Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

KETUA RT. 004 RW. 008 DESA PONDOK KELAPA


KECAMATAN DUREN SAWIT - JAKARTA TIMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI


No. 12/Sekrt-RT/III/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 004 RW. 008 Desa Pondok Kelapa
Kecamatan Duren Sawit Kabupaten Kota Administrasi Jakarta Timur dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Anitasari


Tempat, Tgl Lahir : Subang, 8 Maret 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Warga Negara : Indonesia

Orang tersebut diatas, adalah benar-benar warga kami dan berdomisili di RT.004
RW.008 Desa Pondok Kelapa Kecamatan Duren Sawit Kabupaten Kota Administrasi
Jakarta Timur. Surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan pengurusan Surat Tanda
Registrasi Bidan.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 10 Maret 2018


Ketua RT. 004 RW. 008