ENSP/Fiocruz
Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde
(DEMQS)
RIO DE JANEIRO
Março/2007
2
SINTOMAS DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO EM MILITARES
BRASILEIROS EM MISSÃO DE PAZ NO HAITI.
Aprovada por:
Rio de Janeiro
Março/2007
3
AGRADECIMENTOS
The exposure to situations of acute stress and life risk experienced both
directly or indirectly is part of peacekeeping mission activities. However, the
consequences of this exposure over the mental health of peacekeepers are not
completely known.
Mental health problems are a predictable result of war deployment and, as far
as it seems, they are not unusual among peacekeepers. Due to the nature of their
activities in peacekeeping missions, this group may be considered as a risk group
for the development of posttraumatic stress disorder (PTSD).
The objective of this study was to make a review about the prevalence of
PTSD among peacekeepers and, by analyzing a cohort of 138 Brazilian
peacekeepers deployed to a UN mission in Haiti, try to identify possible risk
factors to the development of these symptoms using self-reported scales.
SUMÁRIO
1) Introdução ............................................................................................................... 10
1.1)O Transtorno de Estresse Pós-Traumático ............................................. 11
1.2) Força/Tropa Militar de Paz ......................................................................11
1.3) Conseqüências do Trabalho em Forças Militares de Paz ......................12
1.4) Fatores de Risco/proteção para o TEPT em Forças de Paz ................. 15
2) Relevância ................................................................................................................ 16
3.2)Participantes................................................................................................17
3.3)Aspectos Éticos............................................................................................ 17
4) Bibliografia .............................................................................................................. 18
1) INTRODUÇÃO
2) RELEVÂNCIA
3) MATERIAIS E MÉTODO
3.2) Participantes
4) BIBLIOGRAFIA
7. Litz BT, King LA, King DW, Orsillo SM, Friedman MJ. Warriors
as peacekeepers: features of the Somalia experience and PTSD.
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16. Britt TW, Adler AB, Bartone PT. Deriving benefits from stressful
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reactions in Norwegian U.N. Peacekeepers 7 Years After Service. J
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symptom course: delayed-onset PTSD in Somalia peacekeepers. J
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19. Bolton EE, Glenn DM, Orsillo S, Roemer L, Litz BT. The
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posttraumatic stress disorder in peacekeepers deployed to Somalia.
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24. Yehuda, R., Southwick, S., Giller, E., 1992. Exposure to atrocities
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25. Ersland S, Weisaeth L, Sund A., 1989. The stress upon rescuers
involved in an oil rig disaster. "Alexander L. Kielland" 1980. Acta
Psychiatr Scand., 80:38-49.
TÍTULO ORIGINAL:
The painful side of making peace: A review of the prevalence of PTSD
among peacekeepers”
Métodos
Resultados
Discussão
Referências
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and barriers to care. N.Engl.J.Med. 2004; 351 (1):13-22.
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11. Gray MJ, Bolton EE, Litz BT. A longitudinal analysis of PTSD
symptom course: delayed-onset PTSD in Somalia peacekeepers. J
Consult Clin Psychol. 2004; 72 (5):909-913.
30
12. Bolton EE, Glenn DM, Orsillo S, Roemer L, Litz BT. The
relationship between self-disclosure and symptoms of posttraumatic
stress disorder in peacekeepers deployed to Somalia. J.Trauma
Stress. 2003; 16 (3), 203-210.
25
20
Número de Artigos
15
10
Tabela 1
Resumo dos estudos com Prevalência de TEPT durante ou após missões de paz
Autor/Data Rastreamento Instrumento Amostra Local da Missão Prevalência
1.9%
30 (Homens)
Post-Traumatic Stress 3%
Adler et al. (2005) dias após retorno Scale (PTSS) 3399 Bósnia (Mulheres)
1367 Iugoslávia 8%
Dirkzwager et al. (2005) 6,1 anos SRIP 883 Líbano 6,2%
305 Camboja 3,7%
926 Variado 2%
PCL
Bolton et al. (2003) 15 semansa Mississipi (MSCRP) 426 Somália 9,4%
PCL
Litz et al. (1997) 19,6 semanas Mississipi (MSCRP) 3461 Somália 8%
* Sem Informação
32
Anexo 2
TÍTULO ORIGINAL:
Negative Affect Predicts Posttraumatic Stress Symptoms in Brazilian
Peacekeepers: A Longitudinal Study
Métodos
Desenho do Estudo
Um estudo longitudinal prospectivo.
Sujeitos
A coorte foi composta por 138 militares do exército brasileiro do sexo
masculino selecionados para um período de seis meses no Haiti como parte de
uma missão de paz da ONU. Esta amostra não continha cabos nem soldados.
Instrumentos
Escala de Afeto Positivo e Afeto Negativo (PANAS) – A PANAS é uma
escala que consiste de 20 itens, metade deles relacionados a afetos positivos e a
outra metade a afetos negativos. Os sujeitos respondem em uma escala de 5
pontos (1 = Muito Pouco; 5 = Demais) referente a intensidade com que
experimentam, em geral, cada um dos traços emocionais. Neste estudo,
utilizamos a versão da PANAS que se refere a estes afetos como traços, e não
como estados emocionais, uma vez que estávamos interessados em estudar a
afetividade como um traço de personalidade 10.
Coleta de dados
No tempo 1, duas semanas antes de serem enviados para a missão no
Haiti, os participantes responderam ao questionário PANAS. No tempo 2, logo
após seu retorno ao Brasil, os participantes completaram o PCL-M e o IEFMP.
Análise Estatística
Correlações de Spearman foram feitas para avaliar a associação dos
escores no PCL-M com o número de eventos estressantes intensos vivenciados
durante a missão (avaliados através do IEFMP), escores de afeto negativo e
escores de afeto positivo. Dois diferentes modelos de regressão linear foram
ajustados para avaliar o efeito do afeto positivo e do afeto negativo nos sintomas
de estresse pós-traumático. No modelo 1, o escore no PCL-M foi utilizado como
variável dependente e o AP, AN e número de situações de intenso estresse foram
utilizados como variáveis independentes. No modelo 2, excluímos o AP e
adicionamos um termo de interação multiplicativo entre AN e número de
situações de intenso estresse. Análises de resíduos foram feitas para ambos os
modelos. Diferenças foram consideradas como estatisticamente significativas
quando p < 0,05 e limítrofe quando 0,05 < p < 0,1.
Aspectos Éticos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Psiquiatria
da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Todos os 138 participantes
37
receberam informações sobre o estudo e assinaram um consentimento
informado.
Resultados
Os participantes tinham idade média 28,7 anos (DP = 4,96) e 9,04 anos
de serviço (DP = 5,72). O escore médio do PCL-M foi 20,8 (DP = 6,7). De
acordo com o ponto de corte de 50, apenas dois indivíduos preencheram critério
para o diagnóstico de TEPT (1,4%).
Altos escores de afeto positivo (média = 40,1; DP = 4,5) e baixos escores
de afeto negativo (média = 14,7; DP = 3,9) foram encontrados antes da missão.
Foi observada uma grande variedade de situações de intenso estresse
respondidas pelos participantes, variando de 0 a 32 (média = 6,7; mediana = 4;
DP = 8,1).
O escore do PCL-M apresentou uma correlação positiva com o número
de situações de intenso estresse (r = 0,42; p <0,01) e uma correlação positiva
limítrofe com AN (r = 0,16; p = 0,06), mas não foi encontrada correlação com
AP (r = 0,05; p = 0,58).
A tabela 1 apresenta os resultados da análise de regressão linear tendo o
escore no PCL-M como variável dependente. O modelo 1 mostrou que AN
apresentou uma associação com sintomas de estresse pós-traumático após ser
controlada pelo número de situações de intenso estresse e AP (R² ajustado =
0,25). O modelo 2 apresentou uma interação entre AN e o número de eventos de
intenso estresse, mostrando que o efeito da exposição a eventos estressores
durante a missão sobre o desenvolvimento de sintomas de estresse pós-
traumático foi aumentado na presença do traço de afeto negativo anterior a
missão (R² ajustado = 0,32; p <0,001).
Discussão
O presente estudo encontrou que tanto o afeto negativo quanto o número
de situações de intenso estresse vivenciadas durante a missão, foram capazes de
predizer o desenvolvimento de sintomas de estresse pós-traumático após a
missão. Estas duas características não só agiram separadamente como
apresentaram uma relação de interação no desenvolvimento destes sintomas.
38
A associação entre características similares aos afetos negativos (AN) e o
desenvolvimento de sintomas de estresse pós-traumático foi encontrada em três
recentes estudos longitudinais. Gil (2005) examinou o papel de traços de
personalidade anteriores ao trauma na predição de TEPT após um ataque
terrorista. Neste trabalho, a evitação de risco (harm avoidance) e a baixa
excitabilidade exploratória (novelty seeking) mostraram-se associados ao
13 14
aumento no risco de TEPT . Bramsen et al. mostraram que o número de
estressores e tanto a escala de negativismo quanto a de psicopatologia do
Inventário Multifásico de Personalidade de Minnesota (MMPI) foram capazes
15
de predizer sintomas de estresse pós-traumático. Heinrichs et al. observaram
que hostilidade pré-traumática e baixos níveis de auto-eficácia prediziam
sintomas de estresse pós-traumático em bombeiros. É notável que diferentes
traços de personalidade negativos derivados de diferentes conceitos de
personalidade tenham sido considerados como fatores de risco para o
desenvolvimento dos sintomas de estresse pós-traumático. Nossos achados
confirmam a importância de traços de personalidade anteriores à missão como
fator de risco para o desenvolvimento dos sintomas de estresse, o que tem sido
relativamente negligenciado na literatura.
Este estudo expandiu o conhecimento confirmado em trabalhos
anteriores a respeito da associação dos traços de personalidade e sintomas de
estresse ao demonstrar a existência de uma interação entre os afetos negativos e
o número de situações de intenso estresse. Nossos achados ressaltam que as
situações de estresse não foram apenas capazes de prever o desenvolvimento de
sintomas de estresse pós-traumático, como já foi amplamente confirmado pela
literatura, como mostraram que esta associação é modulada pela presença de
características de personalidade prévias. Em outras palavras, o efeito de ter sido
exposto a situações de estresse sobre os sintomas de estresse é potencializado na
presença de afetos negativos.
Uma baixa prevalência de TEPT (1,4%) foi encontrada quando
16-18
comparada a outros estudos também utilizando o PCL (6,5% - 11%)
Poderíamos especular que esta baixa prevalência poderia ser explicada pelos
altos níveis de afeto positivo (AP). Este traço de personalidade tem sido
19
relacionado à criatividade, flexibilidade na resolução de problemas e a
20,21
facilitação do processamento de informações . Altos escores de AP sugerem
que este possa ser um grupo resiliente e capaz de lidar com situações de estresse.
39
Outro fator que pode ter contribuído para a baixa prevalência é o fato de que a
cultura militar reforça uma postura que tende a suprimir qualquer manifestação
de fraqueza.
As limitações deste estudo incluem a ausência de cabos e soldados e a
grande homogeneidade do grupo com relação aos escores de AP. Tais fatores
podem ter ofuscado uma correlação entre AP e sintomas de estresse pós-
traumático. É difícil estender estes resultados a outras populações militares visto
que este foi um grupo bastante atípico. A missão no Haiti foi um trabalho
voluntário e aqueles selecionados para a missão da ONU foram extensamente
avaliados para terem esta oportunidade, tornando este grupo bastante seleto.
Entretanto, corroborar a correlação entre AN e sintomas de estresse mesmo em
uma população tão bem preparada e motivada sugere que esta relação pode se
mostrar ainda mais expressiva em grupos menos selecionados e motivados.
Nossos resultados estão de acordo com a literatura recente. Ao utilizar
um desenho de pesquisa longitudinal, este estudo adiciona mais evidências a
respeito do poder preditivo dos traços de personalidade sobre os sintomas de
estresse pós-traumático. Em geral, sabe-se menos a respeito de potenciais
preditores anteriores ao trauma que fatores de risco peritraumáticos e pós-
traumáticos. Medidas efetivas de prevenção e intervenção a sintomas
relacionados ao trauma necessitam da identificação precoce de marcadores de
vulnerabilidade. Mais estudos longitudinais investigando outros traços de
personalidade em amostras maiores e com grupos mais heterogêneos são
necessários para avançarmos no conhecimento dos fatores de risco do TEPT.
Referências
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deployment length and experience on the well-being of male and
female soldiers. J Occup Health Psychol. 2005; 10:121–137.
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stress disorder and symptoms in adults: a meta-analysis. Psychol.
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41
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Traumatic Stress Studies, San Antonio, TX, 1993.
12. Monteiro da Silva AM, Teixeira Junior JC, Nascimento SMC, Souza
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Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas. In: Centro de
Estudos de Pessoal - Estudos e Pesquisas. Rio de Janeiro: Centro de
Estudos de Pessoal – EB; 2005. p 45-54.
17. Gray MJ, Bolton EE, Litz BT. A longitudinal analysis of PTSD
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18. Litz BT, Orsillo SM, Friedman M, Ehlich P, Batres A Posttraumatic
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19. Isen AM, Danbman KA, Nowicki GP. Positive affect facilitates
creative problem solving. J. Pers. Soc. Psychol. 1987; 52(6), 1122-
1131.
21. Fredrickson BL, Tugade MM, Waugh CE, Larkin GR. What good
are positive emotions in crises? A prospective study of resilience and
emotions following the terrorist attacks on the United States on
September 11th, 2001. J. Pers. Soc. Psychol. 2003; 84(2), 365-376.
43
Tabela 1: Regressão Linear dos Escores do PCL-M
95% IC de β
Beta p-valor Min Max R² Ajustado
Model 1 .254
Model 2 .324
emoções e sentimentos. Você deve ler cada palavra e assinar a resposta apropriada no
espaço ao lado delas, usando a convenção de 1 a 5 abaixo para indicar o quanto você se
___Interessado. ___Irritável.
___Aflito. ___Alerta.
___Empolgado. ___Envergonhado.
___Chateado. ___Inspirado.
___Forte. ___Nervoso.
___Culpado. ___Determinado.
___Com medo. ___Atento.
___Hostil. ___Agitado.
___Entusiasmado. ___Ativo.
___Orgulhoso. ___Apavorado.
45
Anexo 4
Instruções:
Por favor, indique o quanto você foi incomodado por estes problemas durante o
último mês.
Por favor, marque 1 para “nada”, 2 para “um pouco”, 3 para “médio”, 4 para
Pouco e
estressante?
estressante?
estressante?
próximas?
IEFMP
INSTRUÇÕES:
COM BASE NAS SUAS EXPERIÊNCIAS DOS ÚLTIMOS 6 MESES NO HAITI, RESPONDA O QUESTIONÁRIO ABAIXO MARCANDO A SUA
RESPOSTA CONFORME PEDIDO:
NA COLUNA “C” INDIQUE SE ACONTECEU O PROBLEMA MENCIONADO NA COLUNA “B”
NA COLUNA “D” DÊ UMA NOTA DE 1 A 5 PARA ESSE PROBLEMA, CASO TENHA OCORRIDO, PARA MOSTRAR O NÍVEL DE ESTRESSE QUE
SENTIU.
NA COLUNA “E” ESCREVA O NÚMERO DE VEZES QUE O PROBLEMA OCORREU COM VOCÊ.
NA COLUNA “F” DESCREVA O QUE FEZ PARA LIDAR COM O PROBLEMA OCORRIDO.
NA COLUNA “G” INDIQUE O QUANTO FOI EFICAZ A MANEIRA, ESTRATÉGIA OU RECURSO QUE VOCÊ USOU PARA ENFRENTAR O
PROBLEMA.
A B C D E F G
RESULTADO
FREQÜÊNCIA
INTENSIDADE O QUE FEZ PARA ENFRENTAR O PROBLEMA COMO A
OCORREU Número de ESTRATÉGIA OU
1= nada “A ESTRATÉGIA OU RECURSO
ITEM PROBLEMA EXPERIMENTADO vezes que o RECURSO QUE USOU”
estressante problema FUNCIONOU?
ocorreu nos Favor descrever resumidamente como lidou com Mais
5= últimos 6
SIM NÃO extremamente problema. Nad ou Muito
meses a meno
estressante s
ITEM PROBLEMA SIM NÃO INTENSIDADE Nr DE VEZES O QUE FEZ PARA ENFRENTAR O PROBLEMA RESULTADO
ITEM PROBLEMA SIM NÃO INTENSIDADE Nr DE VEZES O QUE FEZ PARA ENFRENTAR O PROBLEMA RESULTADO
ITEM PROBLEMA SIM NÃO INTENSIDADE Nr DE VEZES O QUE FEZ PARA ENFRENTAR O PROBLEMA RESULTADO
38 1-2-3-4-5
Isolamento
53
Houve outro(s) acontecimento(s) ou evento(s) estressante(s), durante a missão? Em caso afirmativo, especifique