CHEKLIS PEMBENTUKAN SENTRA KEPERAWATAN

DI PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA

1. Program : Pelayanan Kesehatan

2. Kegiatan : Peningkatan Perawatan Kesehatan Masyarakat dalam
Menunjang Keluarga Sehat
3. Lokasi Sentra Keperawatan : Puskesmas Anggadita
4. Kab/Kota : Karawang
5. Tanggal kegiatan : 14 November 2017

Hasil Monev
No Aspek/Komponen
Wawancara Observasi/cek dokumen
A. INPUT : Hasil Wawancara : Hasil Observasi/Cek
1 a. Jumlah Tenaga dokumen
Perawat : - Notulen pertemuan tidak
a) Pendidikan: ditemukan
b) SPK - - Sosialisasi internal maupun
c) D III 3 orang eksternal belum dilakukan
d) S1 -
e) Ners -
f) S2 -

b. Pelatihan-
pelatihan yang belum
pernah diikuti :

c. Apakah pernah Pernah

mengikuti
pertemuan
sosialisasi
perkesmas

2.
Sarana pendukung
kegiatan Perkesmas /
Sentra Keperawatan :
a) PHN Kit ada
b) Tempat tidur ada
pasien
c) Meja kursi ada
d) Tensi dan
stetoskop ada
e) Timabangan ada
BB
f) Termometer ada
g) Alat peraga ada
konseling
h) Register/ ada
Kohort
Perkesmas

1
 i) Register Sentra belum ada
Keperawatan
j) Format askep belum ada
tertentu
k) Komputer ada
l) Scerm belum ada
m) Box File ada
n) Peta
Permasalahan; ada
o) Kantong ada
Barcelona/
Permasalahan
per Desa
3.
Sebutkan Dukungan Dari BOK
anggarannya:

4. Apakah sudah tersedia

SOP? Perjumlahbelum ada
mubelumban awal tahun
 Standar Askep 10 20..........oran14 di Serang
besar penyakit selanjutn belum ada
atau lebih. hun 2015 oleh tim dari di
Ada/tidak,
sebutkan apa saja ;

5. Apakah perawat e Ya
mempunyai STR sehatanProvinsi Jawa Barat, t
(Uraikan)

6. Buku Pedoman yang belum ada n

dimiliki

7. Regulasi-regulasi yang
dimiliki Soft copy IPKKI
(buku/fotocopy/
Download)

2
8. Apakah ada dalam tim Hasil Wawancara :
perkesmas di
Puskesmas Ada
- Penyelia :1 orang
- Koordinator : 1 orang
- Anggota : 17orang (5 PNS
dan 12 orang non PNS) :
terdiri dari Ners :5 orang,
non Ners 12 orang
- Daerah binaan terdiri dari 2
kelurahan
- Untuk Pj kelurahan: tiap
kelurahan binaan di pegang
oleh 2 orang perawat
- PJ Kegiatan kemasyarakatzn
: 1 orang
Hasil Observasi/Cek
dokumen
- Ruang Perkesmas/NC
sudah ada
 Alur pelayanan NC sudah
ada
 PHN kit ada 3 set
 pengolah data (komputer,
printer) bersatu dg bagian
lain
 media untuk penkes ada
tapi belum di perbanyak
 alat/bahan untuk
tindakan di masing2
bagian
 Maping darbin belum ada
 Kantung KK rawan/risiko
belum ada
- Koordinator Perkesmas/NC
telah ada, namun surat
penunjukannya (SK) belum
ditemukan
- Di setiap kelurahan telah
ada PJ namun surat
penunjukannya belum
ditemukan
- k nampak di setiap darbin
ada tim work
- organigram Perkesmas/NC
belum nampak terpasang
- Uraian Tugastertulis
koordinator, PJ Darbin dan
Perawat Pelaksana belum
ditemukan
3
 9. Perguruan Tinggi Poltekkes Kemenkes Bandung
mana saja yang telah Prodi Kebidanan
praktek di Puskesmas
anda?

9. Adakah Alur Hasil Wawancara : Hasil Observasi/Cek

pelayanan ? Ada dokumen

10. Apakah mempunyai Hasil Wawancara : Hasil Observasi/Cek

Form Askep penyakit Tidak ada dokumen
tertentu?

B PROSES Hasil Wawancara : Hasil Observasi/Cek

1 Apakah ada SK Ada dokumen
petugas koordinator
Perkesmas dan Sentra
Keperawatan yang
akan di bentuk dari
kepala Puskesmas

2. Adakah Uraian tugas

perawat :
a) Koordinator Belum ada
b) Pelaksana Belum ada

4
3. Adakah Surat alih Belum ada
wewenang/ delegasi
dari dokter ke
perawat?

4. Koordinator Ya
Perkesmas membuat
planning Of Action
termasuk Sentra
Keperawatan (POA )

5. Petugas membuat Ya
RUK kegiatan
Perkesmas

6. Petugas membuat RPK Ya

Perkesmas

7. Petugas membuat
Askep:
 Jml Askep Ya
Individu
 Jml Askep Ya
Keluarga
 Jml Askep Ya
Kelompok
 Jml Askep Ya
Masyarakat

8. Petugas melaporkan Ya
hasil kegiatan pada
lokakarya mini
bulanan:

9. Permasalahan dibahas Ya
di lokakarya triwulan
LS ya/tidak

10. Apakah koordinator

Perkesmas membuat Belum
Indikator Kinerja ?

11 Apakah ada Hasil Wawancara : Hasil Observasi/Cek

pembagian daerah Ada dokumen :
binaan/ keluarga TerdapaAat 2 daerah binaan Terdapat daftar tim
binaan yang terdiri dari 2 kelurahan pelaksanan akan tetapi

5
 yaitu kelurahan Mekar terdiri Aktivitas darbin belum
dari 39 RW dan kelurahan nampak seperti maping kasus
Tirta terdiri dari 8 RW rawan/risiko untuk setiap
wilayah/desa kantung
bercelona belum di buatkan

12 Apakah semua Hasil Wawancara : Hasil Observasi/Cek

perawat membuat Ya dokumen :
asuhan keperawatan Asuhan keYaperawatan pada Terdapat buku register yang
pada program yang keluarga belum yang berisi data keperawatan
menjadi didokumentasikan dengan kasus rawata jalan
tanggungjawabnya alasan belum semua perawata
memahami bagaimana cara
membuat asuhan
keperawatan yang benar.
Selama ini yang dialakukan
hanya pencatatan asuhan
keperawatan rawat jalan di
buku register saja dan sifatnya
belum lengkap
6. Apakah perawat Hasil Wawancara : Hasil Observasi/Cek
koordinator Ya dokumen
mengkoordinir Pertemuan perawat hanya
kegiatan perawat dilakukan setiap ada masalah -
pelaksana perkesmas yang memerlukan pemecahan
di puskesmas melalui diskusi bersama
sementara untuk penjadwalan
dan kontinuitas pertemuan
belum ada.

7. Apakah perawat Hasil Wawancara : Hasil Observasi/Cek

koordinator Belum dokumen
melakukan diskusi Ya, tapi dilakukan kadang- - Daftar hadir
tentang penemuan kadang pertemuan/diskusi notulen
masalah kesehatan dari RDK belum dapat
pada keluarga binaan ditunjukan,
Dalam Forum Diskusi
Refleksi Kasus (DRK)

8. Apakah perawat Hasil Wawancara : Hasil Observasi/Cek dokmen

koordinator Ya Daftar hadir pertemuan
melakukan pertemuan Pertemuan antara koordinator rutin demikian dan notulen
rutin dengan perawat dan perawat pelaksana hanya pertemuan belum dapat
pelaksana kadang-kadang saja dilakukan ditunjukan,

6
9. Apakah perawat Hasil Wawancara : Hasil Observasi/Cek
koordinator Ya dokumen
perkesmas juga
perawat koordinator Koordinator sudah mengikuti Perawat koordinator belum
PMK (Peningkatan pelatihan PMK tapi belum berfungsi sebagai koordinator
Manajemen Kinerja) disosilaisasikan kepada PMK.
sesama perawat di puskesmas Koordinator belum memiliki
rencana PMK untuk setiap
perawat

10. Apakah semua Hasil Wawancara : Hasil Observasi/Cek

komponen Belum dokumen
PMKK(Peningkatan Komponen PMK khusus -
Manajemen Kinerja puskesmas belum
Klinis) khusus dilaksanakan
perkesmas sudah
dilaksanakan?

11. Apakah perawat Hasil Wawancara : Hasil Observasi/Cek

koordinator ya dokumen
melakukan
pengaturan dalam Belum, karena masih dari 17 perawat, pada
menentukan daerah melakukan pekerjaan terkait umumnya belum memiliki
binaan untuk program yang menjadi sertifikat pelatihan
mahasiswa/peserta tanggungjawabnya masing- perkesmas
latih masing

12. Apakah semua Hasil Wawancara : Hasil Observasi/Cek

perawat dilibatkan Ya
dalam pembimbingan Belum, selama ini
mahasiswa/peserta penempatan praktik
latih mahasiswa di luar gedung
ditentukan oleh dinas
kesehatan
dokumen
Laporan hasil praktik
mahasiswa di darbin sebagian
ada, namun belum
diberdayakan sebagai
evedent based

13. Apakah koordinator Hasil Wawancara : Hasil Observasi/Cek

dan tim melakukan Belum dokumen
kegiatan penelitian belum
-

14. Apakah anda Hasil Wawancara : Hasil Observasi/Cek

memfasilitasi pihak Belum dokumen
lain untuk melakukan Ya, untuk penelitian skripsi Daftar penelitian/laporan
kegiatan penelitian mahasiswa S1 keperawatan penelitian belum dapat
ditunjukan
15. Apakah Mahasiswa Hasil Wawancara : Hasil Observasi/Cek
praktek membuat Ya dokumen
laporan ke
puskesmas?
Dan di evaluasi ?
termasuk oleh ka

7
 puskesmas?

C EVALUASI
1 Kapan petugas Hasil Wawancara : Hasil Observasi/Cek
membuat laporan : dokumen
o Bulanan: Ya
o Tribulanan Tidak

2. Apakah hasil kegiatan Hasil Wawancara : Hasil Observasi/Cek

Perkesmas dilaporkan Ya dokumen
dalam laporan
tahunan Puskesmas?

3. Apakah ada Bintek Hasil Wawancara : Hasil Observasi/Cek

/monev dari Dinkes? Ya dokumen
Bila ya, bentuk Cara pengisian kohort
pembinaannya berupa keluarga binaan
apa saja?

4. Apakah petugas Hasil Wawancara : Hasil Observasi/Cek

membuat PWS Belum dokumen
perkesmas, Peta
permasalahan dan
dievaluasi?