A.

PENGKAJIAN

Ruang Rawat : ……………………………………………

No. Cm : ……………………………………………
Tgl Pengkajian/Jam : ……………………………………………
Diagnosa : ……………………………………………

I. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : ……………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………
Status perkawinan : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Suku/Bangsa : ……………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
…………………………………………….
Nama Keluarga : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Hubungan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

II. ALASAN MASUK RS

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
 Ya
 Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
MK :
 Perubahan pertumbuhan dan
perkembangan
 Berduka antisipasi
 Berduka disfungsional
 Respon pasca trauma
 Sindrom trauma perkosaan
 Resiko tinggi kekerasan

3. Trauma usia pelaku korban saksi

 Aniaya fisik …… ……… ……… ………
 Aniaya seksual …… ……… ……… ………
 Penolakan …… ……… ……… ………
 Kekerasan dalam keluarga …… ……… ……… ………
 Tindakan kriminal …… ……… ……… ………

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

 Ada
 Tidak ada
Kalau ada
- Hubungan keluarga : ………………………………………………
- Gejala : ………………………………………………
- Riwayat pengobatan : ………………………………………………

MK :
 Koping keluarga tidak efektif :
Ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif :
Kompromi

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

MK :
 Perubahan pertumbuhan dan
perkembangan
 Berduka antisipatif
 Berduka disfungsional
 Respon pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan
IV. PEMERIKSAAN FISIK
- TD : mmHg
- Nadi : x/menit
- Suhu : °C
- RR : x/menit
- BB : Kg
- TB : Cm
- Keluhan fisik
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

MK :
 Resiko tinggi perubahan suhu tinggi
 Defisit volume cairan
 Resiko tinggi terhadap infeksi
 Perubahan nutrisi : < dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : > dari nutrisi tubuh
 Perubahan nutrisi : potensial > kebutuhan tubuh
 Perubahan perlindungan : kerusakan integritas jaringan, perubahan
membran mukosa, kerusakan integritas kulit
 Perubahan eliminasi feses
 Perubahan pola eliminasi urin
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

……………………………………………… MK :
………………………………………………  Koping keluarga tidak efektif :
ketidakmampuan
………………………………………………  Koping keluarga tidak efektif :
……………………………………………… kompromi
 Koping keluarga : potensial
………………………………………………
untuk pertumbuhan

Keterangan

: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Hubungan pernikahan
: Klien
: Tinggal dalam satu rumah

: Meninggal dunia

2. Konsep diri
a. Citra tubuh
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. Identitas diri
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c. Peran diri
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 d. Ideal diri
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
e. Harga diri
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

MK :
 Pengabaian unilateral
 Gangguan citra tubuh
 Gangguan identitas pribadi
 Harga diri rendah kronik
 Harga diri rendah
situasional

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

c. Hambatan dalam bedrhubungan dengan orang lain

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

MK :
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Kerusakan interaksi sosial
 Isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
……………………………………………………………
……………………………………………………………
MK :
b. Kegiatan ibadah  Distress spiritual
……………………………………………………………
……………………………………………………………
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
MK :
……………………………………………………………  Sindrom defisit
perawatan diri
……………………………………………………………
……………………………………………………………

2. Pembicaraan MK :
……………………………………………………………  Kerusakan
komunikasi
……………………………………………………………  Kerusakan
…………………………………………………………… komunikasi verbal

3. Aktivitas motorik
MK :
……………………………………………………………  Resiko tinggi cidera
……………………………………………………………  Intoleransi aktivitas
 Defisit aktivitas
…………………………………………………………… deversional/ hiburan
……………………………………………………………  Kerusakan fisik
mobilitas
……………………………………………………………

4. Alam perasaan
MK :
……………………………………………………………  Resiko tinggi cidera
……………………………………………………………  Ansietas
 Ketidakberdayaan
……………………………………………………………  Resti membahayakan
…………………………………………………………… diri
 Resti penganiayaan
…………………………………………………………… diri
 Resti mutilasi diri
5. Afek
MK :
……………………………………………………………  Resiko tinggi cidera
……………………………………………………………  Kerusakan
komunikasi
……………………………………………………………
 Kerusakan
…………………………………………………………… komunikasi verbal
 Kerusakan interaksi
……………………………………………………………
sosial

6. Interaksi
MK :
……………………………………………………………  Kerusakan
…………………………………………………………… komunikasi
 Kerusakan interaksi
…………………………………………………………… sosial
……………………………………………………………  Isolasi sosial
 Resti membahayakan
…………………………………………………………… diri
……………………………………………………………  Resti penganiayaan
diri
……………………………………………………………  Resti mutilasi diri
 Resti kekerasan
 7. Persepsi halusinasi
MK :
……………………………………………………………  Perubahan sensori
perseptual
……………………………………………………………
……………………………………………………………

8. Isi pikir
MK :
……………………………………………………………
 Perubahan proses
…………………………………………………………… pikir
……………………………………………………………

9. Arus pikir
MK :
……………………………………………………………  Perubahan proses
…………………………………………………………… pikir
……………………………………………………………

10. Tingkat kesadaran

MK :
……………………………………………………………  Resti cidera
……………………………………………………………  Perubahan proses
pikir
……………………………………………………………

11. Memori
MK :
……………………………………………………………  Perubahan proses
…………………………………………………………… pikir
……………………………………………………………

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

MK :
……………………………………………………………  Perubahan proses
…………………………………………………………… pikir
 Isolasi sosial
……………………………………………………………

13. Kemampuan penilaian

MK :
……………………………………………………………  Perubahan proses
…………………………………………………………… pikir

……………………………………………………………

14. Daya titik diri MK :

……………………………………………………………  Ketidakefektifan
pelaksanaan regimen
…………………………………………………………… terapeutik
……………………………………………………………  Ketidakpatuhan
 Perubahan proses
……………………………………………………………
pikir
VII. MEKANISME KOPING
1. Adaptif
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
MK :
 Kegagalan
penyesuaian
2. Maladaptif
 Koping individu
…………………………………………………………… tidak efektif
……………………………………………………………
……………………………………………………………

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..........
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..........
3. Masalah dengan pendidikan
……………………………………………………………
MK :
……………………………………………………………
 Perubahan
…………………………………………………………… pemeliharaan
kesehatan
4. Masalah dengan perumahan
 Perilaku mencari
…………………………………………………………… bantuan kesehatan
……………………………………………………………  Perubahan pola
eliminasi urine
……………………………………………………………  Ketidakberdayaan
5. Masalah dengan ekonomi  Ketidakmampuan
 Gangguan konsep diri
……………………………………………………………  Konflik peran orang
…………………………………………………………… tua
 Sindroma stress
……………………………………………………………
relokasi
6. Masalah dengan pelayanan kesehatan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..........
7. Masalah lainnya
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..........
IX. ASPEK MEDIK
1. Diagnosa Medis : ……………………………………………………………
2. Terapi medik : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………

X. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
XI. POHON MASALAH

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................
XII. ANALISA DATA

No Data Problem
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… ………………………………………............................. …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… ………………………………………………………........ …………………………
… …………………………………………………………… …………………………
… ………………………………………………………........ …………………………
B. PRIORITAS MASALAH

1. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...

4. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………