Anda di halaman 1dari 1

UNIT BANK DARAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK


Jl. Dr. SOETOMO No. 62 NGANJUK
TELP. 08113669344

PERNYATAAN KELUARGA PASIEN


UNTUK RUJUKAN REFERAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Alamat :
Keluarga dari pasien ( suami/istri/orangtua/anak/……………………*)
Nama :
Umur :
Rumah sakit/ ruangan :
*) coret yang tidak perlu

Dengan ini menyatakan:


Menyetujui rujukan permintaan darah ke UTD PMI Nganjuk untuk dilakukan
pemeriksaan lanjutan

Nganjuk,
Yang memberi pernyataan

( )