VAZQUEZ VILLALBA KARLA EUGENIA 1501

CASO CLÍNICO 1

Femenino 67 años, con HAS de 20 años de evolución en tx con enalapril 10mg c/12hrs y clortalidona 50mg/día y DMt2 desde hace 15 años con
manejo no farmacológico por buen apego terapéutico, quien se presenta a consulta refiriendo 7 días con astenia, abatimiento en su funcionalidad, y
6 días después dolor abdominal bajo, hiporexia, orina fétida y concentrada, comenta también historia de 5 años de incontinencia urinaria al toser y
reír. EF: IMC 30, cintura 98cm, TA 130/56, FC 66 lpm, FR 17 rpm, Temp 35.8 GC, dxtx 132mg/dl, bien orientada e hidratada, CP sin compromiso,
abdomen globoso por tejido graso, con normoperistalsis, sin irritación peritoneal, puntos ureterales derechos positivos, puño percusión negativa,
exploración vaginal sin lesiones en genitales externos, a la maniobra de Valsalva presenta descenso de la pared vaginal anterior hasta introito
vaginal, incontinencia urinaria en pequeña cantidad, ano normal.

1. Fundamenta los diagnósticos en orden jerárquico para su atención.

 Cistitis: La infección urinaria del tracto urinario bajo por la existencia de gérmenes patológicos en la orina que se acompaña de:
urgenica, frecuencia, disuria, piuria y hematuria.
 Cistocele: prolapso rectal de la vejiga a traces de la pared vaginal anterior.
El único síntoma especifico para el prolapso es la sensación de cuerpo extraño a nivel vaginal.
 Incontinencia urinaria: perdida involuntaria de orina asociada a esfuerzo, objetivamente demostrable y capaz de ocasionar un
problema higienico-social
El principal síntoma es la perdida involuntaria de Oriana secundaria al aumento de la presión intra-abdominal, ocasionada al toser,
estornudar, ponerse de pie, sentarse o realizar un esfuerzo con los musculos abdominales.
 Obesidad: enfermedad sistémica, crónica, progresiva y multifactorial que consiste es una acumulación anormal o excesiva de grasa
con un IMC >30
 Hipertensión arterial: La hipertensión arterial sistémica es un síndrome de etiología múltiple caracterizado por la
elevación persistente de las cifras de presión arterial a cifras ≥ 140/90 ml/Hg.
Los principales síntomas son acufenos y fosfenos
 Diabetes mellitus: Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en sangre, debido a la
deficiencia parcial en la producción o acción de la insulina.
Los síntomas de la diabetes en los adultos mayores son inespecíficos y de aparición tardia.
Fatiga, Letargia, Somnolencia, Perdida de peso, Incontinencia urinaria , Perdidas del plano de sustentación, síntomas genitourinarios
y alteraciones del estado de conciencia.
2. Menciona el impacto de la incontinencia urinaria como uno de los grandes síndromes geriátricos.
 La incontinencia urinaria constituye un problema médico y social importante; no es obviamente un proceso de riesgo vital, pero deteriora
significativamente la calidad de vida de los pacientes, limita su autonomía y reduce su autoestima.
 Desde el punto de vista médico, la IU se asocia con infección urinaria recurrente, dermatitis amoniacal, incontinencia fecal, inmovilidad,
úlceras por presión, compromiso físico y mental, caídas y fracturas. A nivel psicosocial, el impacto es devastador: ansiedad, depresión,
dependencia, vergüenza, aislamiento; estos problemas se presentan no solo en el paciente, sino en sus cuidadores.
3. Elabora un cuadro sinóptico de las diferentes clasificaciones de la incontinencia urinaria.
Es la pérdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo físico que provoca un
De estrés o esfuerzo
aumento de la presión abdominal (como toser, reír, correr o andar).

Es la pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente precedida de

De urgencia “urgencia”, percepción por el paciente de un deseo miccional súbito, claro e intenso,
difícil de demorar y con miedo al escape.

Tipo de incontinencia que se asocia a urgencia miccional y también a los esfuerzos, al

Mixta
ejercicio, a los estornudos o a la tos

Enuresis nocturna Cualquier pérdida involuntaria de orina durante el período de sueño.

De rebosamiento o reflujo Se aprecia en pacientes sin deseo miccional alguno.

Incontinencia Urinaria

Es la pérdida involuntaria y continua de orina. Puede deberse a una fístula

Continua vesicovaginal, a una desembocadura ectópica de un uréter en la vulva o a una lesión
grave del sistema esfinteriano

Tipo de incontinencia urinaria ue se produce en pacientes cuyo aparato urinario no

tiene problema alguno, pero que debido a trastornos físicos (movilidad reducida),
Funcional cognitivos (demencia), arquitecturales (barreras arquitectónicas en pacientes con
movilidad reducida) o al uso de determinados medicamentos no son capaces de llegar
al baño. Suele observarse este tipo de incontinencia urinaria en pacientes ancianos.

Son la que se produce durante el coito, tanto en la mujer como en el varón, o

Otros tipos climacturia (sobre todo en pacientes intervenidos de prostatectomía radical), la
incontinencia con la risa (giggle incontinence) y el goteo postmiccional.
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4. Anota brevemente, ¿qué antecedentes se omitieron en el caso clínico y que tu consideras importante indagar?

 Gineco-Obstetricos: ¿Cuántos embarazos a tenido? G, P, C, A. recién nacidos macrosómicos, multíparas, duración del periodo
expulsivo.
 Los síntomas clásicos de infección de vías urinarias (disuria, polaquiuria, urgencia miccional)

5. Que cambios anatomo-fisiológicos favorecen la incontinencia urinaria.

La continencia, conformado por el esfínter interno en el cuello vesical, constituido por fibras musculares estriadas. La diferencia entre la anatomía
del hombre y la mujer, está dada por las encontradas en el aparato genital, lo que confiere a uno y otro sexo características fisiológicas diferentes.
En lo que refiere a la patología urinaria, la mujer está mucho más expuesta a IU de esfuerzo, mientras que en el hombre prevalecen los problemas
urinarios de tipo obstructivo.
El periné es el elemento de cierre inferior de la cavidad abdominoperineal, constituido por un hueco pélvico y una serie de ligamentos, aponeurosis
y músculos, sobre todo el músculo elevador del ano, elemento dinámico más importante, el cual recibe inervación del nervio pudendo. La integridad
y la estabilidad de la aponeurosis, ligamentos y el tono del componente muscular, son importantes para la estabilidad de los órganos perineales, así
como para la continencia tanto urinaria como fecal.
La continencia urinaria depende del normal funciona- miento de diversas estructuras anatómicas: sistema nervioso y vías urinarias; de una buena
situación física, cognitiva y psicológica (motivación); y un entorno ade- cuado, sin barreras arquitectónicas.
La micción normal es un proceso dinámico en el que intervienen varios procesos siológicos coordinados. Consta de dos fases: llenado y vaciado
reguladas por el sistema nervioso simpático (nervios hipogástricos), pa- rasimpático (nervios erectores) y somático (nervio pu- dendo) controlados
por la corteza cerebral que ejerce in uencias inhibidoras (favorece el llenado) y el tronco cerebral, in uencias facilitadoras (favorece el vaciado).
En la fase de llenado el tono simpático cierra el esfínter interno vesical, y relaja la cúpula vesical al inhibir el parasimpático. La inervación somática
cierra el esfínter externo vesical y mantiene el tono de la musculatura pélvica.
La fase de vaciado la provoca el estímulo parasimpático que produce la contracción vesical y se inhiben el tono simpático y somático.
La disfunción de los mecanismos señalados ocasionará diversos tipos de incontinencia.
6. Son factores de riesgo para la Incontinencia urinaria en esta paciente, y explica por qué.

a. Obesidad: provoca una sobrecarga del suelo pélvico, lo que favorece la incontinencia de esfuerzo, es decir, la incapacidad de contener la orina al
estornudar, toser, reír, etc.

b. Diabetes: los niveles elevados de glucosa pueden crear la necesidad de orinar con más frecuencia

c. Edad (65): presenta debilidad del suelo pélvico, tono muscular ureteral disminuido y vaginitis atrófica

d. Uso de diuréticos: producen disuria

e. Cistocele: al caer la vejiga sobre la vagina se aumenta la presión sobre aquélla, con lo cual se pueden producir síntomas de incontinencia
urinaria por aumento de la presión, que hace que se abra el esfínter urinario.

f. Menopausia: la reducción de los niveles de estrógenos debilita los tejidos de alrededor del suelo pélvico liso de la uretra, y produce vaginitis
atrófica, todo lo cual contribuye a la disminución en contractibilidad uretral

7. Con tus palabras describe como indicarías los ejercicios de Kegel a tus pacientes
Estando sentada, acostada o de pie, debe apretar los músculos como si quisiera detener las ganas de orinar y debe mantenerlo así por 5 segundos
y luego relajarlos. Después debe apretar los glúteos como si se aguantara las ganas de ir al baño y mantenerlo por 5 segundos y relajarlos. Estos
ejercicios se deben repetir unas 10 veces al día, aumentando cada vez más las repeticiones.

8. Cuáles serían los criterios de envío a 2do nivel para Incontinencia Urinaria y para un trastorno de piso pélvico tipo Cistocele.
Antes del tratamiento:
• Los pacientes con síntomas graves.
• Los pacientes con gran limitación de la calidad de vida.
• Los pacientes con IU recurrente (tras cirugía previa fallida) o incontinencia total.
• Los pacientes con IU asociada a: dolor vesical/uretral persistente, hematuria (macroscópica o microscópica persistente no justificada), masa
pélvica aunque sea clínicamente benigna, vejiga palpable después de la micción, retención aguda de orina o sospecha de incontinencia por
rebosamiento, incontinencia fecal, sospecha de fístula urogenital o intestinal, tenesmo vesical, polaquiuria, difi- cultad de vaciado o residuo vesical
posmiccional anormal (> 200 ml), enfermedad neurológica con posible afectación medular y antecedentes de irradiación pélvica o cirugía pélvica
radical.
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• Mujeres con prolapso de órganos pélvicos sintomático y visible por debajo del introito vaginal.
• Pacientes con incontinencia después de una prostatectomía.
• Pacientes con síntomas de IU que no pueden clasificarse, de diagnóstico incierto o dificultad para establecer tratamiento.

Durante el seguimiento:
• Pacientes con incremento de síntomas o aparición de nuevos.
• Pacientes con ausencia de respuesta al tratamiento conservador (3 meses).

Cistocele
Segundo nivel
• Pacientes con diagnostico de invontinencia urinaria con urocultivo negativo
• Pacientes con prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) estadios II-IV, y aquellas con estadio I que no respondieron al tratamiento
conservador
Tercer nivel
• Pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo recidivante y/o con alto riesgo quirúrgico
• Pacientes con prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) recidivante y/o con alto riesgo quirúrgico
9. Revisando los criterios de Beers y STOPP/START, que fármacos pueden ser usados inapropiadamente en sus padecimientos, y
fundamenta por qué.
Los Criterios de BEERS son una relación consensuada de fármacos que se consideran inapropiados en el ámbito de la geriatría por presentar un
perfil beneficio/riesgo desfavorable, siendo empleados en la mayor parte de los estudios de intervenciones farmaceúticas de los últimos años
La aplicación de los criterios de Beers en la práctica clínica se considera de gran valor en cuanto a la seguridad de la terapia farmacológica,
estando relacionado con variables de resultado como hospitalizaciones y mortalidad a nivel residencial.

Para intentar solventar algunas de estas limitaciones han surgido en el año 2008 los criterios STOPP-START (Screening tool of older Person´s
potentially inappropiate prescriptions) (Screening tool to alert doctors to the right i.e. appropriate, indicated treatment) que son europeos y se han
validado en España. Una característica respecto a los Beers es que además de enumerar medicamentos inapropiados (STOPP) contienen otro
listado de medicamentos que deberían prescribirse en patologías concretas por las evidencias disponibles respecto a su uso (START), en relación a
los objetivos asistenciales, siendo excluidos en dichos criterios aquellos pacientes con criterios de paliatividad.

Sus características son las siguientes: * STOPP (Tabla III): - 64 criterios con medicamentos inapropiados en las personas mayores. - Dosis que son
inapropiadas en las personas mayores - Explicación clara de por qué esa medicación es considerada inapropiada * START (Tabla IV): - 22 criterios
de por qué ciertos medicamentos se consideran beneficiosos en las personas mayores para algunas condiciones médicas.

Criterios STOPPa : herramienta para la detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en personas mayores:
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Criterios STARTa: herramienta para llamar la atención del médico sobre tratamientos indicados y apropiados. Estos medicamentos deben ser
considerados en personas de 65 o más años que tengan las siguientes enfermedades, cuando no exista contraindicación para su uso.

10. Cuál sería el tratamiento no farmacológico y farmacológico INTEGRAL (con dosis, horario y tiempo del tratamiento) ideal para esta
paciente.
Diabetes Mellitus
No farmacológico: continuar y preservar el buen apego al tratamiento en cuando a la alimentación.
Farmacológico: añadir Metformina tabs 500gm, tomar 2 tabletas al día, cada 12 horas, una en la mañana y otra en la noche con
alimentos.
HAS
No farmacológico: preservar la dieta alimentaria, sobre todo la disminución de sal, café o alguna bebida energetizante. Bajar de peso,
dejar de fumar, evitar esfuerzos físicos.
Farmacológico: continua con tratamiento de Enalapril 10mg c/12hrs y clortalidona 50mg/día.

Obesidad:
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No farmacológico: dieta adecuada y balanceada de los 5 grupos de alimentos, menor cantidad grasas, azúcares, alimentos enlatados,
fritos, capeados. Y aumentando el consumo de fruta, verdura de preferencia al vapor. Realización de ejercicio aeróbico principalmente, o caminata,
dedicar 30 minutos al día con vestimenta adecuada.

Referencias:
• Gil Gregorio P. Manual del Residente en Gediatría. Madrid: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; 2011.
• d’Hyver C, Gutiérrez Robledo LM. Geriatría. 3ª ed. México: Manual Moderno; 2014.
• F.J. Brenes Bermúdez;Criterios de derivación en incontinencia urinaria para atención primaria; Semergen. 2013;39(4):197-207.
• Diagnostico y tratamiento del prolapso de la apred vaginal anterior (cistocele) e incontinencia urinaria de esfuerzo; mexico; secretaria de
salud 2010