Anda di halaman 1dari 6

Lampiran 1

PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth Bapak/Ibu Responden


di-
Tempat

Dengan Hormat,

Nama : Erfan Mihardi


NPM : 13142011105
Status : Mahasiswi Program S1 Keperawatan Ners-A
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin Fakultas Keperawatan
dan Ilmu Kesehatan.

Bermaksud melakukan penelitian tentang “hubungan dukungan keluarga dengan


kepatuhan kontrol pada pasien post operasi katarak dipoliklinik mata RSUD Dr.
H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin Tahun 2017”. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui hubungan dukungan keluarga dengan kepatuhan kontrol pada pasien
post operasi katarak dipoliklinik mata RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin. Informasi yang diberikan responden akan dijamin kerahasiaannya
dan hanya akan di ketahui oleh peneliti dan pihak yang berkompeten.

Metode atau cara yang digunakan dalam penelitian ini dengan cara memberikan
lembar persetujuan sebelum melakukan penelitian untuk menjadi responden
terlebih dahulu bertujuan agar responden mengerti maksud dan tujuan penelitian
dan mengetahui dampaknya. Kemudian mengisi formulir penelitian, kemudian
peneliti akan menanyakan ke responden sesuai isi dari lembar kuesioner yang
sudah disiapkan dan akan langsung dijawab oleh responden (tanpa perwakilan).

Resiko yang mungkin terjadi pada responden adalah merasa malu, marah dan
sungkan dalam menjawab kuesioner, karena didalam kuesioner tersebut memuat
beberapa pertanyaan yang bersifat pribadi dan privasi bagi responden. Apabila
selama penelitian responden mengalami atau merasakan perasaan yang tidak
Lampiran 1

nyaman dan mengungkapkan rasa tidak nyamannya dalam proses pengamatan


(penelitian) yang dilakukan oleh peneliti maka proses penelitian akan di hentikan.
Selain itu dikarenakan keterbatasan responden dalam menggerakan kepala
terutama menunduk untuk membaca kuesioner maka peneliti menggunakan
metode wawancara dengan pedoman kuesioner ini untuk menghindari rasa tidak
nyaman/nyeri responden kalau menunduk. Peneliti akan bertanggung jawab atas
semua resiko yang di timbulkan karena pengambilan data terhadap responden.
Hasil penelitian ini sangat bermanfaat bagi responden, perguruan tinggi
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin dan bagi perawat dan peneliti dimana
hasil penelitian ini dapat menjadi bahan pengembangan ilmu praktik keperawatan
dalam menangani masalah kepatuhan kontrol. Jika responden tidak menyetujui
permohonan penelitian maka berhak menolak atau memundurkan diri untuk
menjadi responden penelitian.
Identitas peneliti:
Nama : Erfan Mihardi
Alamat : Jl. Belitung Darat RT. 19 No. 52 Kel. Belitung Utara
Banjarmasin Barat Kota Banjarmasin Kalimantan Selatan
Telpon : 082153588948
Dan apabila responden menyetujui permohonan ini, maka responden akan di
persilahkan untuk menandatangani lembar pernyataan untuk menjadi responden.

Banjarmasin, 2017
Peneliti

Erfan Mihardi
Lampiran 1

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah saya mengetahui penjelasan mengenai penelitian tentang “hubungan


dukungan keluarga dengan kepatuhan kontrol pada pasien post operasi katarak
dipoliklinik mata RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin Tahun 2017”,
maka dengan ini saya menyatakan

BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Untuk berpartisipasi pada penelitian tersebut, saya melakukan dengan suka rela
tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain.

Tanggal : Banjarmasin……/……./2017

Tanda Tangan :

………………………
Lampiran 1

LEMBAR KUESIONER

Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kepatuhan Kontrol Pada Pasien


Post Operasi Katarak di Poliklinik Mata RSUD Dr. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin tahun 2017

A. Petunjuk Pengisian Kuesioner


1. Bacalah dan pahami setiap pertanyaan dibawah ini, kemudian berilah
tanda checklist (√) pada kotak jawaban yang telah disediakan.
2. Jawaban dinilai sendiri, tidak boleh diwakilkan.
3. Setiap orang dapat mempunyai pendapat yang berbeda, pilihlah
jawaban yang paling sesuai menurut anda sendiri karena dalam hal ini
tidak ada penilaian yang baik atau buruk, juga tidak ada yang benar
dan salah.
4. Usahakan agar tidak ada satupun pertanyaan yang terlewatkan dan
kami sangat menghargai kejujuran dan keterbukaan anda.
5. Kuesioner ini dipergunakan kepada pasien post operasi yang
melakukan kontrol yang bersedia menjadi responden penelitian.

B. Identitas Responden
1. Kode Responden :
2. Umur/Tanggal Lahir : …….. tahun / …………………..
3. Pendidikan : Tidak Sekolah ( ), SD ( ), SMP ( ), SMA ( )
Diploma ( ), Sarjana ( )
4. Pekerjaan : ......................................................................
5. Jenis Kelamin : LK ( ) PR ( )
Lampiran 1

C. Kuesioner Dukungan Keluarga

No. Dukungan Ya Tidak


I Dukungan Informasional
Apakah keluarga mengingatkan anda untuk kontrol secara teratur?
1.

Apakah keluarga tidak memberitahu tentang bahaya jika kontrol tidak teratur
2.
dan terputus?
Apakah keluarga menjelaskan mengenai aturan dan jadwal kontrol?
3.

Apakah keluarga tidak memberikan informasi tentang pentingnya kontrol?


4.

Apakah keluarga tidak menjelaskan kepada anda setiap anda bertanya hal-hal
5.
yang tidak jelas tentang kontrol saya?
II Dukungan Emosional
Apakah keluarga tidak mendampingi ketika kontrol?
6.

Apakah keluarga perhatian kepada anda ketika akan kontrol?


7.

Apakah keluarga tidak memperhatikan jadwal anda kontrol?


8.

Apakah keluarga membawa kontrol jika kondisi mata anda ada masalah saja?
9.

Apakah keluarga menanyakan keadaan anda setelah kontrol?


10.

III Dukungan Penghargaan


Apakah keluarga selalu memberi pujian setelah kontrol?
11.

Apakah keluarga tidak memberikan motivasi agar rajin kontrol?


12.

Apakah keluarga tidak pernah memberikan teguran jika lalai kontrol?


13.

Apakah keluarga selalu mengatakan bahwa penyakit anda akan dapat segera
14.
sembuh jika bapak/ibu teratur kontrol?
Apakah keluarga tidak melibatkan anda dalam pengambilan keputusan tentang
15.
hal-hal yang menyangkut masalah kontrol?
IV Dukungan Instrumental
Apakah keluarga tidak pernah menyediakan waktu dan fasilitas jika anda
16.
memerlukan untuk pergi kontrol ?
Apakah keluarga selalu berperan aktif dalam setiap kontrol yang dilakukan?
17.

Apakah keluarga tidak bersedia membiayai biaya setiap yang berkaitan dengan
18.
keperluan kontrol bapak/ibu ?
Apakah keluarga mempersiapkan dana khusus untuk biaya kontrol bapak/ibu ?
19.

Apakah keluarga tau bahwa anda memerlukan bantuan untuk pergi kontrol?
20.
Lampiran 1

D. Lembar Observasi
Tanggal Operasi/ Keterangan
Tanggal Kontrol
No. Kontrol Sebelum Tidak
hari ini Patuh
hari ini patuh
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Catatan:
1. Patuh = ketika tanggal terakhir kontrol dengan tanggal kontrol hari ini
(rentangnya) tidak lewat lebih satu hari dari tanggal yang telah ditetapkan.
2. Tidak patuh = ketika tanggal terakhir kontrol dengan tanggal kontrol hari ini
(rentangnya) lewat lebih satu hari dari tanggal yang telah ditetapkan.