1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat Bantu/
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisasi Protesa
BMI) S, P) Dasar
LANJUTAN
C. Struktur Keluarga
D. Fungsi Keluarga
No Kriteria Y/N
1 Menerima Petugas Puskesmas
2 Menerima yankes sesuai rencana
3 Menyatakan masalah kesehatan secara benar
4 Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5 Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
6 Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7 Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Skor :
Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1 & 2
Kemandirian II : Jika memenuhi kriteria 1 – 5
Kemandirian III : Jika memenuhi kriteria 1 – 6
Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 - 7
LAMPIRAN
MASALAH KESEHATAN
1. Sifat Masalah
Skala : ancaman 3
1
Tidak sehat 2
Krisis 1
Tidak dapat 0
Skala : tinggi 3
1
cukup 2
rendah 1
4. Meninjolnya masalah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1..........................................................................................
2...........................................................................................
3...........................................................................................