Anda di halaman 1dari 8

Riwayat alami hiperparatiroidisme primer

bervariasi sesuai dengan tingkat keparahannya. Simtomatik


pasien yang tidak menjalani operasi biasanya
memiliki penyakit yang memburuk (terutama berulang
nefrolitiasis) .23,24 Sebaliknya, observasi jangka panjang
studies23-25 telah menunjukkan stabilitas hingga
8 tahun dalam pengukuran biokimia (kalsium serum,
PTH, kreatinin, dan kalsium urin) dan dalam tulang
kepadatan mineral di sebagian besar asimtomatik
pasien, yang kadar kalsium serumnya biasanya
dalam 1 mg per desiliter (0,25 mmol per liter)
di atas kisaran normal atas. Namun, tentang
sepertiga pasien mengalami perburukan hiperkalsemia,
hiperkalsiuria, dan penurunan mineral tulang
kepadatan di situs kortikal, dengan perkembangan
lebih mungkin di antara mereka dengan followup terpanjang24
dan mereka yang lebih muda di entry studi.23
Tindak lanjut jangka pendek (1 hingga 3 tahun) tanpa gejala
pasien dengan hiperparatiroidisme primer ringan
telah menunjukkan stabilitas penanda
bone turnover, lipid dan kadar glukosa, dan ekokardiografi
indexes.26-28 Sejarah alam dari
hiperparatiroidisme primer normocalcemic adalah
tidak diketahui, tetapi, dalam studi longitudinal dengan
rata-rata tindak lanjut 3 tahun, hiperkalsemia berkembang
di 7 dari 37 pasien (19%)
Risiko kematian akibat penyebab kardiovaskular
meningkat di antara pasien dengan moderat-ke

Evaluasi
Temuan hiperkalsemia pada biokimia rutin
pengujian atau dalam evaluasi pascamenopause
wanita dengan osteoporosis biasanya
petunjuk awal untuk diagnosis hiperparatiroidisme primer.
1,6 Total kadar kalsium serum,
yang menggabungkan keduanya bebas dan terikat albumin
komponen kalsium yang bersirkulasi, seharusnya
disesuaikan untuk tingkat albumin sebagai berikut: dikoreksi
atau total kalsium yang disesuaikan = (total terukur
kalsium dalam mg per desiliter) + [0,8 × (4,0 - pasien
konsentrasi serum albumin dalam g per desiliter)].
Pengukuran kalsium terionisasi dapat bermanfaat
dalam kasus tertentu, seperti pada pasien dengan hiperalalbuminemia,
trombositosis, Waldenström
macroglobulinemia, dan myeloma33; pasien-pasien ini
mungkin memiliki peningkatan kadar kalsium serum total,
tetapi kadar normal kalsium serum terionisasi
(hiperkalsemia artifaktual).
Pengukuran serum PTH adalah langkah selanjutnya
evaluasi hiperkalsemia. Tingkat yang lebih tinggi
PTH (atau tingkat yang tidak terduga
"Normal" range) bersamaan dengan peningkatan
kadar kalsium umumnya menunjukkan diagnosis
hyperparathyroidism.1 primer Namun, ini
Temuan laboratorium juga dapat terjadi dengan lithium
atau penggunaan tiazid, hiperparatiroidisme tersier terkait
dengan gagal ginjal stadium akhir, dan keluarga
hypocalciuric hypercalcemia, dan medis
dan riwayat keluarga harus diperoleh untuk menilai
kemungkinan-kemungkinan ini. Temuan tingkat normal
kalsium serum albumin-disesuaikan atau terionisasi
dan peningkatan kadar PTH pada pasien tanpa
penyebab lain dari hiperparatiroidisme sekunder
konsisten dengan hiperparatiroidisme primer normocalcemic.
Tingkat PTH rendah atau tidak terdeteksi
menyingkirkan hiperparatiroidisme primer dan meningkatkannya
kemungkinan hiperkalsemia terkait kanker,
1,33 sering dimediasi oleh protein terkait PTH,
yang tidak bereaksi silang dengan uji PTH.
Jika tingkat PTH meningkat pada seseorang dengan
kondisi ganas yang diketahui, diagnosis yang paling mungkin
adalah hiperparatiroidisme primer bersamaan;
produksi ektopik PTH dari tumor adalah
sangat langka.1
Setelah diagnosis hiperparatiroidisme primer
telah ditetapkan, bentuk kekeluargaan,
terhitung sekitar 5% dari kasus, seharusnya
dipertimbangkan. Usia muda (<30 tahun) saat diagnosis;
riwayat keluarga hiperkalsemia, neuroendokrin
tumor, atau keduanya; kehadiran lesi kulit
terkait dengan beberapa sindrom neoplasia endokrin
(Tabel 1); atau kehadiran semua ini
faktor meningkatkan kemungkinan utama keluarga
hiperparatiroidisme; dalam kasus seperti itu,
tingkat kalsium serum harus diukur
semua kerabat tingkat pertama. Massa leher yang teraba
(yang tidak diharapkan pada hiperparatiroidisme primer),
peningkatan kadar serum
kalsium (> 14 mg per desiliter [3,5 mmol per
liter]) dan PTH (3 hingga 10 kali batas atas
normal), atau keduanya, terutama pada pria, menyarankan
kemungkinan karsinoma paratiroid, meskipun
ini jarang terjadi (<1% dari kasus hiperparatiroidisme primer).
34
Pengujian laboratorium harus mencakup penilaian
fungsi ginjal (Tabel 2) 35 dan tingkat serum
25-hydroxyvitamin D. Tingkat 25-hydroxyvitamin
D di bawah 50 nmol per liter (20 ng per mililiter) adalah
umum, mungkin karena peningkatan konversi
ke 1,25-dihidroksivitamin D dan dipercepat
katabolisme pada pasien dengan hiperparatiroidisme primer,
36 dan ini dapat semakin memperburuk
penyakit dengan meningkatkan sekresi PTH. 24 jam
kadar kalsium dan kreatinin urin seharusnya
diukur untuk menyingkirkan hiperkalsemia hypocalciuric familial;
rasio kalsium: bersihan kreatinin
di bawah 0,01 menunjukkan diagnosis ini, 37 dan hiperkalsemia
dalam satu atau lebih saudara tingkat pertama
juga mendukungnya. Sekuensing kalsium-sensing
gen reseptor, yang bermutasi di hypocalciuric keluarga
hiperkalsemia, dapat membantu ketika
skrining keluarga tidak dapat disimpulkan. Di pilih
kasus (misalnya, pada pasien muda dengan riwayat keluarga
tumor yang terkait sindrom), genetik
pengujian dapat dibenarkan untuk menentukan penyebabnya
hiperparatiroidisme primer dan risiko
tumor lainnya.11
Ultrasonografi ginjal direkomendasikan jika
sejarah menunjukkan nefrolitiasis, tetapi mungkin juga
dipertimbangkan dengan tidak adanya sejarah semacam itu
mengesampingkan batu ginjal atau nefrokalsinosis35 (yang
Kehadiran yang akan mengubah rekomendasi manajemen;
Lihat di bawah). Ultrasonografi ginjal
evaluasi telah menunjukkan nefrolitiasis
pada 7% pasien dengan primer tanpa gejala
hyperparathyroidism.38 Kepadatan mineral tulang
harus diukur pada tulang belakang lumbar, pinggul, dan
sepertiga distal lengan bawah. PTH memiliki katabolik
efek pada tulang kortikal, dan situs yang diperkaya
tulang kortikal lebih disukai. 19 Memang,
kebanyakan pasien mengalami pengurangan mineral tulang
densitas pada sepertiga distal lengan bawah dan
pelestarian relatif pada tulang belakang lumbar, dengan
nilai menengah di pinggul; subkelompok kecil
(15%) dari pasien mungkin memiliki osteopenia vertebral
atau osteoporosis.39 radiografi film polos dari
kerangka tidak dianjurkan, kecuali dalam kasus yang jarang terjadi
penyakit berat di mana osteitis fibrosa cystica
dicurigai.
Pencitraan leher tidak diindikasikan untuk diagnosis,
tetapi berguna untuk lokalisasi penyakit sebelumnya
paratiroidektomi yang direncanakan (Gambar 1) .1 Sestamibi
pemindaian dan ultrasonografi paling sering digunakan
umumnya. Keuntungan utama sestamibi
pemindaian adalah mungkin melokalisasi paratiroid ektopik
kelenjar.

Pengobatan
Bedah paratiroid
Ketika intervensi ditunjukkan, tujuan pengobatan
adalah menyembuhkan penyakit dengan menghilangkan yang abnormal
jaringan paratiroid. Paratiroidektomi
harus direkomendasikan pada semua pasien dengan
hiperparatiroidisme primer simptomatik. Pasien dengan hiperkalsemia ringan
(kadar kalsium serum <12 mg per desiliter
[3 mmol per liter]) (mayoritas pasien dengan
hiperparatiroidisme primer) dapat langsung diteruskan
untuk operasi. Pada pasien langka dengan yang lebih tinggi
kadar kalsium, perawatan pra operasi diperlukan
dengan infus saline, diikuti dengan loop diuretik,
dan bifosfonat intravena atau kalsimimetik
(cinacalcet) untuk mengurangi kadar kalsium serum
dan meminimalkan risiko komplikasi yang terkait
dengan hiperkalsemia yang lebih parah. Ini
komplikasi termasuk hipovolemia, kelainan dasar asam,,
dan gangguan irama jantung.
Paratiroidektomi juga harus dipertimbangkan
untuk beberapa pasien dengan primer tanpa gejala
hiperparatiroidisme. Menurut Ketiga

Workshop Internasional tentang Manajemen


Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism, operasi
dianjurkan untuk pasien yang bertemu
kriteria untuk operasi yang tercantum dalam Tabel 2, sebagai
serta mereka yang pengawasannya tidak layak.
40 Namun, ini adalah pedoman, bukan aturan,
dan keputusan harus mempertimbangkan pasien
preferensi, kehadiran kondisi hidup bersama,
dan keahlian ahli bedah yang tersedia.
Di tangan yang berpengalaman, paratiroidektomi adalah
terkait dengan tingkat penyembuhan 95 hingga 98% dan a
tingkat rendah (1 hingga 3%) dari komplikasi (laringealnerve
palsy dan, lebih jarang, pasca operasi
hipokalsemia). Dibandingkan dengan prosedur terbuka,
pendekatan invasif minimal dikaitkan
dengan waktu operasi yang lebih singkat, lebih cepat
pemulihan pasca operasi, dan komplikasi yang lebih rendah
rates.41,42 Bedah invasif minimal semakin meningkat
digunakan, meskipun umumnya tidak dilakukan
pada pasien dengan gondok besar atau leher sebelumnya
operasi. Pemantauan PTH intraoperatif mungkin
bermanfaat; penurunan 50% atau lebih dalam PTH
tingkat 10 menit setelah reseksi adenoma, sebagai
dibandingkan dengan nilai tertinggi sebelum eksisi,
menunjukkan bahwa semua parathyroid hyperfunctioning
jaringan telah dihilangkan.43 Analisis histologi
biasanya menunjukkan adenoma tunggal, jinak, dan sel kepala.
Ketika temuan histologis samar-samar,
studi molekuler dapat membantu mengidentifikasi paratiroid
cancer.34 Kekambuhan jarang terjadi di primer sporadis
hiperparatiroidisme, tetapi risikonya lebih tinggi
dalam kasus-kasus keluarga, kecuali total paratiroidektomi
dilakukan. Pembedahan yang berhasil diikuti oleh a
normalisasi cepat tingkat PTH dan serum
dan kadar kalsium urin dan peningkatan bertahap
dalam kepadatan mineral tulang (hingga 10%),
kebanyakan selama beberapa tahun pasca operasi pertama
di tulang belakang dan pinggul lumbar, dan kemudian di
radius distal.24 Kekambuhan nefrolitiasis
rare.44 Hipertensi umumnya berlanjut setelah berhasil
paratiroidektomi.17 Uji coba acak
menunjukkan hasil jangka pendek (1 hingga 3 tahun) menyarankan
operasi itu, dibandingkan dengan pengawasan,
juga mungkin bermanfaat untuk kepadatan mineral tulang
dan kualitas hidup pada pasien yang tidak bertemu
kriteria untuk operasi.26-28
Pengawasan
Untuk pasien yang tidak menjalani paratiroidektomi,
pemantauan tahunan kalsium dan serum
tingkat kreatinin dan penilaian mineral tulang
kepadatan setiap 1 atau 2 tahun dianjurkan (Tabel
2), 40 meskipun data kurang untuk menginformasikan yang sesuai
menguji strategi dan frekuensi tindak lanjut.
Pemeliharaan tingkat 25-hydroxyvitamin yang memadai
D (> 50 nmol per liter [20 ng per mililiter])
dan asupan kalsium diet yang cukup direkomendasikan,
karena kadar vitamin D rendah dan rendah
asupan kalsium dapat memperburuk overaktivitas paratiroid.

Terapi Medis
Saat ini, tidak ada terapi medis definitif
untuk hiperparatiroidisme primer. Namun, perawatan
pilihan tersedia dan harus dipertimbangkan
pada pasien yang tidak memenuhi syarat untuk atau sedang
tidak mau menjalani paratiroidektomi tetapi di
siapa ada indikasi untuk mengurangi tingkat
kalsium serum, meningkatkan kepadatan mineral tulang,
atau keduanya.
Uji coba terkontrol plasebo menunjukkan peningkatan
dalam kepadatan mineral tulang di pascamenopause
wanita dengan hiperparatiroidisme primer dan
hiperkalsemia ringan yang diobati dengan antiresorptif
terapi. Dalam satu percobaan, terapi estrogen
(estrogen terkonjugasi dengan dosis 0,625 mg plus
medroxypro-gesterone dengan dosis 5 mg setiap hari
selama 2 tahun) peningkatan kepadatan mineral tulang pada
Leher femoralis dan tulang belakang lumbar46; namun,
penggunaan estrogen jangka panjang tidak lagi direkomendasikan,
mengingat kardiovaskular dan
risiko kanker payudara. Dalam studi lain yang melibatkan
pasien dengan penyakit ringan, bifosfonat
alendronate (dengan dosis 10 mg setiap hari selama 2 tahun)
mengurangi penanda bone-turnover dan meningkat
kepadatan mineral tulang pada tulang belakang lumbar dan
pinggul, tetapi tidak pada radius distal47; tingkat serum
kalsium dan PTH tidak berubah secara signifikan.
Tidak ada data jangka panjang tentang kemanjuran dan keamanan
terapi antiresorptif pada hiperparatiroidisme primer
tersedia.
Untuk pasien yang memiliki kepadatan mineral tulang
tidak rendah, tetapi di antaranya tingkat kalsium serum
lebih dari 1 mg per desiliter di atas normal
jangkauan, cinacalcet dapat dipertimbangkan. Cinacalcet
disetujui di Eropa dan Amerika Serikat untuk
pengobatan hiperkalsemia sedang-berat
pada pasien dengan hiperparatiroidisme primer
yang tidak dapat menjalani paratiroidektomi.
Telah terbukti menurunkan serum
kadar kalsium di berbagai tingkat keparahan
di hiperparatiroidisme primer.48-50 Secara klinis
studi, normocalcemia dicapai pada 70 sampai
100% pasien dengan primer tanpa gejala
hyperparathyroidism48,49 dan dalam 28 hingga 68% dari
mereka dengan penyakit yang lebih berat.50 Namun, tingkat PTH menurun hanya sedikit dan
umumnya tetap
tinggi. Dalam sebuah penelitian yang tidak terkontrol yang melibatkan
pengobatan hingga 5,5 tahun, mineral tulang
kepadatan tidak berubah secara signifikan di situs manapun.48
Cinacalcet umumnya dimulai dengan dosis 30 mg
satu atau dua kali sehari, dan dosisnya disesuaikan
ke tingkat kalsium serum, dengan median
dosis 60 mg setiap hari pada pasien dengan asimtomatik
hiperparatiroidisme primer 48,49 dan 120 mg
setiap hari pada pasien dengan hiperparatiroidisme primer yang lebih berat.
50 Begitu normocalcemia tercapai
atau dosis maksimum yang ditoleransi tercapai, the
kadar kalsium serum harus dipantau setiap
2 hingga 3 bulan. Efek samping umumnya ringan
atau sedang. Peristiwa paling umum adalah sakit kepala
dan gejala gastrointestinal; yang langka
kejadian hipokalsemia dikelola dengan menarik diri
obat selama beberapa hari dan memulai kembali
dosis yang lebih rendah.

Area Ketidakpastian
Data jangka panjang dari uji coba acak masih kurang
untuk membandingkan hasil paratiroidektomi
dengan manajemen konservatif (nonsurgical) di Indonesia
pasien dengan hiperparatiroidisme primer tanpa gejala.
Frekuensi dan signifikansi klinis
kardiovaskular dan neurokognitif yang halus
kelainan pada pasien dengan sebaliknya
hiperparatiroidisme primer tanpa gejala dan
efek paratiroidektomi pada manifestasi ini
menjamin penelitian lebih lanjut.
Data longitudinal diperlukan untuk mendefinisikan lebih baik
kejadian fraktur pada hiperparatiroidisme primer
sebelum dan sesudah paratiroidektomi yang sukses,
untuk menginformasikan sejarah alami normocalcemic
hiperparatiroidisme primer, dan
untuk menilai keamanan penggunaan cinacalcet yang berkepanjangan.
Tidak pasti apakah skor T −2,5
adalah kriteria kepadatan mineral-tulang yang tepat
untuk operasi di hiperparatiroidisme primer.
Selain itu, tingkat 25-hidroksivitamin yang sesuai
D pada pasien dengan hiperparatiroidisme primer
diikuti tanpa paratiroidektomi dan
efek suplementasi vitamin D pada
perkembangan penyakit tetap tidak pasti.
Panduan
Tidak ada panduan formal dari profesional
masyarakat untuk pengelolaan hiperparatiroidisme primer.
Pedoman internasional yang diperbarui
untuk pengelolaan primer tanpa gejala
hyperparathyroidism diterbitkan di
2009.40 Rekomendasi dalam artikel ini adalah
umumnya sesuai dengan pedoman ini.
Kesimpulan dan
Rekomendasi
Wanita yang digambarkan dalam sketsa itu tidak menunjukkan gejala
hiperparatiroidisme primer terkait
dengan kepadatan T kepadatan mineral tulang kurang dari
−2.5 di sepertiga distal radius. Evaluasi lebih lanjut
harus mencakup penilaian tingkat
25-hydroxyvitamin D dan bersihan kreatinin.
Rasio kalsium urin untuk bersihan kreatinin
tidak di kisaran sugestif dari keluarga
hypocalciuric hypercalcemia (<0,01), dan
riwayat keluarga tidak menunjukkan bentuk keluarga
hiperparatiroidisme primer. Diberikan pasien
kepadatan T kepadatan mineral tulang, kami akan
merekomendasikan paratiroidektomi, dilakukan oleh
sarana pendekatan minimal invasif jika tersedia,
jika studi pencitraan pra operasi melokalisasi
kelainan kelenjar atau kelenjar paratiroid. Jika pasien
menolak operasi, kami sarankan cukup
asupan kalsium (seperti untuk pasien tanpa primer
hiperparatiroidisme) 40 dan suplemen vitamin D.
jika kadar serum 25-hydroxyvitamin
D kurang dari 20 ng per mililiter. Untuk menilai
stabilitas penyakit, kalsium dan kreatinin serum
tingkat harus diikuti setiap tahun, dan mineral tulang
kepadatan harus diuji setiap 18 hingga 24
bulan, dan kami sangat menyarankan
paratiroidektomi jika bukti perkembangan penyakit
terdeteksi.