalan Sultan Agung Nomor 14, Yogyakarta, 55151
✆087720232428,  instrukturdjazman@gmail.com,  immdjazmanalkindi.or.id
Motivasi mengikuti :
LID

Pandangan terkait :
perkaderan saat ini

B. Kelebihan dan Kekurangan Diri (minimal 3)


No Kelebihan Diri Kekurangan Diri

C. Riwayat Pendidikan
Pendidikan Formal
Tingkat Instansi Tempat Tahun Lulus
TK
MI/SD*
MTs/SMP*
SMA/SMK/MA*
*lingkari salah satu

Pendidikan Non Formal


Instansi Tempat Tahun Lulus
LATIHAN INSTRUKTUR DASAR
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Student Association)
CABANG DJAZMAN AL KINDI KOTA YOGYAKARTA
Gedung PDM Kota Yogyakarta, Jalan Sultan Agung Nomor 14, Yogyakarta, 55151
✆087720232428,  instrukturdjazman@gmail.com,  immdjazmanalkindi.or.id
D. Pengalaman Organisasi
No Organisasi, tempat Jabatan Periode
-
-
-
-
-
-
-
-
-

E. Perkaderan dan Pelatihan yang Pernah di Ikuti


No Pelatihan Penyelenggara Tahun

F. Tulisan yang pernah di publikasikan atau di lombakan:


No Judul Nama Media / lomba Tahun
LATIHAN INSTRUKTUR DASAR
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Student Association)
CABANG DJAZMAN AL KINDI KOTA YOGYAKARTA
Gedung PDM Kota Yogyakarta, Jalan Sultan Agung Nomor 14, Yogyakarta, 55151
✆087720232428,  instrukturdjazman@gmail.com,  immdjazmanalkindi.or.id
G. Buku yang pernah dibaca dan diresensi
No Judul Buku Penulis

H. Penguasaan Bahasa Asing *lingkari yang sesuai dengan anda


1. Arab (Aktif/Pasif)
2. Inggris (Aktif/Pasif)
3. _________ (Aktif/Pasif)
4. _________ (Aktif/Pasif)
5. _________ (Aktif/Pasif)

I. Pendalaman Al-Quran *lingkari salah satu


1. Jumlah juz yang dihapal
a. Kurang dari 1 Juz
b. 1-2 Juz
c. 2-3 Juz
d. 3-4 Juz
e. 2-5 Juz
f. Lebih dari 5 Juz
2. Kelancaran dalam membaca Al-Quran
a. Baik
b. Cukup
c. kurang
*lingkari salah satu
LATIHAN INSTRUKTUR DASAR
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Student Association)
CABANG DJAZMAN AL KINDI KOTA YOGYAKARTA
Gedung PDM Kota Yogyakarta, Jalan Sultan Agung Nomor 14, Yogyakarta, 55151
✆087720232428,  instrukturdjazman@gmail.com,  immdjazmanalkindi.or.id
J. Data Orang Tua
Ayah
Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Partai / Organisasi :
Pendidikan terahir :

Ibu
Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Partai / Organisasi :
Pendidikan terahir :

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan sebagai
salah satu syarat menjadi peserta Latihan Instruktur Dasar PC IMM Djazman Al kindi Kota
Yogyakarta.
Billahi Fii Sabilil Haq Fastabiqul Khairat.
Yogyakarta,......... ............................ 2018

Calon Peserta,

(………….......………..………..)
LATIHAN INSTRUKTUR DASAR
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Student Association)
CABANG DJAZMAN AL KINDI KOTA YOGYAKARTA
Gedung PDM Kota Yogyakarta, Jalan Sultan Agung Nomor 14, Yogyakarta, 55151
✆087720232428,  instrukturdjazman@gmail.com,  immdjazmanalkindi.or.id
SURAT KESANGGUPAN
MENGIKUTI LATIHAN INSTRUKTUR DASAR 2018
PC IMM DJAZMAN ALKINDI KOTA YOGYAKARTA

Bismillaahirrahmaanirrahiim
Dengan ini saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : _________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________
_________________________________________________________
Prodi / Fak : _________________________________________________________
Universitas : _________________________________________________________
Semester : _________________________________________________________
Komisariat : _________________________________________________________

Menyatakan sanggup menjadi peserta Latihan Instruktur Dasar 2018 Ikatan Mahasiswa
Muhammadiyah Cabang Djazman Al Kindi Kota Yogyakarta dan akan mengikuti ketentuan-
ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia dan Instruktur serta mengikuti acara tersebut dengan
baik dari awal hingga akhir sesuai jadwal yang ditentukan.

Demikian surat kesediaan ini kami buat secara sadar dan tanpa tekanan apapun.

Billahi fii Sabilil Haq Fastabiqul Khairat

Yogyakarta, ………………………2018

Hormat Saya

(........................................................)