Lampiran 4.

Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI SEMARANG
Jl. Prof. H. Sudarto S.H. Tembalang. Semarang 50275
Telp. (024 ) 7473417. 7499586. Faks (024) 7472396
http://www.polines.ac.id/. E-mail : sekretariat@polines.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Arya Pitaka

NIM : 4.31.13.1.04

Progam Studi : D4 Teknik Telekomunikasi

Jurusan : Teknik Elektro

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-M saya dengan judul

“Implementasi Gerakan Nasional Revolusi Mental melalui Pendidikan dan
Pendampingan Wirausaha Berbasis Multimedia dan Teknologi Informasi
sebagai Upaya Menyambut Visi Indonesia 2020 di Ponpes Yasin Kabupaten
Kudus” yang diusulkan tahun anggaran 2017 bersifat orisinil dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan
ini. maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas
negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan
sebenar-benarnya.

Semarang. 29 Oktober 2016

Mengetahui Yang Menyatakan
Ketua Jurusan Teknik Elektro

(Dr. Amin Suharjono. S.T.. M.T.) (Arya Pitaka)

NIP 197210271999031002 NIM. 4.31.13.1.04