Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 9 KMA No.

477 Tahun 2004


- Pasal 7 ayat (2) huruf e -

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Calon Suami :

1. Nama lengkap dan alias : Rian Puspa Wardana, S.T.


2. Bin : Ir. Bambang Purwantono
3. Tempat dan tanggal lahir : Bengkulu, 8 Pebruari 1988
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Tempat tinggal : Perumnas Candirejo Blok M No. 3

II. Calon Istri :

1. Nama lengkap dan alias : Dwi Wahyuningsih, S.T.


2. Binti : Masrukin
3. Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 8 April 1989
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : -
7. Tempat tinggal : Simorejo Kel. Simomulyo Kec. Simomanunggal
Kab. Surabaya
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Candirejo, 18 Maret 2014

I. Calon Suami, II. Calon Istri,

RIAN PUSPA WARDANA, S.T DWI WAHYUNINGSIH, S.T